傅 臻，趙玉芳，徐冰清

（江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

胎-母輸血綜合征（Fetomaternal hemorrhage， FMH）指某種原因引起的胎兒血液由胎盤絨毛間隙進(jìn)入母體血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒不同程度失血及母體溶血性輸血反應(yīng)的一組癥候群[1]。常見的臨床表現(xiàn)為孕婦胎動(dòng)減少或消失，胎心監(jiān)護(hù)呈正弦波，胎兒出生時(shí)非臍帶胎盤因素引起的胎兒嚴(yán)重貧血、皮膚蒼白、肌張力低[2]；由于本病極為少見，發(fā)病隱蔽，早期診斷困難，故圍產(chǎn)期患兒死亡率較高。2017年5月我科成功救治1例胎-母輸血綜合征導(dǎo)致極重度貧血的新生兒，經(jīng)積極治療和護(hù)理，患兒預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，劉某之子，男，系G3P2孕37+5周，因“產(chǎn)前2天出現(xiàn)胎動(dòng)減少，產(chǎn)前4小時(shí)NST持續(xù)無反應(yīng)型，擬胎兒宮內(nèi)窘迫”于2017年5月22日23:06經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，體重：3050 g，Apgar評分：出生時(shí)5-5-5分，持續(xù)至出生后30 min，評分為7分。“生后全身皮膚蒼白伴呻吟吐沫46分鐘”于23:52帶氣管導(dǎo)管氣囊加壓給氧轉(zhuǎn)入新生兒科。入院時(shí)T不升（肛），R 40次/min，HR 130次/min，BP 73/36 mmHg，SpO260%，即時(shí)血糖：19.8 mmol/L，患兒反應(yīng)差，全身皮膚蒼白，口唇蒼白，有吐沫，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中粗濕啰音，急查血常規(guī)示：WBC：27.24×109/L，Hb 21 g/L，Plt 176×109/L；血?dú)夥治鍪荆簆H 7.140，氧分壓：72.0 mmHg，二氧化碳分壓：20.0 mmHg，碳酸氫鹽濃度：6.8 mmol/L，堿剩余20.3 mmol/L，初步診斷為新生兒窒息、新生兒重度貧血、新生兒應(yīng)激性高血糖。結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮胎-母輸血綜合征，遵醫(yī)囑給予患兒3次輸注紅細(xì)胞糾正貧血；予碳酸氫納糾酸治療；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣。第3天心肌酶譜示CK 538.2 U/L，CK-MB 891.2 U/L，予輔酶A、肌酸磷酸鈉營養(yǎng)心肌治療；第4天血鉀示：2.81 mmol/L，生化示：白蛋白26.8 g/L，予人血白蛋白輸注提高膠體滲透壓并靜脈補(bǔ)鉀治療，入院后第12天，患兒生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

FMH孕期起病隱匿，且缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，故早期診斷困難，需要密切觀察患兒的病情變化。本病例轉(zhuǎn)至新生兒科后，患兒反應(yīng)差，全身皮膚蒼白，肌力減低，有吐沫，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中粗濕啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞升高，血色素下降，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患兒確診為胎-母輸血綜合癥。給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的病情變化。同時(shí)還需觀察患兒的肌力、膚色、尿量、喂養(yǎng)等情況，禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，控制補(bǔ)液總量及速度，盡量讓患兒保持安靜，減少心肌耗氧量，每日監(jiān)測體重并記錄24 h出入量。曾因尿少給予速尿，故尿量的觀察也是重要的方面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，匯報(bào)醫(yī)生，使患兒得到及時(shí)有效的救治。

2.2 嚴(yán)格三查十對輸血，治療注意補(bǔ)鉀原則

急性胎-母輸血綜合征可造成胎兒嚴(yán)重貧血，有效糾正貧血是治療的關(guān)鍵。本例患兒從產(chǎn)科轉(zhuǎn)至新生兒科時(shí)血紅蛋白只有21 g/L，遵醫(yī)囑先后3次給予患兒輸注紅細(xì)胞各50 mL后復(fù)查血常規(guī)，患兒血紅蛋白從21 g/L逐漸上升至52 g/L、83 g/L、145 g/L，糾正貧血效果較明顯，患兒面色從白紙樣面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤。在輸血操作時(shí)嚴(yán)格三查十對，加強(qiáng)巡視，觀察有無輸血不良反應(yīng)?；純旱?天血鉀示：2.81 mmol/L，予靜脈補(bǔ)鉀治療，補(bǔ)鉀時(shí)注意補(bǔ)鉀原則，觀察補(bǔ)鉀療效，遵醫(yī)囑復(fù)查電解質(zhì)。

2.3 嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染的發(fā)生

保持病室內(nèi)溫濕度適宜，床單元干凈、整潔、舒適，進(jìn)行侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。本病例患兒予輻射臺(tái)保暖，住院期間未發(fā)生交叉感染，預(yù)后良好。

2.4 計(jì)劃性選擇穿刺靜脈

根據(jù)藥物性質(zhì)、補(bǔ)液時(shí)間和量等選擇合適的靜脈，輸血時(shí)應(yīng)從低濃度慢速度開始，并監(jiān)測血壓，觀察病情變化，嚴(yán)防藥液外滲，出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注。本例患兒未出現(xiàn)靜脈炎的情況。

2.4 積極治療并發(fā)癥

2.4.1 水腫護(hù)理。因胎-母輸血綜合征嚴(yán)重貧血，可致機(jī)體抵抗能力降低，加上低蛋白血癥出現(xiàn)水腫等表現(xiàn)，水腫皮膚薄極易受損造成繼發(fā)感染，除了遵醫(yī)囑給予輸注血漿和白蛋白外，在護(hù)理操作中動(dòng)作需輕柔，保持皮膚清潔、干燥。本例患兒第6天出現(xiàn)體位性水腫，重一度紅臀（2×2 cm）伴少許紅疹，每次更換尿褲后予鞣酸軟膏涂抹護(hù)臀、保持床單位清潔干燥，每2 h更換尿布及改變體位，觀察局部水腫情況和注意皮膚護(hù)理。經(jīng)一系列的精心護(hù)理，患兒紅臀的皮膚好轉(zhuǎn)，未發(fā)生皮膚破潰等相關(guān)的不良事件。

2.4.2 黃疸護(hù)理?；純涸诘?日出現(xiàn)黃疸，經(jīng)皮膽紅素測定最高16 mg/dl，并出現(xiàn)雙上肢劃槳樣動(dòng)作，雙下肢肌張力偏高并稍硬腫，給予冷光源藍(lán)光治療，護(hù)理給予集中操作，減少刺激，并嚴(yán)密觀察光療的副作用?；純?天后恢復(fù)正常。

2.5 出院健康教育

由于患兒貧血、感染極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)[3]。雖然貧血狀況已基本糾正，但是仍應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生?；純喝绻l(fā)生吐奶，極易引起嗆奶窒息，喂養(yǎng)后置左側(cè)臥位防止吐奶窒息?；純撼鲈汉?，仍需觀察病情變化，告知家屬門診復(fù)查時(shí)間并做好定期隨訪。

[1] 趙 芳,劉燕儒.胎母輸血綜合征[J].國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2006,33(3):165-167.

[2] 王 欣,張為遠(yuǎn).胎母輸血綜合征7例分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(7):546-548.

[3] 徐 婧,黃潤中,黃建偉,等.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(8):586-588.