張 迪，劉 歡

(北京協(xié)和醫(yī)學院人文學院，北京 100730，zhangdi87@outlook.com)

1 案例回顧

2017年11月17日，英國《每日郵報》一篇名為《富有爭議的科學家宣稱，世界第一例頭移植手術(shù)成功》的文章激起了全球有關(guān)“異體頭身重建”的爭論，并被誤讀為中國已實施第一例活體“頭移植”[1-2]。必須指出的是，該報道中卡納維羅宣稱的“成功”是在人類尸體上實現(xiàn)的。為避免歧義，本文將使用人類頭身接合術(shù)(Cephalosomatic anastomosis，CSA)[3]代替“頭移植”。

尸體CSA手術(shù)由哈爾濱醫(yī)科大學的醫(yī)生團隊與卡納維羅在中國共同完成。該手術(shù)共使用兩具尸體，其中一具尸體D被診斷為腦死亡并將其作為身體捐獻者，另一具尸體R則作為頭部捐獻者。他們分別對D和R的頸部進行切割，將R的頭部連接到D的軀體之上，并對脊髓、神經(jīng)、血管進行了重新連接，尸體手術(shù)共花費了18個小時[3]?？{維羅在媒體上的發(fā)言及兩人發(fā)表的論文中都提及下一步將在擁有心跳的腦死亡器官捐獻者與一位合適的活體患者身上完整復制這一“排練”(rehearsal)[3]。

無論是活體或尸體CSA，均受到科學和倫理學的雙重質(zhì)疑[4]。本文結(jié)合上述案例，對其面臨的倫理學問題進行探索性分析，討論是否應允許開展尸體CSA研究？是否應允許實施活體CSA？

2 尸體頭身連接術(shù)的倫理學問題

對于尸體CSA，涉及兩個重要的倫理問題：尸體的獲取是否獲得了逝者生前或其家屬有效的知情同意？尸體及其器官作為稀缺資源應如何分配？

2.1 有效的知情同意

關(guān)于尸體移植，據(jù)已發(fā)表的論文來看，研究者獲得了腦死亡患者(D)家屬的書面知情同意，明確將遺體用于該次研究，而頭部捐獻者生前是否給出了明確的知情同意并未提及。此外，研究者稱該研究獲得了有關(guān)倫理委員會的批準，并指出該研究獲得了有關(guān)基金和部門的資助[3]。

患者或其家屬在知情同意書上簽字并不意味著研究獲得了有效的知情同意，而倫理委員會批準研究實施不等于研究能得到倫理學辯護。由于筆者不清楚知情同意書的細節(jié)及倫理委員會的審查細節(jié)，在此只對知情同意和審查過程中應注意的問題進行論述。首先是知情同意問題，一個有效的知情同意應當包含四個要素，信息的告知、信息的理解、同意的能力和自愿的同意。

第一，捐獻者本人在生前是否被告知死后遺體可能被用于研究，以及是否會用于富有爭議的CSA研究？此外，其研究成果是否會發(fā)布在媒體上，以及如何保護死者及其家屬的隱私等？如果患者本人生前未表達其意愿，以上信息是否已告知其家屬？

通常遺體捐獻時知情同意只提及未來將用于教學或/和科研，不會說明具體用途，其原因包括這些行為不會對死者本人造成傷害，包括對其死后名譽的傷害，并且也不會傷害到死者家屬。但如果尸體的用途可能對死者或其家屬造成名譽上的傷害，或家屬的隱私有被暴露風險且因此對家屬的心理和精神產(chǎn)生傷害，則應當明確尸體的具體用途，無論是用于教學、研究或其他目的。

此外，在獲取知情同意時研究人員或醫(yī)務人員是否將足夠的信息傳遞給患者家屬？我國目前推行的公民逝世后器官捐獻政策中，患者或其家屬(在患者未明確拒絕捐獻的前提下)可以選擇捐獻器官用于移植手術(shù)以挽救其他患者。他們可在遺體捐獻用于研究和捐獻器官救治真實患者之間進行選擇，而不是僅提供給他們一種選項。如果家屬未獲知這些信息而做出捐獻遺體用于研究的決定，該知情同意應當被視為無效。

