周吉銀，曾圣雅，劉 丹

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com)

《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》《人類精子庫管理辦法》(2001年)，《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(2003年)都明確了倫理委員會的職能，其中包括倫理審查、指導(dǎo)和監(jiān)督[1]。2009年國家藥物臨床試驗機構(gòu)資格認(rèn)定復(fù)核檢查標(biāo)準(zhǔn)進一步規(guī)范了倫理委員會，包含了有明確評價標(biāo)準(zhǔn)的倫理委員會部分。當(dāng)前我國倫理委員會存在諸多短板，包括臨近區(qū)域各醫(yī)院重復(fù)審查的低效率和審查能力不強且差別很大等。倫理委員會委員大多來自醫(yī)院，其獨立性難以保證，對創(chuàng)新藥物臨床試驗而言，其倫理審查結(jié)果難以獲得國際同行認(rèn)可[2]。因此，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳和國家食品藥品監(jiān)督管理總局分別出臺重要文件：《關(guān)于深化審查審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》(以下簡稱《意見》，2017年10月8日)和《藥品注冊管理辦法(修訂稿)》(2017年10月24日)，均要求建立區(qū)域倫理委員會，初步明確其功能和定位?？梢妳^(qū)域倫理委員會在我國成立有其時代需求。倫理委員會的職責(zé)明確，但其身份一直不明晰，既不是民事主體，也不是行政主體。因此需要各方討論達成共識，推動倫理委員會立法，確立其法律地位。

1 前生

區(qū)域倫理委員會的成立是為了順應(yīng)我國生物醫(yī)學(xué)研究快速發(fā)展的需要。我國首個也是中醫(yī)藥領(lǐng)域首個區(qū)域倫理委員會，即四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理委員會成立于2012年4月11日，探索如何整合區(qū)域內(nèi)資源和建立統(tǒng)一的操作規(guī)程和管理制度，提升倫理委員會職能[3]。2016年以“命令(令)”方式頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第七條明確提出“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未設(shè)立倫理委員會的，不得開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究工作。”國家食品藥品監(jiān)督管理總局出臺的《藥物臨床試驗機構(gòu)管理規(guī)定(征求意見稿)》(2017年10月26日)，第十一條明確規(guī)定“倫理委員會負(fù)責(zé)審查藥物臨床試驗方案，審核和監(jiān)督藥物臨床試驗研究者的資質(zhì)，監(jiān)督藥物臨床試驗開展情況并接受監(jiān)管部門檢查?！碑?dāng)前傳統(tǒng)機構(gòu)倫理委員會有其自身優(yōu)勢，我國倫理委員會除審查項目倫理合理性外，也審查研究方案的科學(xué)性。機構(gòu)倫理委員會可更及時、完善地監(jiān)督管理項目的實施，并對其跟蹤審查。因此區(qū)域倫理委員會無法取代機構(gòu)倫理委員會，屬于第三方獨立倫理審查機構(gòu)。2018年5月4日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《<涉及人的生物醫(yī)學(xué)倫理審查辦法>修訂草案(征求意見稿)》，第七條增加了“區(qū)域倫理委員會可接受不具備倫理審查能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)委托，承擔(dān)生物醫(yī)學(xué)研究方案科學(xué)性和倫理合理性審查，并指導(dǎo)、監(jiān)督委托單位進行跟蹤審查”。對于未設(shè)立倫理委員會的單位，無論是臨床科研還是生物樣本采集，都需委托區(qū)域倫理委員會或機構(gòu)倫理委員會審查。

2 今世之優(yōu)缺點

從《意見》相關(guān)規(guī)定來看，區(qū)域倫理委員會并不是取代機構(gòu)倫理委員會，而是機構(gòu)倫理委員會的必要補充。我國未來倫理審查模式可以是機構(gòu)倫理委員會與區(qū)域倫理委員會的互補和結(jié)合?！端幤纷怨芾磙k法(修訂稿)》第五十七條指出“藥物臨床試驗申請前，應(yīng)將藥物臨床試驗方案交由擬開展藥物臨床試驗的組長單位的機構(gòu)倫理委員會或委托區(qū)域倫理委員會審查批準(zhǔn)。經(jīng)藥物臨床試驗組長單位或區(qū)域倫理委員會審查批準(zhǔn)后，其他成員單位應(yīng)認(rèn)可審查結(jié)論，不再重復(fù)審查臨床試驗方案?！鄙綎|省于2017年11月16日、上海市于2017年12月8日相繼成立區(qū)域倫理委員會，廣東省于2018年1月30日依托廣東省藥學(xué)會法人單位南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院成立區(qū)域倫理委員會，其他省市自治區(qū)也在相繼成立區(qū)域倫理委員會?？梢姡瑓^(qū)域倫理委員會深入推進勢在必行。至今上述區(qū)域倫理委員會只提供咨詢服務(wù)，尚未開展倫理審查和出具倫理批件，其中咨詢服務(wù)與《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第六條和第二十八條規(guī)定的醫(yī)學(xué)倫理專家委員會有咨詢服務(wù)的職責(zé)有重復(fù)。在未來獲得委托審查的法律法規(guī)支撐時，區(qū)域倫理委員會可直接審查項目并提供審查意見。

