李明喆，袁和靜，劉金玲

(1北京中醫(yī)藥大學人文學院，北京 100029，lmz1216@126.com；2北京中醫(yī)藥大學馬克思主義學院/思想政治教育研究中心，北京 100029；3齊魯師范學院教學質量監(jiān)控中心，山東 濟南 250013)

當前醫(yī)學倫理學獲得了廣泛研究與關注，正以快速發(fā)展之勢得到國際國內高度重視，成果顯著。理論界對于醫(yī)學倫理的基本理論與價值原則、醫(yī)學倫理教育與教學問題、醫(yī)學倫理委員會建設與審查問題、醫(yī)學倫理現(xiàn)實困境等都有不同程度的研究與關注。但是現(xiàn)有成果缺乏跨文化的研究視角，缺少中國式的反思與建構，缺少理論支撐與邏輯關系梳理，這也是目前現(xiàn)有醫(yī)學倫理教材與學術研究成果中的難題。本文從生命文化的視角，試圖為醫(yī)學倫理學發(fā)展提供理論依據，更好地促進醫(yī)學人文學術研究。

1 醫(yī)學倫理建設困境：實踐發(fā)展中的理論弱化

“醫(yī)學倫理學是醫(yī)學與倫理學相交叉的學科，是認識、解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學科學發(fā)展中人們之間、醫(yī)學與社會之間倫理道德關系的學說?！盵1]我國較其他發(fā)達國家進行醫(yī)學倫理學建設較晚，在20世紀80年代左右引進相對完善的理論。幾十年來，我國醫(yī)學倫理建設取得了很大的成就和發(fā)展，但是也存在著很多的困境和問題。

1.1 醫(yī)學倫理重實踐發(fā)展層面

從20世紀90年代開始，我國在醫(yī)學倫理實踐方面取得了實質性進展，1990年，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理委員會經過充分的集體討論，審議通過《醫(yī)院倫理委員會組織規(guī)則》，專門規(guī)范醫(yī)院的管理行為與組織秩序，率先在上海部分醫(yī)院予以實施。1998年，衛(wèi)生部專門針對科研單位發(fā)布《涉及人體的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》，要求科研單位設立倫理委員會，規(guī)范倫理審查標準與審查機制和程序。不可否認，醫(yī)學倫理在實踐方面得到了快速有效發(fā)展甚至突破性成長，在倫理審查、倫理委員會建設、醫(yī)學實踐探討方面逐步朝著規(guī)范化、機制化、統(tǒng)一化的趨勢和方向發(fā)展，倫理關照與審視切實影響到了醫(yī)學的發(fā)展。但是過于重視實踐方面而不兼顧基礎理論的發(fā)展，這樣的情況勢必產生一系列問題并最終嚴重影響醫(yī)學倫理實踐的理論指導與長遠發(fā)展。

1.2 醫(yī)學倫理的基礎理論弱化

由于過度重視醫(yī)學倫理實踐方面的操作，導致基礎理論方面的弱化，促使醫(yī)學倫理發(fā)展中的理論根基不牢，理論知識匱乏。因為理論研究和實踐操作起步較晚，過多從西方引進倫理學思想而忽視中國本土特點，特別缺乏適合中國的醫(yī)學倫理理論框架與體系，直接導致實踐問題的討論無法更加深入、透徹和清晰，間接影響政策制定與科學實踐，具體導致醫(yī)院服務管理出現(xiàn)問題，倫理審查和機制出現(xiàn)紕漏，醫(yī)患關系進一步惡化。比如在醫(yī)學倫理審查方面的理論與實踐脫節(jié)問題，一方面是隨著科學研究的飛速進步，新技術、新領域和新手段日益呈現(xiàn)，也給醫(yī)學倫理委員會帶來了很多的新問題與新情景，導致審查范圍不斷擴大，審查難度日益增加，審查要求越發(fā)嚴格，如果審查機制跟不上形勢要求，就會誘發(fā)很多實踐問題。同時在理論指導方面，由于基礎理論研究不透徹、不深入，現(xiàn)有理論指導主要停留在原則、規(guī)范或意見層面，無法在越來越細化、具體和深入的醫(yī)學倫理發(fā)展困境方面給予明確的引導和規(guī)范，至此由于醫(yī)學倫理的基礎理論研究弱化帶來的問題會越來越多。

