■ 許詩瑤 苗豫東 曹慰棟

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢性病”）防控是全球亟待解決的健康命題，也是人口老齡化的中國(guó)所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。慢性病患者需要利用長(zhǎng)期的初級(jí)保健服務(wù)和一定的專科服務(wù)以獲得好的健康結(jié)果。鑒于慢性病患者劇增及其上述醫(yī)療需求特征，新醫(yī)改以來，中國(guó)政府不斷通過衛(wèi)生資源整合，加強(qiáng)城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院-社區(qū)”）的協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)為慢性病患者提供連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)在醫(yī)院與社區(qū)開展慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作的探索中形成了多種協(xié)作模式，其中包括建立轉(zhuǎn)診綠色通道[1]、成立社區(qū)醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)與領(lǐng)導(dǎo)小組、搭建信息平臺(tái)，共享居民健康檔案等具體協(xié)作內(nèi)容。本文的目的在于歸納現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作的文獻(xiàn)，從資源依賴?yán)碚撘暯牵治鑫覈?guó)醫(yī)院-社區(qū)開展慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作所需的資源，并基于文獻(xiàn)發(fā)表結(jié)果，統(tǒng)計(jì)各類資源優(yōu)先順序，以期為未來優(yōu)化醫(yī)院-社區(qū)協(xié)作政策的制定提供循證依據(jù)。

1 醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作中的資源依賴

從資源依賴的角度看，醫(yī)院與社區(qū)各自擁有對(duì)方所需的資源。其中，醫(yī)院具備了各科的專家團(tuán)隊(duì)、高質(zhì)量的診療設(shè)備物資、患者中較高的公信力等資源；社區(qū)擁有居民連續(xù)的健康信息、便捷的就診條件、政策的支持等資源。雙方均具備某些“對(duì)方不具備的優(yōu)勢(shì)資源”，促使兩者在為慢病患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的過程中形成相互依賴，相互協(xié)作的關(guān)系。顯而易見，尋找醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系所依賴的資源，并確定其重要性，將為建立和完善縱向整合的慢病醫(yī)療服務(wù)體系提供決策依據(jù)。

2 醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系所需的資源

2.1 文獻(xiàn)檢索

選取中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)三大數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索統(tǒng)計(jì)源，以SU=(‘醫(yī)院’*‘社區(qū)’)*(‘合作’+‘協(xié)作’)為檢索詞，檢索2012-2017年的中文期刊文獻(xiàn)，共檢索出文獻(xiàn)769篇，去除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余383篇文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)各篇文獻(xiàn)中認(rèn)為對(duì)醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作重要的資源及其數(shù)量。

2.2 結(jié)果

文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析表明，更多的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)（29.77%）是目前醫(yī)院與社區(qū)在慢病醫(yī)療服務(wù)協(xié)作中所需的重要資源，其次為跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)（20.89%）、雙向轉(zhuǎn)診制度（1 9.5 8）、醫(yī)保激勵(lì)制度（15.67%）、績(jī)效管理體系（15.14%）、醫(yī)療設(shè)備物資（9.66%）、財(cái)政補(bǔ)償（8.09%）等。可以看出，以上7種資源在醫(yī)院-社區(qū)慢病醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作中受到了較為廣泛的關(guān)注，應(yīng)該成為后續(xù)改革資源整合加強(qiáng)的重點(diǎn)方向。

2.3 討論

2.3.1 醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，其在醫(yī)療服務(wù)中的優(yōu)勢(shì)也日益明顯。利用互聯(lián)網(wǎng)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)的對(duì)接，建立慢病報(bào)告與防治的專用平臺(tái)[2]，不僅可以整合衛(wèi)生服務(wù)資源，還能共享慢病患者的信息。同時(shí)，通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)慢病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪也能夠提高其康復(fù)水平。楊麗等[3]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的合作型慢病隨訪可有效提高慢病診療的準(zhǔn)確性，并能形成良好的醫(yī)患關(guān)系。因此，醫(yī)院與社區(qū)在慢病治療的過程中可利用信息網(wǎng)絡(luò)，減少信息流動(dòng)過程中的損耗與變質(zhì)[4]，提高二者協(xié)作的質(zhì)量與效率。

2.3.2 跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)。醫(yī)護(hù)人員是開展各種醫(yī)療活動(dòng)的主體，影響著慢病患者的就醫(yī)習(xí)慣。目前，我國(guó)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員存在著數(shù)量不足、質(zhì)量不齊[5]的現(xiàn)象，缺乏專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢病患者的管理較為單一，無法滿足患者所需的專業(yè)健康指導(dǎo)。醫(yī)院具有人才資源優(yōu)勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)療人才流動(dòng)。醫(yī)院的臨床專家與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員形成的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，通過制定專業(yè)性的慢病康復(fù)計(jì)劃、專家?guī)Ы碳彝メt(yī)生等措施[6-7]，可在提升慢病患者的生命質(zhì)量，為其提供更加持續(xù)、全面的健康管理的同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在素質(zhì)和水平等方面的專業(yè)能力。

2.3.3 雙向轉(zhuǎn)診制度。由于醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)側(cè)重點(diǎn)不同，連續(xù)、高效的雙向轉(zhuǎn)診過程在兩者的協(xié)作中發(fā)揮了重要的作用。雙向轉(zhuǎn)診通道能夠?yàn)樯鐓^(qū)的慢病患者提供綜合醫(yī)院的檢查、住院等優(yōu)先權(quán)[8]，并保證其在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，是醫(yī)院與社區(qū)之間無形的資源。醫(yī)療水平的差距、信任機(jī)制的缺失、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)模糊不清、缺乏有效監(jiān)督機(jī)制等問題，導(dǎo)致我國(guó)目前雙向轉(zhuǎn)診存在著上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難[9]、轉(zhuǎn)診過程不規(guī)范的現(xiàn)象。醫(yī)院與社區(qū)需采取有效措施，如明確轉(zhuǎn)診指征[10]、規(guī)范轉(zhuǎn)診流程等，建立起暢通有序的雙向轉(zhuǎn)診通道，提高轉(zhuǎn)診效率。

