張 靜，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150080，493972091@qq.com)

近年來醫(yī)療暴力事件頻發(fā)，嚴重破壞了正常的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療秩序，醫(yī)生已成為我國最缺乏安全感的職業(yè)之一。因此，如何預(yù)防醫(yī)療暴力，維護醫(yī)療環(huán)境已成為當(dāng)下必須面對的現(xiàn)實課題。

本研究以黑龍江省5家三級甲等醫(yī)院的臨床一線醫(yī)護工作者為研究對象，利用自行設(shè)計問卷對醫(yī)療暴力現(xiàn)狀進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括臨床一線工作者對于醫(yī)療暴力現(xiàn)狀的感受以及原因，共發(fā)放問卷350份，回收有效問卷324份，回收有效率為91.4%，并對部分醫(yī)護人員進行深入訪談。

1 醫(yī)療暴力現(xiàn)狀的特點

1.1 醫(yī)療暴力發(fā)生頻繁化

醫(yī)療暴力現(xiàn)象普遍存在于世界各國的衛(wèi)生領(lǐng)域，在我國，隨著醫(yī)療改革及市場經(jīng)濟的不斷深入，政府角色在醫(yī)療機構(gòu)中的主導(dǎo)地位被不斷弱化，醫(yī)療機構(gòu)逐漸從公益價值取向過渡為經(jīng)濟效益優(yōu)先，患者則更加注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與結(jié)果，這些因素使醫(yī)患關(guān)系變得不穩(wěn)定，醫(yī)患矛盾也更加突出[1]。加之當(dāng)前缺少醫(yī)患矛盾的有效化解機制，缺乏利益訴求表達途徑的患者很可能會采取暴力方式進行反擊，以彌補自身的利益受損[2]?；颊呷枇R、威脅、毆打甚至殺害醫(yī)務(wù)人員等事件屢見報端，醫(yī)療暴力被視為新的職業(yè)傷害，在全球范圍內(nèi)已相當(dāng)嚴重，是亟需解決的社會性難題。

1.2 多科室并發(fā)普遍化

研究結(jié)果顯示，科室特點及疾病特殊性均會影響暴力事件的發(fā)生。從科室分布來看，手術(shù)科室中，骨科(11.7%)、婦科(9.3%)、胸外科(6.4%)位列暴力發(fā)生前三位，其共同特點是病情危重、醫(yī)療風(fēng)險高、費用大、隱患多，患者的過高期望以及較大的經(jīng)濟負擔(dān)極易引發(fā)暴力事件。非手術(shù)科室中，急診科(30.2%)、神經(jīng)內(nèi)科(23.5%)以及兒科(8.3%)位居前列，其共同特點是門診量大、醫(yī)患比例懸殊、醫(yī)護人員工作繁忙，患者由于候診時間過長以及溝通不暢導(dǎo)致就醫(yī)體驗極差。在精神科、老年科、耳鼻喉科等科室中，患者由于自身精神障礙、病痛折磨而憤怒、煩躁、激動，易產(chǎn)生暴力傾向。此外，收費處、候診區(qū)、分診臺、掛號處等也是醫(yī)療暴力事件頻發(fā)的主要場所。

1.3 施暴人群多樣化

醫(yī)療暴力的施暴人群主要分為患者本人、患者家屬和訪客、職業(yè)醫(yī)鬧三類，同一暴力事件存在多類人群共同參與現(xiàn)象[3]。與西方國家相比，在我國的醫(yī)療環(huán)境中，家屬有更多的機會參與患者的治療和疾病咨詢，因此暴力的來源大部分是患者家屬。研究結(jié)果顯示，施暴者為患者本人的僅占30%左右，多為男性。并且，施暴者大都家庭貧困、文化程度不高、性格偏執(zhí)孤僻甚至具有一定程度的精神問題，將自身不幸、痛苦歸因于醫(yī)院過錯，尤其是在缺乏利益訴求表達途徑的情況下，更傾向于通過暴力手段宣泄不滿，謀求經(jīng)濟賠償[4]。