1.3 醫(yī)學倫理發(fā)展中的價值融入缺失

目前我們醫(yī)學倫理建設與發(fā)展在基礎理論弱化的同時，還缺乏價值融入的視角與討論，沒有深度結合中國倫理文化、道德傳統(tǒng)以及中國的醫(yī)學實踐，導致理論困惑和現(xiàn)實兩難現(xiàn)象同時并存?！爸形魑幕牟顒e之一在于情理與法理的區(qū)別，中國人與西方人的區(qū)別在于中國人可能更多的是一個‘倫理人’，而西方人可能更多的是一個‘經濟人’。中國人在做事風格方面，將理性放在次要或者從屬地位，片面地強調情感，排斥理性；西方文化是重視理性排斥情感的?！盵2]當前價值觀的討論是解決醫(yī)學倫理理論弱化帶來系列問題的重要突破口。從價值層面給予更多的倫理關照與審視可以為醫(yī)學實踐提供理論支持，充分挖掘不同文化比較下的理論淵源，探討不同理論與相關文化傳統(tǒng)和社會背景之間的依賴關系，為醫(yī)學倫理發(fā)展提供價值航標，其中生命文化就是一個很好的價值融入點。

1.4 醫(yī)學倫理的跨文化研究視角不足

目前中國醫(yī)學倫理的發(fā)展受西方醫(yī)學倫理思想影響很大，很多理論和原則幾乎是直接照搬。如西方醫(yī)學倫理學“自主”“公正”“有利”“不傷害”的四個原則，并不是所有都可以適用于中國現(xiàn)今的醫(yī)學倫理實踐。這沒有充分考慮中國的特定歷史背景與現(xiàn)實復雜性，無法適應中國國情。中國傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理如孫思邈的“大醫(yī)精誠”，扁鵲的“六不治”，陳實功的“五戒十要”、龔延賢的“醫(yī)家十要”等，與西方醫(yī)學倫理有相似更有不同之處。我們需要更多跨文化的視角關注與討論。

2 生命文化：醫(yī)學與倫理的融通之道

“生命文化，是指以生命以文化的形式存在，或者說，是關于生命的文化。因此，生命文化也就具有了雙重內涵：以文化的形式存在著的生命，只能是生命和生命有機體發(fā)生和發(fā)展的最高形態(tài)——作為類的人的生命；而且，關于人類生命的文化，只能是關于人的生命價值和生活的意義及其實現(xiàn)方式的人類精神的精華?！盵3]生命文化的核心內涵可以為醫(yī)學和倫理提供和洽方式與途徑，生命文化所包含的生命意義、生命質量、生命尊嚴和生死觀念等系列價值觀念是醫(yī)學倫理發(fā)展的重要價值保障。

2.1 科學與人文的矛盾：歷史的語境。

科學與人文的分裂始于20世紀初，最先是由“科學史之父”喬治薩頓提出，1959年，英國學者C.P.斯諾發(fā)表演講重申科學與人文的分裂，再次引起社會關注與學界討論。然而在古希臘時期，科學與人文始終蒙昧地混在一起，科學屬于哲學范疇，從開始對于世界本源和自然哲學的關注與討論，到目標轉向，以人為中心，關注精神自我，突出人的主體地位。文藝復興時期人的理性開始張揚，推動近代科學的發(fā)展，現(xiàn)代科學體系逐步形成與獨立存在。然而隨著科學的快速發(fā)展，逐步產生唯科學主義傾向，對于科學的膜拜與至上，前所未有，給人類帶來價值危機與精神焦慮。對于科學負面效應的廣泛存在，帶來了人文主義的反思，甚至出現(xiàn)極致非理性，而走向非理性主義道路，加劇了科學與人文的進一步分裂與沖突。可以說科學與人文從產生到發(fā)展一直處于矛盾之中，一直在追尋融合之道，“人類實踐作為一種主觀見之于客觀的物質活動，其中內含著主觀與客觀、感性與理性、自然與歷史和自由與必然的矛盾。如今，科學與人文再現(xiàn)了人的這種兩重性的對立，以一種新形式把這一歷久彌新的哲學問題再次凸顯出來?！盵4]從歷史的語境分析，科學與人文的分裂由來已久，其沖突帶來諸多問題，需要積極追尋出路。在這一問題的解決上，可以重新審視生命文化對于科學和人文融合的價值作用。

