李 瑞，孫 桐

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慢性病健康促進(jìn)干預(yù)研究進(jìn)展

李 瑞，孫 桐

山東省疾病預(yù)防控制中心，濟(jì)南，250014。

近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者在慢性病健康促進(jìn)干預(yù)方面做了許多探索和嘗試。研究表明，政策干預(yù)、環(huán)境干預(yù)、信息干預(yù)以及健康管理等措施對(duì)慢性病的防控具有積極的作用。開展廣泛的干預(yù)研究并應(yīng)用到實(shí)際工作中，對(duì)于改善全民健康至關(guān)重要。

健康促進(jìn)；干預(yù)；政策；環(huán)境；信息；健康管理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們生活水平的不斷提升，慢性病成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。有研究預(yù)計(jì)：2030年全球慢性病患者死亡人數(shù)將會(huì)高達(dá)5,200萬人[1]，占總死亡人數(shù)的60%，是傳染性疾病造成死亡人數(shù)的2倍；經(jīng)濟(jì)損失占全球疾病負(fù)擔(dān)的50%[2-3]。慢性病呈現(xiàn)發(fā)病率、病死率、致殘率高，知曉率、治療率、控制率低的現(xiàn)象。由于醫(yī)療資源有限，因此，迫切需要通過健康促進(jìn)干預(yù)，增加居民對(duì)于慢性病的知曉率、治療率和控制率，以盡可能地減少慢性病的發(fā)病率、病死率和致殘率。本文通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)法，對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外慢性病健康促進(jìn)干預(yù)策略進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 政策干預(yù)

政府出臺(tái)相關(guān)政策、法規(guī)、規(guī)章制度（例如控?zé)?、減鹽）等，從而對(duì)公眾以及與慢性病控制相關(guān)的社會(huì)各方面產(chǎn)生強(qiáng)制性的影響。政策法規(guī)有較強(qiáng)的促進(jìn)性，可極大增強(qiáng)財(cái)政部門對(duì)慢性病控制的財(cái)政傾斜，提升衛(wèi)生和食藥部門對(duì)慢性病控制的正確引導(dǎo)和支持。政策干預(yù)對(duì)公民有較大約束力，使公民享有公共衛(wèi)生服務(wù)，形成良好的健康生活方式。

1.1 控?zé)熈⒎?/h3>

世界各國(guó)特別是發(fā)達(dá)國(guó)家與煙害作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)證明，制定和實(shí)施控?zé)熣呤强刂莆鼰煹挠辛Υ胧?。亞洲率先?shí)施煙草控制措施，如新加坡禁止煙草廣告，并在1970年禁止在電影院、劇場(chǎng)、公共汽車上等公共場(chǎng)所吸煙[4]，因此，新加坡從20世紀(jì)90年代開始，吸煙率一直在20%以下。2003年5月，第56屆世界衛(wèi)生大會(huì)一致通過《煙草控制框架公約》，這是第一個(gè)具有法律約束力、國(guó)際性的公共衛(wèi)生公約。在此之后，不少國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)公共場(chǎng)所禁止吸煙的規(guī)定。2004年，愛爾蘭成為第一個(gè)實(shí)施室內(nèi)禁煙政策的歐洲國(guó)家[5]。歷史上，俄羅斯的煙草控制相對(duì)較松，2010年開始著手實(shí)施全面的禁煙政策，并于2013年公布施行[6]，因此，俄羅斯的吸煙率從2009年的41%降至2016年的31%，成果顯著。

我國(guó)自2006年加入《煙草控制框架公約》后，政府成立了控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，但目前內(nèi)地的控?zé)熜蝿?shì)不容樂觀：在2016年3月的《國(guó)務(wù)院2016年立法工作計(jì)劃》中，控?zé)煑l例雖然被列為力爭(zhēng)完成的立法項(xiàng)目，但時(shí)至今日，仍未出臺(tái)國(guó)家級(jí)的法律法規(guī)；我國(guó)成人的吸煙率依然居高不下，2017年與2012年相比，吸煙率沒有明顯變化。

1982年，香港地區(qū)出臺(tái)《吸煙（公眾衛(wèi)生）條例》；1987年，香港吸煙與健康委員會(huì)配合香港政府禁止生產(chǎn)、進(jìn)口和銷售無煙煙草。經(jīng)過多年的努力，香港的吸煙率由1980年代初期的23%降低到2015年的10.7%[7]。香港控?zé)熑〉玫某删陀心抗捕?，其成就背后離不開政策法律的支持。而大眾吸煙率的降低勢(shì)必能大幅度降低肺癌和心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[8-9]。

