朱海燕，劉 迪

（合肥愛(ài)爾眼科醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

1 一般資料

選取2015年6月～12月一病區(qū)眼科住院患者603例作為研究對(duì)象，平均年齡69歲，其中男407例，女196例。抽取患者的病歷對(duì)護(hù)理文書(shū)可能存在的護(hù)理缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析整改并討論,提出加強(qiáng)文書(shū)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與安全管理的缺陷及干預(yù)措施。

2 現(xiàn)存護(hù)理記錄的缺陷分析

2.1 護(hù)理記錄描述不準(zhǔn)確缺乏客觀性

①知識(shí)的深度與廣度，決定了一名護(hù)理人員對(duì)眼科患者護(hù)理的周到和體貼，眼科病房的患者以老者居多，眼科疾病時(shí)常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等，臨床中經(jīng)常遇到一些護(hù)士顧此失彼，缺乏整體觀念[2]。如青光眼患者主訴眼痛、頭痛癥狀，護(hù)士只會(huì)從眼科癥狀來(lái)護(hù)理，而不能結(jié)合全身既往史病程提出個(gè)性化護(hù)理措施。②低年資護(hù)士評(píng)估能力、技能及經(jīng)驗(yàn)不足，評(píng)估中帶有很大的盲目性和主觀性，其結(jié)果遺漏了許多會(huì)護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)的反映患者的健康型問(wèn)題（包括心理、生理、社會(huì)等），使整體護(hù)理質(zhì)量下降，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。如眼底手術(shù)注入硅油術(shù)后，有多處記錄患者術(shù)后病情、尤其注意術(shù)后體位對(duì)手術(shù)效果的影響，而護(hù)士采取了哪些健康宣教及護(hù)理措施均無(wú)文字記錄。

2.2 護(hù)理記錄涂改、潦草、欠規(guī)范

護(hù)理文書(shū)記錄要充分體現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性,在日環(huán)節(jié)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷、治療握不全面導(dǎo)致病情描述不準(zhǔn)確。對(duì)一些關(guān)鍵的詞句描述不清,患者發(fā)生意外時(shí),易引起醫(yī)療糾紛；如眼科白內(nèi)障手術(shù)患者眼別、晶體測(cè)量度數(shù)、視力、眼壓等數(shù)值的涂改使其真實(shí)性和可信性讓人質(zhì)疑，如一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將是不可避免的安全隱患， 特別是一些重要數(shù)字或關(guān)鍵詞句的修改。

2.3 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性、完整性

原始的護(hù)理排班使護(hù)理文書(shū)無(wú)法由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)住院整個(gè)過(guò)程的護(hù)理文書(shū)記錄。責(zé)任護(hù)士參與大小夜班,導(dǎo)致護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性、因素不明確,不能有效的解決存在的護(hù)理問(wèn)題。如24 h眼壓患者（由于需要連續(xù)每小時(shí)檢測(cè)眼壓）而責(zé)任護(hù)士參與輪班，只遵照規(guī)定的記錄頻率，憑主觀想象記錄出現(xiàn)前后不連貫，甚至前后矛盾的現(xiàn)象，從而失去了護(hù)理的職能，缺乏連續(xù)性和完整性。

2.4 護(hù)理記錄記錄泛化、不及時(shí)

①護(hù)理工作繁鎖,護(hù)士往往重視實(shí)際操作而忽視記錄的時(shí)限性,回顧性記錄在臨床護(hù)理記錄中普遍存在,記錄執(zhí)行的時(shí)間與醫(yī)囑發(fā)生偏差,如青光眼患者q2h眼壓，個(gè)別護(hù)士可能會(huì)由于記錄不及時(shí)或操作不及時(shí)，影響醫(yī)生對(duì)病情的判斷從而延誤病情。②泛化記錄在文書(shū)記錄缺陷中，表現(xiàn)為不能反映患者的個(gè)性化護(hù)理，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)化，不能體現(xiàn)有就價(jià)值的數(shù)據(jù)信息，如眼科患者均有視力缺陷，患者入院前往往有一定的焦慮情緒，住院治療過(guò)程的疼痛及不適更加導(dǎo)致患者抑郁、恐懼、悲觀的心理，視力降低會(huì)使患者適應(yīng)能力及生活自理能力嚴(yán)重下降，患者的心理也因此受挫，勢(shì)必阻礙患者康復(fù)的過(guò)程[3]而護(hù)士往往忽略患者情緒的變化，千篇一律的記錄眼科體格檢查，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)匆忙、草率，從而形成惡性循環(huán)。

