Francesca Minerva, Anders Sandberg著；詹 可，王 玥 編譯

安樂死問題十分敏感，自該問題被提出后，關(guān)于安樂死是否合乎倫理與法律的爭論就從未停歇。支持者將其作為終止人類生活的人道方式，能使人保持尊嚴(yán)的死亡。然而，臨床病例表明，在患者生理、心理、社會以及精神需求均得到充分照顧的情況下，不傾向于認(rèn)為安樂死是一種選擇[1]。目前，醫(yī)生無法準(zhǔn)確預(yù)測死亡的時(shí)間以及是否有進(jìn)一步緩解的可能性。安樂死合法化存在被濫用的風(fēng)險(xiǎn)，會增加患者對醫(yī)生的不信任感。

自1967年世界上第一個(gè)人被凍結(jié)保存以來，已經(jīng)走過了漫長的道路。對于人體冷凍保存，一種常見的誤解是冷凍法凍死了患者。由于“死亡”的定義是“永久停止所有重要功能”，未來恢復(fù)用今天技術(shù)保存的患者的能力意味著患者并沒有死亡。人體冷凍學(xué)實(shí)際上是基于更合理的觀點(diǎn)，即目前的醫(yī)療實(shí)踐在宣布患者“死亡”時(shí)犯了錯(cuò)誤[2]。被冷凍人選擇人體冷凍療法，雖然有各種不同的具體理由，但基本都是基于“未來生活會更好”的信念。而安樂死與人體冷凍療法無論是程度還是過程都存在諸多相似之處，但是也具有實(shí)質(zhì)性的差別，通過二者的分析和探討，可以幫助人們對于死亡、安樂死以及冷凍療法等倫理與法律問題有新的認(rèn)識。

1 文章要點(diǎn)

本文在2017年8月首次發(fā)表于Bioethics雜志。作者探討一種稱為人體冷凍的療法相關(guān)的道德與法律問題，這一療法可能會導(dǎo)致希望通過這一方法延長生命的臨終患者的死亡。作者反對安樂死不應(yīng)該適用于人體冷凍療法的觀點(diǎn)，并且認(rèn)為人體冷凍療法可以成為安樂死非法區(qū)域的安樂死的一個(gè)合法替代選擇。冷凍療法，是指在身體和大腦受到損害之前對臨終患者進(jìn)行冷凍保存，并在醫(yī)療技術(shù)允許復(fù)蘇和康復(fù)時(shí)重新喚醒。文章主要分為四個(gè)部分：首先，文章通過兩個(gè)“為生存而死”的案例，引出對冷凍療法的探討，介紹了冷凍療法的程序、死亡的定義，認(rèn)為冷凍療法是為了活的更久而暫停一個(gè)人的生命，其與安樂死有本質(zhì)的不同。對于死亡的消極影響，文章認(rèn)為死亡一方面標(biāo)志著一個(gè)人可能擁有的所有經(jīng)歷的終結(jié)；另一方面是失去與以前自我的聯(lián)系或喪失個(gè)人身份。其次，文章介紹了反對安樂死的標(biāo)準(zhǔn)的爭論。從道德、宗教、實(shí)踐醫(yī)學(xué)倫理、心理和文化等方面的異議論述了不同角度的爭論。再次，文章分析了反對人體冷凍療法的論據(jù)。對“不可能奏效、無用和實(shí)驗(yàn)性、醫(yī)療資源利用、法律地位明確性”等不同的爭論觀點(diǎn)予以分析和駁斥。最后，文章討論并給出人體冷凍療法的容許限度。

2 核心問題梳理

2.1 與人體冷凍療法相關(guān)的基礎(chǔ)問題

作者認(rèn)為安樂死是一種結(jié)束人生命的醫(yī)療行為，以避免人遭受難以忍受、長期且無法治愈的痛苦。而人體冷凍療法是一種醫(yī)療過程，旨在無痛地暫?；颊唠y以忍受、長期且無法治愈的痛苦，希望未來能夠恢復(fù)并延長其生命。由于在患者的身體尚未被疾病嚴(yán)重?fù)p壞之前實(shí)施安樂死再進(jìn)行人體冷凍的復(fù)蘇概率更高，因此實(shí)施“安樂死”并隨后冷凍保存的行為，在倫理上不同于實(shí)施安樂死，所以反對安樂死的理由不適用于人體冷凍療法。

人體冷凍療法可行的想法是基于四個(gè)核心假設(shè)：①低溫可以減緩新陳代謝，并且在足夠低的溫度下，化學(xué)變化在上百年的時(shí)間范圍內(nèi)是基本停止的；②通過正確地使用玻璃化合物，可以減少或消除易于破壞體內(nèi)微結(jié)構(gòu)的冰形成；③法定死亡在任何情況下，都并不一定意味著不可逆的死亡，它只是根據(jù)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)宣布的患者狀態(tài)。除此之外，死亡過程相當(dāng)耗時(shí)，需要伴隨數(shù)小時(shí)到數(shù)天的人體組織分解；④現(xiàn)在由于低溫保存和臨床死亡造成的不可逆的損害，未來在理論上是可逆的。