1.2 減鹽以防控高血壓

高血壓是一種嚴(yán)重危害居民健康的慢性疾病，已成為全球迫切需要應(yīng)對(duì)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是由多基因遺傳和多個(gè)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[10]，而食鹽攝入對(duì)高血壓的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生的影響已經(jīng)得到高質(zhì)量研究的證實(shí)[11]。20世紀(jì)70年代，一些發(fā)達(dá)國(guó)家開始意識(shí)到高鹽膳食對(duì)健康的不利影響，陸續(xù)出臺(tái)減鹽政策措施并取得成功：英國(guó)自2003—2004年實(shí)施減鹽政策，人均食鹽攝入量已由2001年的9.5 g/d降至2008年的8.6 g/d[12]；芬蘭在20世紀(jì)70年代末實(shí)行減鹽措施，人均食鹽攝入量由1979年的12 g/d降到2002年的9 g/d[13]。1979—2002年，芬蘭人群平均舒張壓下降了約10 mmHg，30~59歲人群中死于中風(fēng)和缺血性心臟病的人數(shù)減少了60%[14]；日本政府在20世紀(jì)60年代開始減鹽行動(dòng)，利用10年的時(shí)間，將食鹽攝入量由原來的13.5 g/d減少至12.1 g/d，隨著食鹽量的降低，成人及兒童血壓也都得到了有效降低，腦卒中發(fā)病率也減少了80%[15]。

近年來，我國(guó)也逐漸開始重視減鹽工作，陸續(xù)出臺(tái)了減鹽政策。2012年《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（年）》正式發(fā)布[16]，明確提出“到2015年全國(guó)人均每日食鹽攝入量下降到9克以下”。2011年，山東省啟動(dòng)減鹽防控高血壓項(xiàng)目，爭(zhēng)取到2015年，山東省居民人均每日食鹽攝入量降到10 g以下。2013年1月1日，山東省正式實(shí)施第一個(gè)食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——《預(yù)包裝食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽通則》，陸續(xù)在知名食品加工企業(yè)推出了一系列減鹽產(chǎn)品，例如煙臺(tái)欣和醬油減鹽26%、萊蕪香腸減鹽30%、德州扒雞減鹽35%；同時(shí)由原衛(wèi)生廳和食藥局組織對(duì)廚師進(jìn)行減鹽培訓(xùn)，推動(dòng)餐飲業(yè)落實(shí)減鹽措施。經(jīng)過幾年的努力，家庭人均每日食鹽攝入量下降2~3 g的家庭達(dá)到了65.8%，山東省居民對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率由2011年的30.9%提高到49.9%。

2 環(huán)境干預(yù)

環(huán)境干預(yù)主要是指通過改變環(huán)境以促使人們的行為發(fā)生改變或維持的措施。人是社會(huì)性動(dòng)物，周圍環(huán)境的改變勢(shì)必會(huì)對(duì)人的行為產(chǎn)生影響。因此，良好和諧的環(huán)境支持對(duì)公眾形成健康的生活方式具有極大的促進(jìn)作用。

體力活動(dòng)不足和靜坐少動(dòng)的生活方式成為當(dāng)今慢性疾病發(fā)生的第一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。新加坡在環(huán)境干預(yù)體力活動(dòng)方面做出了一些有效嘗試。面對(duì)老齡化日趨嚴(yán)重的現(xiàn)狀，新加坡通過建成環(huán)境的合理規(guī)劃和建設(shè)，將交通方式、街道布局、社區(qū)建設(shè)等有機(jī)融合于全民體力活動(dòng)之中，通過改變建成環(huán)境的特征來影響全民體力活動(dòng)的積極性。美國(guó)學(xué)者Nicole通過研究證實(shí)有強(qiáng)烈吸引力的環(huán)境特征會(huì)改變?nèi)竦闹饔^意識(shí)，增強(qiáng)全民的體力活動(dòng)[18]。

近年來，為推動(dòng)“健康中國(guó)”建設(shè)，“健康促進(jìn)區(qū)縣”“健康促進(jìn)醫(yī)院”“健康促進(jìn)學(xué)?！边@些“健康細(xì)胞”創(chuàng)建項(xiàng)目逐漸成為推動(dòng)全民健康戰(zhàn)略的重要途徑。健康促進(jìn)區(qū)縣的成功創(chuàng)建勢(shì)必會(huì)明顯改善市容市貌，不斷完備基礎(chǔ)設(shè)施，不斷增加“健康步道”“口袋公園”的數(shù)量；同時(shí)，也會(huì)不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)居民的健康意識(shí)，保障居民有條件選擇健康的生活方式。阮師漫等[19]的研究顯示，通過國(guó)家衛(wèi)生城市的創(chuàng)建，居民健康知識(shí)知曉率和居民健康方式和行為形成率可以達(dá)到80%以上。呂均等[20]研究表明，國(guó)家衛(wèi)生城市創(chuàng)建活動(dòng)提高了決策者對(duì)“環(huán)境—健康”關(guān)聯(lián)的認(rèn)知，通過多部門合作改善公共衛(wèi)生環(huán)境、開展健康教育等健康促進(jìn)途徑，成功營(yíng)造了“大衛(wèi)生”“大環(huán)境”的氛圍。