第二，患者生前或死后家屬是否具有理解這些信息的能力，以及研究人員在表達這些信息時是否使用了患者或其家屬能夠理解的語言？如果使用專業(yè)性的語言，例如“我們會使用電擊和PEG對遺體的血管、神經(jīng)、脊髓進行連接融合”，而非“我們會對遺體頭部進行切割，并將其通過手術(shù)將其連接到另一具尸體的去頭軀體之上”，患者或家屬很難理解遺體具體被如何使用，即如果他們所作出的決定是基于對關(guān)鍵信息的不理解甚至是誤解，則該知情同意應被視為無效。

第三，同意的能力指個體是否具有作出自主判斷的能力。如患者不具有，例如患者處于腦死亡狀態(tài)，則決定由其家屬做出代理同意。代理同意應當符合患者的最佳利益，且在不違背患者的意愿的同時，遵守法律和倫理原則。

第四，自愿的同意。無論遺體捐獻或器官捐獻，我國現(xiàn)行法律和倫理學原則都要求自愿無償。這要求捐贈者本人或其家屬在做出決定時是自愿的，未受到脅迫、引誘或其他外部壓力變相脅迫其捐獻。例如，在家屬作出同意捐獻的決定前，告知家屬如果他們同意捐獻則會減免患者入院治療期間的醫(yī)療費，甚至給予患者家屬一定金額的經(jīng)濟補償，這可能會對患者家屬構(gòu)成引誘或變相脅迫，使其作出非自愿決定。

以上四點是研究人員在獲取知情同意以及倫理委員會審查時都應注意的關(guān)鍵因素。如果本次尸體移植研究未滿足這些倫理學要求，即使患者或其家屬在知情同意書上簽字，也應被視為無效。

2.2 稀缺醫(yī)療資源分配

人類遺體和器官，目前仍舊是稀缺的醫(yī)療資源。此次尸體CSA手術(shù)，其中軀體捐獻人D為腦死亡后捐獻，對于D而言，如果家屬同意捐獻器官用于其他器官衰竭患者進行器官移植，極有可能救治數(shù)位瀕臨死亡的患者。但本次研究中，D的遺體連同其器官被家屬捐贈用于尸體CSA研究，如果從效用論出發(fā)進行分析，將器官捐獻給數(shù)個活生生等待移植的患者，或整個遺體捐獻用于尸體CSA研究，顯然前者的效用要遠大于后者。當然人們可能會反駁，尸體CSA研究可能會獲得重大醫(yī)學突破，有助于脊髓損傷患者的治療。但就目前的科學證據(jù)來看，這些技術(shù)還十分不成熟，相關(guān)實驗應首先在動物身上開展，而不是在技術(shù)仍處于初級階段時便使用十分珍貴和稀缺的人體器官資源用于動物實驗可替代的研究。因此，尸體CSA研究本身是否應當開展值得商榷。

如果將本次研究作為器官捐獻進行討論的話，根據(jù)我國現(xiàn)有法規(guī)和政策[5]，尸體器官捐獻應遵循自愿無償原則，不應指定捐獻。因此研究人員使用本可以救治多名患者的器官，去開展目前看似并無很高科學價值的CSA尸體研究，在倫理學上不但有失公正和效用，更不合規(guī)，甚至是違法的[5]。

3 活體“頭移植”的倫理學問題

對于活體CSA，我們主要圍繞以下四個問題展開分析：風險/受益、患者自主性、稀缺資源公正分配、同一性問題。

3.1 風險/受益

對于活體CSA當下是否應當開展，一個重要的倫理學問題便是風險/受益比。

首先是手術(shù)目前存在的風險及可能帶來的傷害。目前該手術(shù)仍存在如下問題尚未解決：①未實現(xiàn)良好的脊髓功能恢復；②如何維持切割后等待移植的頭部血流供應；③移植排斥反應如何及應對策略不詳；④術(shù)后存活時間極短，以分鐘、小時或天為單位計算(無證據(jù)表明移植后可長期存活)；⑤移植后對患者心理上可能造成巨大傷害[6]。

如果說此類手術(shù)的適應證為癱瘓的患者，他們的期望是通過手術(shù)改善生活質(zhì)量，可以支配軀體活動，使軀體具有感知力等[7]。但是，就目前的科學證據(jù)而言，手術(shù)無法修復脊髓功能[8-9]，對這些患者而言，在脊髓修復沒有得到很好解決的前提下，實施手術(shù)意味著不但要花費巨大的經(jīng)濟成本，并且癱瘓狀態(tài)不會改善。此外，手術(shù)可能會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥且移植排斥反應仍未得到妥善解決，即使服用現(xiàn)有抗排斥反應藥物，其用量可能將遠超現(xiàn)有器官移植的使用量，是否能夠控制排斥反應暫不考慮，而患者可能難以耐受其藥物副作用[10]。癱瘓患者不但無法得到治愈或治療，甚至可能會死在手術(shù)臺上，即使手術(shù)后存活，其生活質(zhì)量也會遠低于術(shù)前狀態(tài)。