目前，人體冷凍保存程序是在法律上宣告死亡后開始的。一旦情況發(fā)生，就需要維持低溫、減少新陳代謝、防止血液凝結(jié)、減少局部缺血或再灌注等損傷，同時(shí)盡可能恢復(fù)血液循環(huán)和呼吸，以保持組織活性。使用冰水冷卻患者使其體溫降至10℃以下，然后開始灌注玻璃化溶液。然后逐漸降低溫度，直到身體達(dá)到-196°C的儲存溫度。此時(shí)，能夠做到在液氮中幾乎無限存儲身體組織而不會發(fā)生改變。冷凍保存過程需要協(xié)調(diào)一致的藥物治療，只有在死亡后才能合法的進(jìn)行，因?yàn)樵撝委熯^程將使患者處于以目前標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)死亡的狀態(tài)。基于上述假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，如果在疾病嚴(yán)重惡化對身體造成嚴(yán)重?fù)p害之前可以啟動冷凍保存過程，效果會更好。

關(guān)于死亡的定義，無論怎樣表述，都有一個(gè)共同點(diǎn)，即死亡是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的過程。死亡必然意味著不可逆轉(zhuǎn)的停止一項(xiàng)、部分或全部以下功能：①整個(gè)大腦的功能，包括腦干；②腦干功能；③意識能力；④循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能。低溫保存的目的是將被稱之為死亡的不可逆事件或過程轉(zhuǎn)變?yōu)榭赡孢^程。因此，無論如何定義死亡，冷凍保存和(希望的)后續(xù)個(gè)體復(fù)蘇行為都將至少會把一些當(dāng)前(不可逆)的死亡事件或過程，轉(zhuǎn)變?yōu)榭赡娴氖录蜻^程。

與死亡的標(biāo)準(zhǔn)臨床定義(即臨床上不可逆的停止腦或循環(huán)和呼吸功能)不同，冷凍保存支持者常堅(jiān)持的觀點(diǎn)是死亡的信息理論，即只要人腦中編碼的信息沒有被破壞到無法恢復(fù)的程度，人就沒有死亡。臨床上的問題是，依據(jù)目前的技術(shù)方法，很難判斷死亡的狀態(tài)是否真正不可逆，而實(shí)際多數(shù)情況下可能是可逆的。另一個(gè)更加棘手的問題是，很難確定在死亡和冷凍保存過程中是否有足夠的信息持續(xù)存在，以實(shí)現(xiàn)有意義的恢復(fù)。這些信息是否足以維持個(gè)人的身份還不得而知。這些問題只有在成功的完成冷凍復(fù)蘇時(shí)才能得到解答和證實(shí)。

安樂死的主要目標(biāo)是使痛苦結(jié)束，死亡是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的“純粹副作用”，因此從安樂死中消除這種副作用是可取且合理的。人體冷凍療法可以選擇通過誘導(dǎo)冷凍保存來終止患者的痛苦，這是一種(有望)可逆的生物停滯狀態(tài)。它實(shí)現(xiàn)了安樂死(結(jié)束痛苦)的積極目標(biāo)，沒有其負(fù)面的工具性副作用(永久停止生命)。即使它導(dǎo)致了信息論上的死亡，其目的顯然是延長生命。

關(guān)于死亡的消極影響，人們不想死的原因有很多，根據(jù)個(gè)人的哲學(xué)認(rèn)知結(jié)構(gòu)而有所不同。死亡不好的一個(gè)原因是它標(biāo)志著可能人們擁有的所有經(jīng)驗(yàn)的終結(jié)。死亡的另一個(gè)客觀消極原因是失去與以前自我的聯(lián)系或喪失個(gè)人身份。如果冷凍保存成功地保留身體功能而不是個(gè)人身份，則是部分失敗。在作者看來，個(gè)體與先前自我的關(guān)系在冷凍療法和失去記憶的情況下也比在常規(guī)死亡的情況下要更強(qiáng)。

2.2 反對安樂死的爭論

倫理異議。人體冷凍療法成功地避免了大多數(shù)反對安樂死的論點(diǎn)。安樂死在道德上時(shí)常被認(rèn)為是不被允許的，因?yàn)樗且环N導(dǎo)致死亡的行為，而疏忽導(dǎo)致的死亡，在道德上通常被認(rèn)為是可接受的。然而，人體冷凍療法是導(dǎo)致某些死亡具有不確定性的一種行為。目標(biāo)(延長壽命)是有益的，并且該行為(希望只是暫時(shí)終止生命過程)的意圖是中性的，因此與相關(guān)的安樂死標(biāo)準(zhǔn)存在著不對稱性。