3 信息干預(yù)

信息干預(yù)主要是通過教育、傳播、咨詢等手段為人們提供有益于行為改變或維持的知識(shí)信息。在國(guó)內(nèi)，知識(shí)干預(yù)曾被認(rèn)為是健康教育最基本的方式之一。自媒體時(shí)代的到來，產(chǎn)生了許多不同于傳統(tǒng)方式的新方法，如通過微信和應(yīng)用程序等進(jìn)行宣傳等。

3.1 微信的應(yīng)用

截至2017年12月，我國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)7.72億，微信普及率達(dá)到55.8%，手機(jī)網(wǎng)民占比達(dá)97.5%，約7.53億人。由于融即時(shí)化、社交化為一體，打破了時(shí)間與地域的限制，從而使利用微信開展健康傳播的方式越來越受到人們青睞。如：李偉[21]的微信互動(dòng)式健康教育在兒童家長(zhǎng)中的指導(dǎo)應(yīng)用，可提高家長(zhǎng)關(guān)于預(yù)防接種的專業(yè)知識(shí)；蔣煒等[22]的“慢性病防控與健康”微信公共平臺(tái)在沒有推廣的情況下短期內(nèi)聚集大量用戶，文章1年的閱讀量達(dá)363,962次。這些研究一方面說明了人們對(duì)慢性病的關(guān)注度不斷提升，另一方面極大地體現(xiàn)了微信對(duì)于健康干預(yù)具有良好的推動(dòng)作用。這對(duì)提高我國(guó)居民的慢性病素養(yǎng)起到積極作用。

3.2 專業(yè)應(yīng)用程序（application，APP）的開發(fā)應(yīng)用

智能手機(jī)成為醫(yī)療保健人員為服務(wù)對(duì)象提供各種健康服務(wù)的新工具。智能手機(jī)的應(yīng)用程序可以將醫(yī)學(xué)信息和健康促進(jìn)策略遠(yuǎn)程接入服務(wù)對(duì)象，以此達(dá)到疾病預(yù)防、疾病監(jiān)控、慢性病管理、健康促進(jìn)以及提高治療依從性的目的[23-25]，也稱之為移動(dòng)健康”[26]。如：Lynne等[27]開發(fā)研制的手機(jī)應(yīng)用程序，通過記錄糖尿病患者每日的血糖數(shù)值，匯成圖表，從而幫助醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者更好地進(jìn)行血糖自我管理；Kirwan等[28]應(yīng)用研制的智能手機(jī)應(yīng)用程序，對(duì)正在參加體育鍛煉項(xiàng)目（澳大利亞10,000步計(jì)劃）的部分對(duì)象進(jìn)行了為期3個(gè)月的干預(yù)，研究結(jié)果顯示該程序有助于研究對(duì)象堅(jiān)持鍛煉，提高運(yùn)動(dòng)鍛煉的參與度和依從性；Morris等[29]讓明確診斷有壓抑情緒的患者使用手機(jī)上的相關(guān)情緒管理軟件，每天報(bào)告自己的情緒癥狀，并在必要時(shí)給予干預(yù)治療，結(jié)果顯示：患者生氣、悲傷、焦慮等不良情緒癥狀在干預(yù)后得到良好的控制，不良情緒出現(xiàn)的次數(shù)也明顯減少。

4 健康管理

健康管理是以不同健康狀況人群的健康需求為導(dǎo)向，對(duì)個(gè)人或群體進(jìn)行健康狀況以及各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，向人們提供專業(yè)的健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，并提出相應(yīng)的健康計(jì)劃，協(xié)調(diào)個(gè)人、組織和社會(huì)的行動(dòng)，繼而針對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的過程[30]。隨著全球慢性病患病率的逐年上升，各國(guó)也在探索適合本國(guó)國(guó)情的慢性病健康管理模式。

4.1 美國(guó)模式

美國(guó)是最早實(shí)行慢性病健康管理的國(guó)家。1929年美國(guó)藍(lán)十字和藍(lán)盾保險(xiǎn)公司在進(jìn)行疾病管理實(shí)踐與探索中首次提出健康管理理念，通過動(dòng)員使政府、醫(yī)護(hù)人員、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)均參與到健康管理活動(dòng)當(dāng)中，并由政府在政策方面予以支持，把慢性病管理工作作為公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)投入的項(xiàng)目，即慢性病管理模式（chronic care model，CCM）。隨著科技的發(fā)展，美國(guó)又將信息技術(shù)應(yīng)用到慢性病管理領(lǐng)域，在CCM的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出慢性病遠(yuǎn)程管理模式。通過建立慢性病患者的健康檔案，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，上傳患者外出治療用藥及病情控制的情況，由醫(yī)護(hù)人員適時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)了慢性病的全程動(dòng)態(tài)管理，有效建立了信息化、個(gè)性化、系統(tǒng)化、管控同步化的慢性病管理模式[31]。