2.3.4 醫(yī)保激勵(lì)制度。完善的醫(yī)保制度是提高協(xié)作效率的重要途徑之一，激勵(lì)效果不足將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作積極性下降，需方不能合理地根據(jù)病情的需求選擇醫(yī)療資源，造成資源的浪費(fèi)[11-12]。為有效發(fā)揮醫(yī)保的作用，我國(guó)需進(jìn)一步擴(kuò)大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間慢病就診的報(bào)銷比例差異和下轉(zhuǎn)患者的醫(yī)保政策傾斜，并給予醫(yī)院適當(dāng)補(bǔ)償防止其政策性虧損[13-14]。從而通過價(jià)格變化引導(dǎo)需求，激勵(lì)醫(yī)患雙方形成良好的就醫(yī)格局。

2.3.5 績(jī)效管理體系。完善的績(jī)效考核制度能夠在醫(yī)療工作中約束低效的服務(wù)，激勵(lì)高效的服務(wù)。醫(yī)院原先已建立了較為有效的績(jī)效考核機(jī)制，可以認(rèn)為是其優(yōu)勢(shì)資源之一。有學(xué)者表示在醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作過程中，社區(qū)可沿用醫(yī)院目前的績(jī)效考核方案[15]，但段新繪等[16]指出，醫(yī)院根據(jù)自身情況形成的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，適用于各科室權(quán)威性的管理模式，卻無法很好地提供醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作時(shí)非權(quán)威性運(yùn)行模式所需的約束，反而不利于兩者合作的進(jìn)行。因此，醫(yī)院與社區(qū)在為慢病患者提供醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作中，需要合理參照醫(yī)院績(jī)效考核的方法，并發(fā)展適用于醫(yī)院-社區(qū)慢病服務(wù)合作的績(jī)效管理體系，以調(diào)動(dòng)雙方的積極性[17]，提高慢病患者的滿意度。

2.3.6 醫(yī)療設(shè)備物資。目前我國(guó)仍存在基層與醫(yī)院的基本藥品在種類、數(shù)量上無法完全銜接[18]，社區(qū)的檢查儀器、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院存在差距等問題，制約了慢病患者的雙向轉(zhuǎn)診和延續(xù)性治療，進(jìn)而影響其對(duì)社區(qū)的信任和服務(wù)的利用[19]。政府部門還需繼續(xù)完善基本藥物制度等藥品相關(guān)政策，適當(dāng)放開醫(yī)院-社區(qū)合作中對(duì)基層的用藥限制[20-21]，并通過建立統(tǒng)一高效的檢查中心進(jìn)行集中檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果的互認(rèn)，保證質(zhì)量控制的統(tǒng)一[22]，從而進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療合作過程中設(shè)備物資的充足與統(tǒng)一，保持慢病治療的連續(xù)性。

2.3.7 財(cái)政補(bǔ)償。財(cái)政資金支持可推動(dòng)醫(yī)院與社區(qū)在慢病醫(yī)療過程中的長(zhǎng)期合作，并保持其穩(wěn)定性[23]。如建立完善的財(cái)政補(bǔ)償制度和相關(guān)監(jiān)督機(jī)制，在保證資金投入合理性的同時(shí)也可避免醫(yī)院出現(xiàn)趨利行為[24]。另外，除通過政府直接投入財(cái)政資金的補(bǔ)償方法外，也可設(shè)置第三方補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，代替政府對(duì)醫(yī)院與社區(qū)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，靈活地根據(jù)合作醫(yī)療的具體情況進(jìn)行不同程度的獎(jiǎng)勵(lì)，起到約束與激勵(lì)共存的雙向作用[25-26]?？梢?，明確政府在財(cái)政補(bǔ)償中的作用和功能，加大對(duì)醫(yī)院與社區(qū)合作中的財(cái)政支持力度，能夠促進(jìn)慢病醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

3 總結(jié)與展望

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究者意識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等信息技術(shù)的開發(fā)與普及在醫(yī)院與社區(qū)慢病管理合作中的重要性。一個(gè)有效的信息管理平臺(tái)不僅能夠整合慢病患者的電子病歷等信息，還能促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作等措施的落實(shí)，同時(shí)也可以提升患者的就醫(yī)便捷程度。另一方面，醫(yī)院與社區(qū)的合作過程中，政府也需要進(jìn)一步完善相關(guān)的醫(yī)保激勵(lì)政策與績(jī)效管理體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備物資和財(cái)政補(bǔ)償?shù)耐度耄谝龑?dǎo)慢病患者就醫(yī)的同時(shí)提升慢病管理的專業(yè)化與連續(xù)性，保證這種合作可持續(xù)發(fā)展。

總體而言，在我國(guó)現(xiàn)階段慢病防控過程中，醫(yī)院與社區(qū)建立服務(wù)協(xié)作關(guān)系是衛(wèi)生制度改革重點(diǎn)探索的方向之一，通過明確醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)合作關(guān)系所依賴的資源，將有利于這種關(guān)系的強(qiáng)化和慢病服務(wù)體系的完善。

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