3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)眼科專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，制定相應(yīng)措施，完善護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控體系

護(hù)理記錄描述不準(zhǔn)確與護(hù)士理論知識(shí)不足；對(duì)病情、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉；護(hù)理記錄隨意性較大有關(guān)。為此成立由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士組成質(zhì)量控制檢查組即護(hù)理文書(shū)管理小組，對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)缺陷及時(shí)進(jìn)行分析提出整改措施。a、建立專(zhuān)門(mén)的護(hù)理文書(shū)檢查記錄單，列出發(fā)生時(shí)間、發(fā)生人、缺陷內(nèi)容等。B、對(duì)收集的文書(shū)資料進(jìn)行統(tǒng)一整理分析、綜合判斷,對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題作進(jìn)一步的排除,明確護(hù)士的職能,重視患者護(hù)理需求；強(qiáng)化專(zhuān)科理論知識(shí)加強(qiáng)記錄方法、內(nèi)容、技巧的培訓(xùn)；提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)能力。護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)質(zhì)控護(hù)士日常督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄并限期改正、簽名。

3.2 強(qiáng)化學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)會(huì)自我檢查

班班交接，科室質(zhì)控員對(duì)出科護(hù)理文書(shū)進(jìn)行審簽護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查在架病歷；護(hù)理人員必須對(duì)患者全面了解分析后所做出的評(píng)估診斷、計(jì)劃實(shí)施和評(píng)價(jià),要求具有客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整[4]。

3.3 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)、完整性

醫(yī)護(hù)雙方在資料收集過(guò)程中由于信息來(lái)源誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記載分離或不一致；由管理小組成員每周對(duì)環(huán)節(jié)病歷、每月對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行書(shū)面講評(píng)并提供標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行分層管理，將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制有機(jī)結(jié)合，自我檢查、班班交接。

3.4 加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)

重點(diǎn)檢查極易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄如醫(yī)囑處理情況、護(hù)理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即將信息反饋給當(dāng)事人，及時(shí)進(jìn)行修改。主要從病人和醫(yī)療護(hù)理行為兩方面內(nèi)容進(jìn)行正確書(shū)寫(xiě)與記錄，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后視力、各種檢查治療數(shù)據(jù)結(jié)果記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不能涂改，杜絕安全隱患護(hù)理記錄不及時(shí)、泛化 突出的三個(gè)“及時(shí)”和四個(gè)“時(shí)間”，即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄、采取措施及時(shí)記錄、觀察效果及時(shí)記錄和準(zhǔn)確記錄病情變化的時(shí)間、通知醫(yī)師的時(shí)間、采取措施的時(shí)間、對(duì)病人履行告知義務(wù)的時(shí)間[5]。

4 結(jié) 論

眼科患者住院期間護(hù)理是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作，風(fēng)險(xiǎn)貫穿在住院期間的檢查、治療、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)中。作為眼科專(zhuān)業(yè)人員即要掌握本專(zhuān)科的理論和操作技能，還要有高敏的法律意識(shí)，因患者的法律意識(shí)日益增強(qiáng)，而護(hù)理病歷作為醫(yī)療文件的重要組成，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低即反映出護(hù)理管理水平，也體現(xiàn)出護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，正確完善的文書(shū)記錄即是護(hù)理的重要依據(jù)，也是保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的重要文件，護(hù)理管理者應(yīng)采取多種防范干預(yù)措施，從而提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面十分重要。

[1] 陳 麗.護(hù)理記錄缺陷分析與干預(yù)措施[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,1(26):359-362.

[2] 眼科護(hù)理中存在的常見(jiàn)問(wèn)題和防治對(duì)策[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2012,10(1):494.

[3] 方繼佩.眼科護(hù)理中的健康教育方法探討[J].現(xiàn)代護(hù)理,2012,06:147.

[4] 陳賢梓,何金愛(ài).護(hù)理記錄對(duì)舉證責(zé)任倒置的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,(03):598-600.

[5] 王月玲.護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄理解偏差的分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(1):78-79.