2 醫(yī)療暴力危害帶來的影響和目前的應(yīng)對方式

2.1 醫(yī)療暴力危害帶來的影響

2.1.1 醫(yī)護人員人身安全受到威脅。

暴力事件的頻繁發(fā)生，嚴重影響了醫(yī)務(wù)人員的生活和工作, 甚至威脅其人身安全。受到過暴力的醫(yī)務(wù)人員通常會出現(xiàn)焦慮(31.0%)、憤怒(65.0%)、心情低落(66.8%)等心理問題，甚至有少數(shù)醫(yī)生會產(chǎn)生抑郁(9.3%)。此外，危險的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境、高強度的工作壓力以及惡劣的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的自殺傾向升高[5]。國外相關(guān)研究表明醫(yī)生職業(yè)的自殺率遠高于其他職業(yè)，這一現(xiàn)象在我國同樣存在[6]。在此環(huán)境下，越來越多的醫(yī)生感嘆“醫(yī)生難當(dāng)”，并表示感受不到從事醫(yī)務(wù)工作的自豪感和認同感。

2.1.2 職業(yè)倦怠現(xiàn)象日益凸顯。

研究結(jié)果表明，傷醫(yī)事件與醫(yī)生職業(yè)倦怠現(xiàn)象呈正相關(guān)。職業(yè)倦怠是指行業(yè)個體在長時間、持續(xù)不斷的工作和人際情感壓力下而形成的一種身心疲憊、耗竭的狀態(tài)[7]。在醫(yī)療工作中，醫(yī)生在診治病人的同時還要面對各種醫(yī)療糾紛，承擔(dān)各種醫(yī)療風(fēng)險，常常處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，極易產(chǎn)生對職業(yè)的倦怠。醫(yī)療暴力的高發(fā)所引起的職業(yè)倦怠導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作熱情下降(66.7%)、工作效率下降(42.3%)，工作幸福感降低，因此很難付出更多的工作熱情，導(dǎo)致醫(yī)生疲于與患者溝通、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，進而加劇醫(yī)患矛盾，最終形成一個惡性循環(huán)。

2.1.3 防御性醫(yī)療的形成。

研究結(jié)果顯示，面對暴力威脅，醫(yī)務(wù)人員會討厭或恐懼患者及其家屬(22.1%)。為了保障自身利益、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，部分醫(yī)生在診療活動中往往采取保守性治療和過度檢查的診療方式，浪費醫(yī)療資源的同時加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。甚至部分醫(yī)生會對患者進行選擇，拒收風(fēng)險高或具有攻擊性的患者，提供合法但是更差的醫(yī)療服務(wù)[8]。這在一定程度上制約了醫(yī)生診療時的積極性和創(chuàng)新性，使得醫(yī)生不能充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)，更不敢采取新技術(shù)、新方法，降低了醫(yī)療質(zhì)量，阻礙醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，最終損害的還是患者的健康利益。

2.1.4 醫(yī)療行業(yè)人才流失。

醫(yī)療暴力事件導(dǎo)致我國醫(yī)療行業(yè)人才流失情況日益嚴重。經(jīng)濟、管理等因素會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的院際流動，比如從社區(qū)醫(yī)院流向綜合醫(yī)院，從一級醫(yī)院流向三級醫(yī)院等。而暴力事件的發(fā)生直接導(dǎo)致醫(yī)療人才向其他行業(yè)流失[9]。此外，研究結(jié)果顯示，若有再次擇業(yè)機會，部分醫(yī)生(22.6%)表示不會選擇當(dāng)前職業(yè)，并表示不希望自己的子女學(xué)醫(yī)或從醫(yī)。一方面，人才的非正常流失會影響醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，造成醫(yī)療設(shè)備閑置，醫(yī)生負擔(dān)加重，患者看病更加困難；另一方面，影響了醫(yī)生的職業(yè)忠誠度和認同感，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體下降。長此以往，必將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院優(yōu)質(zhì)生源的缺乏以及醫(yī)療行業(yè)人力資源的平庸化，不利于全民族健康水平的提升。

2.2 現(xiàn)行應(yīng)對方式

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員層面。

醫(yī)務(wù)人員常采取多種方法應(yīng)對醫(yī)療暴力事件，主要包括忍讓回避(52.7%)、耐心勸導(dǎo)(39.8%)、委曲求全(26.5%)等。大部分醫(yī)務(wù)人員在遭受辱罵、侮辱時往往向朋友、家人或同事訴說或者不予理睬，很少選擇向領(lǐng)導(dǎo)報告尋求幫助。報警則是被認為最不理想的解決暴力事件的方式，醫(yī)生只有在遭受身體攻擊或口頭威脅等迫不得已的情況下，才會選擇報警。此外，部分醫(yī)務(wù)人員會采取“以惡治惡”的方式進行反擊，如增加處方、威脅患者出院甚至武力對抗，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾進一步升級。