2.1 功能定位

由《意見》規(guī)定可知，區(qū)域倫理委員會未來有兩項功能；一是解決不具備倫理審查條件的機構(gòu)研究者的項目審查問題，補充滿足倫理審查需求，統(tǒng)籌和完善倫理治理工作；二是培訓(xùn)委員，這也是機構(gòu)倫理委員會的角色之一。

2.2 優(yōu)點

區(qū)域倫理委員會應(yīng)由某一地區(qū)的多學(xué)科專家組成，構(gòu)成相對復(fù)雜，委員專業(yè)面更廣，專業(yè)程度更精，能確保委員素質(zhì)，提高倫理委員會審查能力，也有利于及時、公正地審查項目[4]。

2.2.1 提升倫理審查能力。

區(qū)域倫理委員會若能充分利用本地區(qū)資源優(yōu)勢，可從各機構(gòu)選擇專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)秀人才擔(dān)任委員，涉及醫(yī)藥學(xué)、倫理學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜?，方案的科學(xué)審查、風(fēng)險評估的能力更高，將有助于加強本地區(qū)倫理審查能力。也可按專業(yè)組建倫理審查分會，組建重大疾病專項倫理委員會。區(qū)域倫理委員會能培養(yǎng)更專業(yè)的倫理委員會委員和工作人員。

2.2.2 避免利益沖突。

區(qū)域倫理委員會作為第三方倫理審查機構(gòu)，“獨立”是其最大特點，運行方式不同于機構(gòu)倫理委員會。區(qū)域倫理委員會委員來自不同單位，比機構(gòu)倫理委員會相對容易回避其審查本單位項目的利益沖突，更有利于公正審查?！蔼毩ⅰ边\作方式的優(yōu)勢保證區(qū)域倫理委員會審查項目和培訓(xùn)方面，不僅有專業(yè)性，更體現(xiàn)學(xué)術(shù)性。

2.3 缺點

2.3.1 不熟悉研究條件。

即使在同一區(qū)域里，各委托單位及其主要研究者實際狀況千差萬別，假如區(qū)域倫理委員會不熟悉委托單位的臨床試驗流程、主要研究者醫(yī)療和研究水準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備等，無法借助審查資料通過會議或快速審查準(zhǔn)確判斷，必定影響倫理審查的質(zhì)量。

2.3.2 跟蹤審查低效。

區(qū)域倫理委員會委員來自不同機構(gòu)，為跟蹤審查臨床試驗項目，無法及時和方便地查閱委托單位的醫(yī)療文檔和倫理檔案，容易給受試者帶來隱患，給臨床試驗的監(jiān)管帶來障礙。

3 來生之對策

推進我國區(qū)域倫理委員會的健康快速發(fā)展，需獲得政府職能部門的政策扶持、監(jiān)管和臨床科研人員的參與。我國尚無專門針對區(qū)域倫理委員會的身份地位、倫理委員會委員組成、資格認(rèn)證及倫理審查規(guī)范等的法規(guī)指南?；谖覈鴩楹同F(xiàn)行法規(guī)，為充分調(diào)動區(qū)域倫理委員會功能，可借助以下對策嘗試解決存在的問題。

3.1 明確職責(zé)

按照我國現(xiàn)行政策法規(guī)，主管部門委托區(qū)域內(nèi)具備獨立法人資格的單位或掛靠協(xié)會成立區(qū)域倫理委員會[5]?！?涉及人的生物醫(yī)學(xué)倫理審查辦法>修訂草案(征求意見稿)》已確立了區(qū)域倫理委員會的受委托審查地位。我國臨床試驗水平和倫理審查能力的區(qū)域不平衡，客觀上成立國家級別的倫理委員會是不現(xiàn)實的，項目過多，審查困難?？稍趨^(qū)域?qū)用孑^快地建立區(qū)域倫理委員會進行委托審查。國外的“區(qū)域”不局限在國家和地區(qū)，可跨區(qū)、州甚至國組建。我國“區(qū)域倫理委員會”可突破行政區(qū)域范疇的狹義概念，應(yīng)屬于“第三方倫理委員會”的獨立于機構(gòu)的范疇。區(qū)域倫理委員會和機構(gòu)倫理委員會是平等的，不存在隸屬/上下級關(guān)系，均能相互獨立地做出審查結(jié)果。區(qū)域倫理委員會能避免機構(gòu)倫理委員會常有的利益沖突，借助區(qū)域資源提升審查效率[6]。

3.2 明確審查范圍

尚未建立倫理委員會的單位不能負(fù)責(zé)或參與涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，今后可委托區(qū)域倫理委員會審查該單位的全部項目。區(qū)域倫理委員會甚至可審查多中心臨床試驗項目。針對罕見病、癌癥等特殊嚴(yán)重疾病的專業(yè)區(qū)域倫理委員會，承接審查此類疾病的臨床試驗方案可顯著提升審查效率，盡量規(guī)避試驗風(fēng)險。