4.2 德國(guó)模式

健康醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防醫(yī)療的結(jié)合是德國(guó)健康管理的主要實(shí)施手段。與美國(guó)將健康管理作為一個(gè)理念單獨(dú)提出不同，德國(guó)是將健康醫(yī)療保險(xiǎn)、預(yù)防性醫(yī)療以及其他健康內(nèi)容結(jié)合起來，同樣達(dá)到了對(duì)人們實(shí)行健康管理的目的。但僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)來進(jìn)行慢性病管理難以從根本上解決問題，體現(xiàn)不出關(guān)口前移的重要性，所以，德國(guó)高投入的醫(yī)療保險(xiǎn)模式尚存在一定的缺陷[32]。

4.3 日本模式

日本的健康管理始于1959年。八千穂村首先在日本某鄉(xiāng)村開展了健康管理活動(dòng)，村政府通過建立全村的村民健康手冊(cè)，改善人們的不良生活方式和健康理念，提高村民的健康生活質(zhì)量，明顯減低了該村潛在疾病的發(fā)病率。值得注意的是，日本的健康教育貫穿于整個(gè)健康管理過程之中。通過健康知識(shí)的教育，在居民中普及常見病、傳染病和多發(fā)病的預(yù)防知識(shí)，讓人們了解生活與健康、職業(yè)與健康、環(huán)境與健康之間的關(guān)系，喚醒人們的健康意識(shí)，使其主動(dòng)參與其中，自覺克服一些不良的生活習(xí)慣。同時(shí)，日本將健康管理納入相關(guān)法律制度，居民在享受健康管理權(quán)利的同時(shí)，也主動(dòng)履行健康管理的義務(wù)[33]。

4.4 芬蘭模式

芬蘭的健康管理源于1972年北卡累利阿省對(duì)高發(fā)性心血管疾病干預(yù)項(xiàng)目的實(shí)施，其特點(diǎn)在于與社區(qū)開展合作，并定期由國(guó)家公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行健康管理項(xiàng)目評(píng)估。這種健康管理是一種通過改變?nèi)巳荷盍?xí)慣、發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能、從源頭上降低疾病危險(xiǎn)因素的新型健康管理模式[34]。

4.5 中國(guó)探索

健康管理在我國(guó)起步較晚。20世紀(jì)90年代，健康管理的理念開始引進(jìn)我國(guó)。近十年來，健康管理作為一個(gè)新興理念和行業(yè)尚處于起步階段，各地域和各行業(yè)都在不斷地探索。如廣東省中醫(yī)院成立的全國(guó)首家“治未病”中心，自主研發(fā)了有中醫(yī)特色的亞健康狀態(tài)辨識(shí)管理系統(tǒng)，并在多家三甲醫(yī)院應(yīng)用，為中醫(yī)理論和現(xiàn)代健康管理融合打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[35]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)學(xué)者構(gòu)建出慢性病信息化管理模式[36]，此模式以社區(qū)為基礎(chǔ)，醫(yī)院為主導(dǎo)，重視慢性病的動(dòng)態(tài)管理，將輕病、疾病保健放在社區(qū)，重病放在大醫(yī)院，達(dá)到分級(jí)診療的目的，提高了工作效率。在實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的背景下，將健康管理作為主要的方法與手段融入“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，將極大地豐富健康中國(guó)的內(nèi)容，加快健康中國(guó)的建設(shè)步伐[37]。

綜上，在醫(yī)療資源有限的條件下，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，慢性病健康促進(jìn)干預(yù)手段變得極為重要。應(yīng)對(duì)慢性病的“三高三低”，政府應(yīng)出臺(tái)針對(duì)健康危險(xiǎn)因素的政策措施，大力推進(jìn)和創(chuàng)造易于形成健康生活方式的環(huán)境，有效利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的知識(shí)傳播手段，加強(qiáng)健康管理，為早日實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”而努力。

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Research Progress on Behavior Intervention of Chronic Noncommunicable Diseases

Many scholars have made some explorations and attempts in the field of health behavior intervention for chronic noncommunicable diseases. The research results showed that the interventions related to policy making, environmental measures, information transmission, and health management had positive effects on the prevention of NCDs. Extensive interventions and practical applications are essential to improve the health of the population.

Health promotion; Intervention; Policy; Environment; Information; Health management

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201804002

李瑞（1991—），男，流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)碩士，主要從事健康教育工作，woyaokaoyan1@126.com。

2018-06-13。