瞿怡雯

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

肺癌是目前臨床上較為常見的惡性腫瘤的一種，受環(huán)境因素以及人們自身些微習(xí)慣等的綜合影響，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出一定的增長趨勢[1]。目前，臨床治療肺癌，普遍采用手術(shù)治療的方式，治療比較徹底。但是手術(shù)操作會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷，患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的幾率較高，患者術(shù)后恢復(fù)慢，因此綜合療效不夠理想，需要采取積極有效的護(hù)理措施，降低患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率，保證手術(shù)治療效果?？焖倏祻?fù)理念在21世紀(jì)初被提出，后逐漸被應(yīng)用于婦科、胃腸外科以及泌尿外科等的護(hù)理實(shí)踐中，效果突出，但在肺癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用相對(duì)較少[2]。筆者搜集眾多臨床實(shí)踐相關(guān)文獻(xiàn)和資料，對(duì)目前肺癌快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展予以綜述。

1 快速康復(fù)外科的理念與臨床價(jià)值

快速康復(fù)外科的理念最早由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet提出并予以實(shí)踐?？焖倏祻?fù)外科是建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上的，綜合系列有效措施，可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，其中的多項(xiàng)措施已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。隨著實(shí)踐應(yīng)用和研究的不斷深入，快速康復(fù)外科的優(yōu)越性逐漸凸顯，臨床應(yīng)用率逐漸提高，也取得了突出的實(shí)踐效果。

快速康復(fù)外理念的內(nèi)涵在于應(yīng)用已經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)的有效手段和方法，在圍術(shù)期給予患者針對(duì)性護(hù)理，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率，保證患者術(shù)后能夠能快速恢復(fù)。堅(jiān)持“以人為本”的原則，是一種綜合的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)模式[3]。

2 快速康復(fù)外科的重要組成

不同于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，快速康復(fù)外科對(duì)以下幾個(gè)方面的措施進(jìn)行了優(yōu)化和改進(jìn)：（1）科學(xué)有效的術(shù)前評(píng)估和健康教育。（2）改良的術(shù)中麻醉方式，采用微創(chuàng)手術(shù)，注意維持患者的體溫；（3）術(shù)后采取有效的醫(yī)療措施。這幾個(gè)方面的措施的有效改善，能夠有效減少患者手術(shù)過程中的應(yīng)急反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。這幾個(gè)方面同時(shí)也是快速康復(fù)外科的重要組成。

3 快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

快速康復(fù)外科是一種綜合式的護(hù)理干預(yù)模式，在眾多醫(yī)學(xué)分支中均有突出的應(yīng)用效果，尤其在婦科、泌尿外科以及胃腸外科中的應(yīng)用最為廣泛，效果和優(yōu)越性也較為明顯，相比于此，快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用和臨床研究比較少，但近幾年也有所提升，臨床實(shí)踐和研究中，針對(duì)肺癌手術(shù)患者快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理的內(nèi)容和成果也有所收獲。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理與健康教育

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，人們的健康意識(shí)等也不斷提升，對(duì)于疾病的治療和護(hù)理的要求也越來越高，因此，積極探索全新的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)模式，已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域追求的重要目標(biāo)。越來越多的護(hù)理干預(yù)模式中將心理護(hù)理作為重點(diǎn)內(nèi)容，在肺癌這樣的惡性腫瘤中更不例外。肺癌患者多存在較為嚴(yán)重的心理壓力，情緒易波動(dòng)，對(duì)治療和護(hù)理缺乏必要的信心，受負(fù)性心理和情緒的影響，醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，患者的配合度不高，治療和護(hù)理的從度也相對(duì)更低，對(duì)患者的預(yù)后效果產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。因此，加強(qiáng)對(duì)肺癌手術(shù)患者的心理護(hù)理和健康教育，已經(jīng)成為臨床共識(shí)。林宏彩以80例胸腔鏡下肺癌切除手術(shù)患者為研究對(duì)象，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于研究組的45例患的臨床護(hù)理中，給予患者心理疏導(dǎo)[4]。鄭惠萍等人以92例行全肺切除的肺癌患者為研究對(duì)象，對(duì)快速康復(fù)理念的應(yīng)用效果進(jìn)行探究[5]。研究結(jié)果表明，給予患者積極有效的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，強(qiáng)化手術(shù)治療和護(hù)理相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。兩組研究的結(jié)果顯示，研究組患者的心理質(zhì)量評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，快速康復(fù)外科理念的實(shí)際應(yīng)用效果和優(yōu)越性得以凸顯。