實(shí)踐醫(yī)學(xué)倫理的異議。人體冷凍療法會導(dǎo)致臨床死亡，但不會導(dǎo)致信息論上的死亡，這實(shí)際上會延長患者的壽命。參與人體冷凍療法的醫(yī)生也不會違反不應(yīng)該導(dǎo)致患者死亡的原則。醫(yī)生在安樂死活動中的意圖明顯不同于冷凍療法：前者的目的是通過死亡來結(jié)束痛苦，后者為了避免死亡而讓生命過程暫停。人體冷凍療法可以是安樂死不合法國家人們的合法選擇。

心理或文化異議。安樂死可以被視為控制生命或世界的不健康愿望。人體冷凍療法也同樣遭到反對。然而，冷凍療法代表著對子孫后代控制權(quán)的徹底投降。由于不可避免的事故，人們必須計(jì)劃自己的臨終階段并意識到適當(dāng)?shù)蜏乇４娴臋C(jī)會有限，這與否認(rèn)死亡觀點(diǎn)是截然相反的。

2.3 反對人體冷凍療法的爭論

反對人體冷凍療法最常見的理由是“超自然爭論”。該觀點(diǎn)認(rèn)為人體冷凍療法是超自然的，因此不應(yīng)當(dāng)被允許。這種反對顯然是錯(cuò)誤的，一些實(shí)驗(yàn)性且令人不安的醫(yī)療過程，如心臟移植，已經(jīng)從超乎尋常變得正常。此外，盡管與主流醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所允許的內(nèi)容(例如割禮、拒絕輸血)有巨大分歧，但一些被視為超自然的外部群體的動機(jī)被認(rèn)為是(不)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的道德上有效的理由。

最強(qiáng)烈的反對人體冷凍療法的論點(diǎn)之一，是人體冷凍療法不太可能奏效。然而人體冷凍技術(shù)到底是否能奏效是非常難估計(jì)的，專家們也對這項(xiàng)技術(shù)的有效性持分歧態(tài)度，甚至連誰是專家都無法達(dá)成共識。對于標(biāo)準(zhǔn)人體冷凍療法(在人死亡后再進(jìn)行的冷凍療法)，鑒于其不會出現(xiàn)比因疾病而導(dǎo)致死亡后果更嚴(yán)重的傷害，因此無論成功可能性有多低，都值得承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嘗試。但是一般的人體冷凍療法(在人死亡前進(jìn)行的冷凍療法)與標(biāo)準(zhǔn)人體冷凍療法不同，它會縮短人的“自然壽命”，因此，人們將需要權(quán)衡享受未來多年生活的可能性。

另一個(gè)與可能性有關(guān)的反對觀點(diǎn)認(rèn)為，人體冷凍療法可能是無效的，因?yàn)樗鼉H僅是將人的身體保存在低溫中，這一行為沒有任何的價(jià)值。而有關(guān)人體冷凍療法成功的不確定性正是既可能使其成為潛在的最有效的治療措施，又可能使之成為完全徒勞的治療措施?？紤]到人體冷凍成功的不確定性，我們必須將其視為一種實(shí)驗(yàn)性治療，而不是徒勞的治療。有人可能會認(rèn)為，冷凍療法的權(quán)利應(yīng)該受到法律保護(hù)，但因其成功的可能性不確定，很難說清楚該療法與其他治療的關(guān)系。此外，該療法發(fā)揮作用的可能性還受到當(dāng)前活動(如人們是否將其暫停)的影響。

還有一個(gè)反對觀點(diǎn)認(rèn)為，如果允許人體冷凍療法可能會耗盡本來可以用于其他人治療的資源。但實(shí)踐中，該療法可能會大大縮短臨終關(guān)懷時(shí)間，從而釋放資源。此外，未來蘇醒后是否可能導(dǎo)致這些患者不具有人的資格。實(shí)際法律上推翻“死亡”是很廣泛的，這些“合法死亡的人”蘇醒后仍然可以在社會中發(fā)揮作用。

3 結(jié)論

作者認(rèn)為人體冷凍療法需要合理的限制。對于臨終患者，可以允許使用該療法。對于其他個(gè)體使用冷凍療法是否合理，取決于剩余質(zhì)量調(diào)整年限(Remaining QALYs)與潛在質(zhì)量調(diào)整年限的比值是否小于該療法成功的概率。至于該療法實(shí)際政策，將是社會對機(jī)會的評估與患者尋求未經(jīng)證實(shí)或不確定治療的權(quán)利之間權(quán)衡的結(jié)果。

作者從死亡的本質(zhì)出發(fā)，通過對死亡標(biāo)準(zhǔn)和負(fù)面的探討，進(jìn)而談到反對安樂死的理由，并強(qiáng)調(diào)人體冷凍療法與安樂死不同，在倫理和法律上有其存在的合理性，應(yīng)當(dāng)對該療法合理的限制使用。當(dāng)然，對于該療法的對死亡逆轉(zhuǎn)和人體復(fù)蘇的可能性及相關(guān)倫理問題，還需要進(jìn)一步探討。