一些人認為CSA的適應證還包括除腦部疾病以外的任何危及生命的疾病，例如癌癥、嚴重肢體殘疾、嚴重免疫系統(tǒng)疾病等。但即使我們不爭論這些適應證是否合理，就目前該技術(shù)的安全性和有效性而言，其風險均遠遠大于受益。對于這些患者而言，如果不做該手術(shù)，他們的生存周期會遠遠大于接受手術(shù)的長度，且生活質(zhì)量也未必較手術(shù)后差，更何況患者如果死亡，又何談生活質(zhì)量和生命的存在與否。

兩位研究者將CSA與心臟移植進行對比，認為心臟移植在當時也備受爭議，但最終被人們所接受。但是，CSA不同于心臟移植，就風險/受益分析而言，心臟衰竭的患者如果不進行心臟移植，患者的生存周期將十分短暫，即他們的醫(yī)療緊急度極高，并且即使因心臟移植失敗而死亡，他們在生命長度上的損失小于CSA。目前，無論是癱瘓患者還是癌癥或其他所謂的符合CSA適應證，甚至希望“延長壽命”的人，首先其醫(yī)療緊急度普遍沒有心臟移植高，這意味著即使這些人不進行CSA，他們?nèi)钥梢源婊詈荛L時間，并且這個長度要遠遠大于進行手術(shù)后的生命長度。因為以目前的技術(shù)考量，患者在術(shù)中死亡或術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡的概率極大，且死前的這段時間患者處于疼痛、痛苦或無意識狀態(tài)，而這對于患者的傷害和風險要遠遠大于其可能獲得的微乎其微的受益。

有學者指出，CSA將使患者體驗到嚴重頭身不一致性，并導致患者精神錯亂甚至死亡[10]。例如難以適應一具完整的不同的軀體。此類情況在人臉移植后有報道出現(xiàn)，包括身份認同的混亂[11]。

CSA對患者心理身份認知的影響可能與其他移植存在顯著差異。

第一，移植百分比的巨大不同。與心、肝、腎等臟器的移植不同的是，CSA患者接受的是除頭部以外的一整具軀體。例如之前軀體捐獻者的行動，如犯罪、流產(chǎn)或舞蹈等，可能會引發(fā)患者對于責任和身體所有權(quán)的困惑[12]。

第二，根據(jù)目前的動物實驗來看，CSA的存活期以分鐘、小時或數(shù)天來計算，因此我們可以合理的推斷如果現(xiàn)在開展活體CSA手術(shù)，嚴重失敗的可能性極高，并將最終導致患者死亡?；颊呒捌浼覍偈欠衲軌驈男睦砩铣惺苓@一極低生存率的事實需要被慎重考慮。

第三，即使患者術(shù)后存活，但脊髓并未成功連接，患者將面對(繼續(xù))終身癱瘓的現(xiàn)實及一系列生活質(zhì)量和心理問題。

一些學者認為，即使手術(shù)的有效性和安全性已經(jīng)達到科學共同體的認可，但在開展臨床實驗(這里使用“實驗”而非“試驗”，其中重要原因在于該研究的風險極高但受益概率低，提示研究人員和受試者研究的風險)之前，必須妥善解決這些手術(shù)所帶來的心理問題[13-14]。

應先開展動物實驗解決上述重要科學問題后，再考慮是否應當開展人類活體實驗[1,8-9,15-16]。從現(xiàn)有證據(jù)看，當前CSA的安全性和有效性極低，活體實驗將對個體造成極大傷害，從風險/受益分析可以得出當前不應開展任何活體CSA手術(shù)，這也是《紐倫堡法典》及《赫爾辛基宣言》等國際倫理學準則所要求的[17-18]。