3.1.2 飲食護(hù)理

傳統(tǒng)外科手術(shù)中，由于擔(dān)心患者出現(xiàn)一些胃腸道不適反應(yīng)，影響手術(shù)操作，給患者帶來痛苦，還可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，甚至?xí)＜盎颊叩纳踩?，因此手術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者的飲食進(jìn)行嚴(yán)格控制。但在快速康復(fù)外科理念下，由于患者的體質(zhì)情況相對(duì)虛弱，所以并不適用傳統(tǒng)手術(shù)中的禁食禁飲的操作，術(shù)前1日給予患者蛋白質(zhì)含量較高的流質(zhì)食物，術(shù)前6 h禁食，但可以在術(shù)晨飲300～500 mL的葡萄糖溶液，不僅不必?fù)?dān)心患者在手術(shù)中出現(xiàn)誤吸等，導(dǎo)致危險(xiǎn)事件的發(fā)生，還能防止患者在圍術(shù)期出現(xiàn)口渴，饑餓或者低血糖等狀況，不僅能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，還能保持患者所需營養(yǎng)，不會(huì)出現(xiàn)由于禁飲食而導(dǎo)致的患者的不適感受。

3.1.3 腸道準(zhǔn)備

一般來講，術(shù)前均需對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，常采用的方式為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，通過口服強(qiáng)瀉藥或者灌腸等方式來實(shí)現(xiàn)，但是，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備容易加重肺癌患者術(shù)前出現(xiàn)脫水或電解質(zhì)混亂等癥狀，使術(shù)中應(yīng)急反應(yīng)加強(qiáng)，患者出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)也較大；而機(jī)械性腸道準(zhǔn)備還會(huì)破壞患者腸道內(nèi)菌群的平衡狀況，術(shù)后患者發(fā)生腸麻痹或腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)也更高，會(huì)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。有學(xué)者研究表明，術(shù)前不對(duì)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并不會(huì)導(dǎo)致患者肺部感染或者切口感染等的發(fā)生概率，是安全可行的[6]。有學(xué)者則在手術(shù)前晚給予患者和爽清腸劑口服[7]。

3.2 術(shù)中管理

術(shù)中管理主要包括注意保溫、術(shù)中合理鎮(zhèn)痛及輸液管理三個(gè)主要方面。

術(shù)中，由于采取麻醉、術(shù)野等措施，也受手術(shù)室室溫等因素的影響，患者較易出現(xiàn)低體溫或體溫失衡等狀況，因此，應(yīng)該根據(jù)患者的體質(zhì)狀況等，對(duì)手術(shù)室內(nèi)的溫度和濕度等進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，使室溫及濕度能夠更適宜患者的身體狀況，通過使用恒溫墊使患者保持相對(duì)恒定的體溫，另外，還可應(yīng)用恒溫鹽水沖洗傷口的方式，減輕由于手術(shù)操作造成的熱量流失；

手術(shù)中麻醉方式的改良是快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容，術(shù)中注意調(diào)節(jié)丙泊酚等短效鎮(zhèn)痛藥物的使用，注意控制麻醉藥物注射時(shí)的用量和速度等，對(duì)患者的實(shí)施疼痛評(píng)估，并據(jù)此調(diào)整麻醉藥物的使用，最大限度上減輕患者的痛苦。王文昊等人在110例行胸腔鏡肺癌全切術(shù)患者的護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，注意術(shù)中麻醉藥物的使用和患者的疼痛護(hù)理，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，護(hù)理效果更為突出[8]。

圍術(shù)期理想化液體管理一直是胸外科治療中關(guān)注的重要問題，術(shù)中嚴(yán)格限制患者的補(bǔ)液，會(huì)導(dǎo)致患者的血容量降低，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足，也會(huì)導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生，而控制不佳則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫。因此，既不能依照傳統(tǒng)手術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行禁食禁飲，也不能不加控制地進(jìn)行輸液，而應(yīng)該根據(jù)患者術(shù)中出血量及蒸發(fā)量等，計(jì)算患者所需液體量，預(yù)先確釘補(bǔ)液量之后，再結(jié)合患者的個(gè)體差異，給予針對(duì)性補(bǔ)液。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 鎮(zhèn)痛

疼痛是手術(shù)患者術(shù)后多會(huì)體會(huì)到的感覺，屬于身心不適感，肺癌手術(shù)患者由于疼痛，用力呼吸以及咳嗽等收到一定的限制，因此排痰和肺部擴(kuò)張受到影響，肺部感染的發(fā)生幾率變大；疼痛還可能引發(fā)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等，使患者不能得到充分有效的休息，導(dǎo)致患者心情焦慮，另外，疼痛還限制了患者術(shù)后的早期活動(dòng)。由此可見，疼痛對(duì)于肺癌手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)有較大的阻礙。因此，充分的鎮(zhèn)痛，對(duì)于排解患者的負(fù)性情緒，降低患者術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者及早下床休息，具有重要意義。陳潔等人借助自控式鎮(zhèn)痛泵來幫助患者緩解疼痛，配合非甾體類消炎藥劑，起到了良好的鎮(zhèn)痛效果[9]。