2.2.2 醫(yī)院層面。

現(xiàn)階段大部分醫(yī)院為降低負面影響，力求穩(wěn)妥，通常采取自行協(xié)商、經(jīng)濟賠償?shù)姆绞较⑹聦幦耍幱诩m紛中的患者往往情緒激動且對院方缺乏信任，“私了”方式并不能有效解決暴力。此外，各級醫(yī)院都在積極完善安保措施，通過加強對醫(yī)務(wù)人員的教育提高其應(yīng)對突發(fā)事件、保護自己的能力。如國家有關(guān)部門發(fā)出一份通告，建議醫(yī)院必須每2張病床配備不少于1名保安，或保安數(shù)量不得低于醫(yī)務(wù)人員的3%。部分醫(yī)院面向醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)，使其能夠辨認、識別潛在的暴力行為或暴力情況并進行化解。而多數(shù)專家學(xué)者認為，此舉不僅不能從根本上保護醫(yī)生免遭暴力傷害，反而可能進一步加劇醫(yī)患矛盾。

2.2.3 社會層面。

宏觀層面上，政府正在積極深化體制改革，增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，完善醫(yī)療保險制度，逐步緩解“看病難，看病貴”。同時，貫徹醫(yī)療暴力“零容忍”政策，健全現(xiàn)行醫(yī)療法律法規(guī)以及醫(yī)療損害司法鑒定制度，并依據(jù)法律處罰言論失當(dāng)?shù)墓裁襟w，引導(dǎo)輿論宣傳正導(dǎo)向，營造良好社會氛圍。醫(yī)療資源的合理配置以及健全的立法保障可以從根本上解決醫(yī)療暴力，但從現(xiàn)實角度看，進展較為緩慢，還需要醫(yī)務(wù)人員及患者多方的共同努力。

3 倫理視角下防范醫(yī)療暴力發(fā)生的對策

3.1 加強相關(guān)法制建設(shè)，對醫(yī)療暴力零容忍

我國有關(guān)醫(yī)療暴力的立法不完善、解決機制不健全是很多患者實施暴力行為的重要原因之一。

2017年5月，山東省召開了全省衛(wèi)生與健康大會，針對惠民縣三百醫(yī)鬧圍攻醫(yī)院的惡性事件，要求各級司法機關(guān)負起責(zé)任，嚴厲打擊惡性傷醫(yī)行為，并對地方政府及相關(guān)部門進行追責(zé)，各級黨組成員依照法律程序進行通報批評并作出書面檢查。山東省解決問題的方式值得全國其他地區(qū)借鑒。在發(fā)生糾紛后，公安機關(guān)應(yīng)迅速反應(yīng)，聯(lián)動醫(yī)院人員第一時間控制局勢。同時，檢察院和法院要依法及時抓捕、起訴、審理，打擊處理到位。對于漠視、甚至縱容醫(yī)暴事件發(fā)生的行政及司法人員，予以嚴格處理。一方面糾紛處理規(guī)范化、法制化，另一方面對于施暴人員起到威懾作用，進而減少暴力事件的發(fā)生。

3.2 積極促進醫(yī)療公平，加快分級診療

加快分級診療制度的執(zhí)行，合理協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，有效分配就醫(yī)人群是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。一方面進一步解決患者“看病難”“看病貴”以及就醫(yī)滿意度不高等問題，另一方面，協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作量分配及醫(yī)療設(shè)備的使用率，積極促進醫(yī)療公平。

首先，政府應(yīng)制定相應(yīng)政策，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)人才下沉。如提升基層醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇、降低基層醫(yī)務(wù)人員職稱評審標(biāo)準(zhǔn)、鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)等。同時，加大基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療硬件投入，有目的地匹配并實施醫(yī)療保障體系，如適當(dāng)降低三級門診醫(yī)藥費用報銷比例、提高基層醫(yī)療機構(gòu)門診報銷額度等，從制度上改變患者就醫(yī)行為。其次，政府需重視醫(yī)學(xué)知識的普及工作，持續(xù)、深入地對社會公眾進行分級診療制度優(yōu)越性的介紹，同時對各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)對象、功能定位、診療優(yōu)勢等多方面內(nèi)容進行宣傳，幫助患者樹立分級診療理念。最后，引入互聯(lián)網(wǎng)線上平臺，創(chuàng)新分級診療模式。一方面患者可以線上預(yù)約醫(yī)生、掛號、付費，大量節(jié)省就醫(yī)時間，醫(yī)生可以遠程會診、復(fù)診、移動醫(yī)療，打破空間壁壘；另一方面，各級醫(yī)療機構(gòu)之間可以通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)資源共享、信息共享、知識共享，有效整合醫(yī)療資源，形成人人可醫(yī)、人人能醫(yī)的就醫(yī)環(huán)境。