3.2 自主性

涉及人類受試者的生物醫(yī)學研究，獲得受試者的知情同意是必要的。但對于目前的CSA手術(shù)而言，獲得有效的知情同意幾乎是不可能的[14]。目前并不存在某個確定的科研計劃，且基于確鑿及令人信服的實驗數(shù)據(jù)，故患者無法認識到CSA的真實風險。此外，對于那些所謂符合手術(shù)適應證的患者(主要為高位截癱嚴重脊髓損傷者，但不排除其他危重疾病患者)，他們清楚地知道目前無法被治愈，故他們可能會不顧一切地尋求任何治愈方法，并對那些未經(jīng)驗證和缺乏科學證據(jù)支持的研究抱有不切實際的期望。而這種絕望可能使個體暴露在CSA實驗巨大的已知和未知風險之中。

由一個絕望或瀕死患者做出的關(guān)于手術(shù)實驗的同意并不符合研究倫理(除非這一實驗是其唯一提升生活質(zhì)量和生存的希望，但就目前的科學證據(jù)而言，CSA手術(shù)并不滿足這一條件)，它既不會使受試者恢復脊髓功能，也無法延長患者生命，且有極大的可能降低患者生活質(zhì)量和生命長度。當前開展這類活體實驗是對脆弱患者的剝削[6]，倫理審查委員會應拒絕批準研究。

3.3 分配公正問題

在本次事件中，軀體的供者(D)為腦死亡患者，即他的大腦功能已經(jīng)不可逆的喪失，而人之所以為人的特殊規(guī)定性就在于其具有意識經(jīng)驗能力，而這種能力的物質(zhì)基礎(chǔ)在于腦部功能，對于D而言大腦功能的喪失意味著他作為人已經(jīng)死亡了。對于腦死亡患者而言，其心臟、肺臟、腎臟、胰腺等器官仍處于活性狀態(tài)，這些器官如果用于器官移植手術(shù)可以救治數(shù)位瀕臨死亡的患者。因此，包括中國在內(nèi)的一些國家都會在征得患者本人和/或其家屬同意的前提下，摘取器官用于救治其他器官衰竭的患者。

如果將這些器官連同該患者的軀體用于活體CSA手術(shù)，這意味著腦死亡者體內(nèi)的眾多器官只用于救治一位患者，與救治多位等待器官移植的患者相比，從效用論出發(fā)顯然后者更佳。此外，如果考慮醫(yī)療緊急度優(yōu)先原則[19]，脊髓損傷患者的緊急度要小于不接受器官移植會在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡的患者，就目前的器官移植水平而言，后者接受移植的成功率遠遠大于前者CSA的成功率，后者在生命質(zhì)量和預期壽命上都會有質(zhì)的提升。

因此，就目前CSA的安全性和有效性而言，將捐獻器官用于器官移植手術(shù)而非CSA更符合公正原則。

3.4 同一性

CSA涉及倫理學中一個根本性的問題，即人的同一性。是什么因素使得隨著時間的推移某個人仍舊是同一個人，是心理上對于自我認知的連貫性？還是貯存在頭腦中的記憶？CSA是否會改變個體的同一性？

如果我們將A的頭換到已被判定腦死亡的B的軀體之上，這一個體是否還是A？還是B？或者成為某一新的個體C？通常我們認為人的特殊規(guī)定性在于意識經(jīng)驗能力，而這些都直接受大腦支配，故默認情況下我們可認為移植手術(shù)后的患者應是A，而非B。但是，如果有科學證據(jù)表明，A移植到B的軀體之上后同一性發(fā)生巨大改變，如在換臉手術(shù)后可能出現(xiàn)的身份認同問題，我們必須思考是否應當允許此類手術(shù)。

這類似于20世紀各國對克隆人的討論，克隆在技術(shù)上的成熟度要遠超CSA，但包括中國在內(nèi)的許多國家都禁止生殖性克隆[20]，其中重要的原因之一便是“同一性”問題，這一新個體的生存意義何在？就目前技術(shù)的安全性和有效性極低的前提下，無論同一性是否發(fā)生改變，活體實驗都無法得到倫理學辯護。

就目前的技術(shù)安全性和有效性而言，筆者認為不應允許開展人類活體CSA臨床研究和應用。即使該技術(shù)的安全性和有效性獲得可靠科學證據(jù)支持，在開展研究前必須對其中存在的倫理學問題進行充分的討論，在獲得倫理學論證的基礎(chǔ)之上考量是否應當開展研究。最后，為減少和避免類似事件的發(fā)生，應加強倫理委員會的能力建設(shè)，保護患者和受試者健康福祉的同時，避免使國外科學家將中國視為具有巨大倫理爭議之技術(shù)的“實驗田”。