3.3.2 營養(yǎng)補(bǔ)充和飲食指導(dǎo)

由于手術(shù)操作會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，所以患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)比較明顯的營養(yǎng)狀況不佳，患者的體質(zhì)狀況也相對(duì)較差，因此機(jī)體免疫力等也顯著下降，對(duì)抗相關(guān)并發(fā)癥的能力較差，使得相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著提高，影響患者預(yù)后。因此，術(shù)后應(yīng)該及早給予患者補(bǔ)液以及營養(yǎng)補(bǔ)充。

術(shù)后，患者的體重以及肌肉功能有所降低，因此及早恢復(fù)飲食，對(duì)于促進(jìn)患者的腸胃功能額恢復(fù)，具有突出效果，還能促進(jìn)患者切口的愈合，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者胃腸道的刺激，加快蠕動(dòng)，加快人體的和合成代謝而減少分解代謝，能保證患者術(shù)后保持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。章蘭英等人認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)該及早恢復(fù)肺癌手術(shù)患者的飲食，建議在術(shù)后2～4h后，患者的麻醉反應(yīng)小消失以后，即可恢復(fù)飲水，隨時(shí)間逐漸增量，并向流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物過渡，逐步恢復(fù)正常飲食，鼓勵(lì)及早拔出置管[10]。

3.3.3 早期活動(dòng)

患者術(shù)后及早下床活動(dòng)，能夠有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其在防止由于長期臥床休息導(dǎo)致的肌肉萎縮，四肢活動(dòng)退化，深靜脈血栓形成或者肺部感染、肺水腫等肺部并發(fā)癥的發(fā)生上，效果突出。有研究人員建議，對(duì)于女性患者，術(shù)后2 h即可視情況將導(dǎo)尿管拔除，如果是合并前列腺增生的男性患者，可視情況延長拔管時(shí)間，鼓勵(lì)患者在手術(shù)當(dāng)天（一般在術(shù)后6 h左右）即可在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)和放松，術(shù)后6～12 h，觀察患者的意識(shí)清醒且相關(guān)生理字指標(biāo)檢查結(jié)果趨于平穩(wěn)后，即可開始鍛煉呼吸功能，手術(shù)次日，患者取坐位，可適當(dāng)嘗試將四肢挪至床邊適應(yīng)活動(dòng)，并對(duì)四肢及關(guān)節(jié)進(jìn)行舉、捏、推拉等運(yùn)動(dòng)，在拔管后即可下床并進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)該以步行為主，視恢復(fù)情況逐漸加快步行的速度并擴(kuò)大活動(dòng)的范圍，延長運(yùn)動(dòng)的距離。

3.3.4 導(dǎo)管護(hù)理

患者術(shù)后多會(huì)常規(guī)留置多種導(dǎo)管，對(duì)患者的活動(dòng)有一定的限制，且如不能給予科學(xué)有效護(hù)理和維護(hù)，還可能增加患者感染的幾率。因此，術(shù)后應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，有針對(duì)性低合理選取引流管，一般認(rèn)為胸腔引流管是比較適宜的，在移除引流管時(shí)，應(yīng)該在胸腔鏡的輔助下進(jìn)行操作，可提高安全性[10]。但在何時(shí)拔除引流管上，還沒有相對(duì)統(tǒng)一的說法。而對(duì)于胃管和尿管，多不建議使用，術(shù)后不留置胃管，可顯著降低患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者胃腸道功能的恢復(fù)，因此，即便使用也建議在24 h內(nèi)拔除，另外，及早拔除尿管，可有效降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

4 討 論

將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理實(shí)踐中，能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮榫C合全面的護(hù)理干預(yù)，由于帶有充分的循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，所有的護(hù)理措施均建立在以往臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，且還時(shí)刻注意結(jié)合患者的自身狀況加以靈活運(yùn)用和適當(dāng)調(diào)整，尊重患者的個(gè)體差異性，針對(duì)性更強(qiáng)，因此，護(hù)理效果也更為確切。采用快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理，能夠有效提升肺癌手術(shù)患者的臨床護(hù)理質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率促進(jìn)患者的快速恢復(fù)，也顯著縮短了患者的住院時(shí)間，減少了用藥量，能夠?yàn)榛颊呒捌浼覍贉p輕一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高的實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值，也具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，但在目前看來，相關(guān)的實(shí)踐和研究還相對(duì)較少，應(yīng)該進(jìn)行大力推廣應(yīng)用。

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