3.3 受主管部門監(jiān)管

政府主管部門應(yīng)配套和完善法規(guī)、管理制度以保證區(qū)域倫理委員會順暢運轉(zhuǎn)。原衛(wèi)生部整體管控倫理委員會，省級衛(wèi)生計生部門、食品藥品監(jiān)管部門和中醫(yī)藥管理部門監(jiān)管本地區(qū)倫理委員會的審查工作[7]。區(qū)域倫理委員會應(yīng)建立整套規(guī)章制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以保證倫理審查工作合規(guī)，也主動接受本地區(qū)主管部門應(yīng)提供的指導(dǎo)、監(jiān)督。

3.4 高標(biāo)準(zhǔn)選擇委員

倫理委員會委員的職業(yè)認(rèn)證機制要求委員的專業(yè)、倫理知識等符合要求才能獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局或第三方機構(gòu)的倫理審查上崗認(rèn)證。選擇和培養(yǎng)專業(yè)知識和審查經(jīng)驗的倫理委員會委員及工作人員，才能符合科研項目審查多樣化的需求，將直接決定倫理委員會的資質(zhì)能力和工作質(zhì)量，最終影響項目的審查質(zhì)量。挑選本地區(qū)代表性專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜易鳛槲瘑T才能確保高質(zhì)量的倫理審查，才可能獲得委托單位的信任和持續(xù)委托。除委員專業(yè)和倫理知識能力外，也應(yīng)考慮委員的出席率和審查能力。區(qū)域倫理委員會選擇委員需結(jié)合實際制定入選標(biāo)準(zhǔn)，本地區(qū)各醫(yī)院直接按入選標(biāo)準(zhǔn)上報組建委員庫還是再次篩選，委員是否按專業(yè)知識分類？當(dāng)未來委托審查項目數(shù)量和委員庫足夠時，是否考慮按照注冊類藥物類(如腫瘤、中藥)、器械類(醫(yī)療器械、診斷試劑)和非注冊類(臨床科研、干細(xì)胞研究)等，分別建立區(qū)域倫理委員會專業(yè)分會？這些都需要具體情況具體探討。

3.5 強化審查管理

無倫理委員會單位委托區(qū)域倫理委員會審查項目，可能存在由于不熟悉委托單位環(huán)境導(dǎo)致審查信息不充分、審查風(fēng)險高、難以開展跟蹤審查、實地訪查頻率更高、審查效率降低、增加人力和費用等成本，應(yīng)簽署委托審查協(xié)議涉及的責(zé)任以保證審查質(zhì)量。

3.6 加強事務(wù)性管理

倫理秘書、工作人員以及工作場地需獲得支撐。事務(wù)性管理包括秘書、委員，辦公室、會議審查的會議室，培訓(xùn)費、審查勞務(wù)費，信息管理系統(tǒng)涉及的送審、主審與預(yù)審、視頻會議討論，記錄的安全保存。行政事務(wù)管理包括制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、合同、財務(wù)、利益沖突以及與申辦者、研究機構(gòu)和研究者的溝通。審查事務(wù)管理涉及機構(gòu)倫理委員會也要求的送審、審查與決定、傳達決定、審查信息和文檔歸檔。

3.7 接受認(rèn)證評估

主動參加并通過中醫(yī)藥研究倫理審查認(rèn)證體系(CAP)、發(fā)展倫理委員會審查能力的戰(zhàn)略行動/亞洲和西太平洋倫理評審委員會論壇(SIDCER/FERCAP)、美國人體研究保護體系認(rèn)證協(xié)會(AAHRPP)等倫理認(rèn)證，提高我國臨床研究的倫理審查能力，進一步促進受試者保護體系的建設(shè)。

3.8 加強信息系統(tǒng)建設(shè)

鑒于區(qū)域倫理委員會委員、工作人員以及主要研究者不同于機構(gòu)倫理委員會絕大部分來自同一單位，開發(fā)和應(yīng)用倫理審查信息系統(tǒng)更有助于提升區(qū)域倫理委員會審查質(zhì)量和效率，大大節(jié)約委員、工作人員甚至主要研究者的時間和人力成本。

4 小結(jié)

監(jiān)管部門需大力支持區(qū)域倫理委員會的發(fā)展，提供配套和完善的法規(guī)確保順暢運行。為確保未來委托審查項目的可信度，還需得到不同單位的認(rèn)可和支持。區(qū)域倫理委員會的委員應(yīng)代表本地區(qū)高層次的各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜?，以保證審查結(jié)果的水準(zhǔn)和公信度，否則不符合監(jiān)管導(dǎo)向和預(yù)期目標(biāo)，這也需監(jiān)管部門的監(jiān)管和培訓(xùn)。未來很長一段時間需不斷探索，與監(jiān)管部門積極主動溝通，逐步明確細(xì)則、建立恰當(dāng)方法和找準(zhǔn)功能定位。當(dāng)未來制度和審查能力成熟了，可承接不具備倫理審查資質(zhì)機構(gòu)的委托審查，包括審查多中心臨床試驗項目。這在一定程度上彌補了機構(gòu)倫理委員會的不足，是機構(gòu)倫理審查的有益補充。