3.3 完善第三方處理機制，調(diào)解醫(yī)療糾紛

應(yīng)堅持公平正義的倫理原則和以人為本的倫理理念，完善并發(fā)展醫(yī)療糾紛第三方處理模式[10]。即由退休的法官、律師、醫(yī)生及專業(yè)的調(diào)解員組成醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，并與保險公司建立緊密聯(lián)系，由其進行相應(yīng)賠償，實現(xiàn)糾紛處理與救濟并重。以確保運用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理、保險等手段對醫(yī)療糾紛進行專業(yè)的、快捷的處置調(diào)解，預(yù)防暴力行為的發(fā)生。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會對于醫(yī)療糾紛的調(diào)解應(yīng)確定統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)解流程、賠償標(biāo)準(zhǔn)及方法，使整個調(diào)解過程有章可循，便于管理和監(jiān)督。一起糾紛發(fā)生后，首先由接待員通過多重標(biāo)準(zhǔn)(如治療后果、索賠金額等)判斷其是否符合調(diào)解的條件，若符合條件，則立即啟動調(diào)解。其次，調(diào)解員針對糾紛性質(zhì)選擇合適的處理方式。對于情況清楚、責(zé)任明確的簡單糾紛，即時處置調(diào)解；對于復(fù)雜糾紛，先明確處置時間，確定責(zé)任后進行處理，并根據(jù)調(diào)解結(jié)果落實賠償金額，由保險公司直接支付。當(dāng)調(diào)解失敗時，可以向人民法院起訴。最后結(jié)案歸檔，并對糾紛原因進行分析總結(jié)，為后續(xù)醫(yī)療糾紛的處理與預(yù)防提供經(jīng)驗。

3.4 提高醫(yī)者人文素養(yǎng)，促進醫(yī)患溝通

部分醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)的缺失導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降，同時影響了患者的就醫(yī)體驗。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)從柔性管理和體制建設(shè)兩方面實現(xiàn)對醫(yī)生人文素養(yǎng)提升的管控，形成監(jiān)督與自律并重的管理氛圍。科學(xué)的管理可切實提升醫(yī)務(wù)人員的人文修養(yǎng)，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定良好基礎(chǔ)。

建立合理的、完善的，由第三方輔助的溝通助手制度，是減輕醫(yī)患壓力、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要方式。溝通助手負責(zé)除了主治醫(yī)生問診之外所有信息的收集與溝通，包括為患者解釋病情、介紹治療方案、醫(yī)療風(fēng)險以及費用情況等。在人員選擇上，建議由規(guī)培生或處于實習(xí)期的醫(yī)學(xué)生擔(dān)任。規(guī)培生具備專業(yè)知識和溝通技巧兩方面素質(zhì)，受過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及心理學(xué)教育，技能較為全面，且多為年輕人，有更多的時間、精力和更飽滿的熱情與患者進行溝通。溝通助手在接待之初就應(yīng)積極、誠懇地為患者服務(wù)，耐心解決患者問題，傾聽患者訴求，建立信任關(guān)系。在這個過程中醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的內(nèi)部規(guī)章，簡化溝通流程。例如回答患者提問應(yīng)以陳述事實為主，不能加入主觀意見，放平心態(tài)，允許患者提出質(zhì)疑并保證其意見有地可訴，同時將有價值的信息及時反饋給主治醫(yī)生，保證信息的雙向流動。

在溝通過程中，溝通助手應(yīng)關(guān)注不同生活背景、文化程度的患者，并根據(jù)其特定的生理、心理特點，采取差異化的溝通方式及技巧。醫(yī)院應(yīng)安排溝通助手隨實習(xí)科室定期輪轉(zhuǎn)，了解各科室的不同條件與情況；同時鼓勵溝通助手之間相互交流，通過小組研討、角色演練等方式總結(jié)經(jīng)驗，提高溝通技能。此外，建議將敘事理論引入臨床溝通，融合人文色彩，增加服務(wù)語言的“溫度”。