2.2 醫(yī)學與倫理的沖突：現(xiàn)實的緣由

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術尤其是生物學的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學科研技術和傳統(tǒng)的倫理之間的矛盾越來越凸顯。比如器官移植的成功，“試管嬰兒”的誕生以及呼吸機、起搏器、飼食管等“生命維持系統(tǒng)”對垂危生命的延長等。這些新進展也提出了一系列倫理難題。誰是父親，誰是母親，這本來是常識，根本不可能成為問題。然而，輔助生殖技術卻嚴肅地、多面地把這個問題提到了人們面前。[5]由人類輔助生殖技術帶來的傳統(tǒng)婚姻家庭倫理挑戰(zhàn)問題、胚胎或者受精卵是否是“人”的問題、冷凍胚胎處置問題、精子卵子捐贈問題、代孕是否合法化問題等，都有著倫理和價值層面的深層爭議。因此，從現(xiàn)實實踐層面考慮，醫(yī)學和倫理之間存在諸多的現(xiàn)實障礙與矛盾沖突。2017年11月，意大利神經學家塞爾焦·卡納韋羅宣布人類第一例“換頭術”在遺體上實驗成功，意味著人類活體頭部移植手術獲得實質進展，國內專家任曉平也參與了手術指導，他曾成功進行過猴子換頭手術。同時這一全世界關注的醫(yī)學事件也引起了倫理學的深刻反思與熱議，比如最關鍵的對于“你是誰”的討論，身份識別問題，還有遺體捐獻者的知情同意問題等。一系列的醫(yī)學現(xiàn)實問題與倫理沖突都要求我們需要在醫(yī)學與倫理之間尋找一種融通之道，架構起醫(yī)學與倫理的通途。因為生命文化以生命為基點，面向自然、社會和人類，既要求我們要走出唯科學主義的藩籬，又要充分審視人文價值與倫理關懷的智慧元素。

2.3 醫(yī)學與倫理：存在必然的通融之道

醫(yī)學和倫理的通融可以體現(xiàn)在三個方面，分別是精神、價值和方法。就精神而言，醫(yī)學求真，倫理求善。一方面，“現(xiàn)代醫(yī)學的科學精神，是要求培養(yǎng)學生求真、創(chuàng)新、懷疑與批判、協(xié)作精神，使醫(yī)學生尊重臨床客觀事實、尊重醫(yī)學研究規(guī)律和實證研究，排除各種主觀因素的干擾作用，全身心地投入到醫(yī)學臨床與研究中，促進醫(yī)學的發(fā)展?！盵6]醫(yī)學科學講究嚴謹、準確、求真求實。另一方面，倫理追求至善。現(xiàn)代社會、現(xiàn)代文明最稀缺的價值資源就是共體的“精神”，確切地說，是個體與共體相統(tǒng)一的現(xiàn)實而合理的“精神”。無論對經濟發(fā)展還是社會進步來說，都是如此。[7]倫理重視社會的精神發(fā)展與至善追求，這與醫(yī)學追求科學求真精神具有相通性，唯有實現(xiàn)醫(yī)學“真”與倫理“善”的和諧與統(tǒng)一才能達到理想的醫(yī)療效果。價值層面：醫(yī)學無法完全與價值無涉，醫(yī)學職業(yè)價值觀、醫(yī)學核心價值觀、醫(yī)德醫(yī)風等都與“價值”緊密相連；倫理屬于價值學科，研究生命價值所在，涉及人的行為準則、各種生命、行政活動和生態(tài)等，可以為醫(yī)學發(fā)展提供指導，兩者可以通融。方法層面：醫(yī)學與倫理都是主體認識世界的方法和手段。雖然兩者研究方法有差異，因為醫(yī)學注重實證，倫理注重非實證，但是實證和非實證的研究方法可以相結合，注重事實的同時研究學科本身的價值。學科間范式可以相互借用，醫(yī)學與倫理需要不斷演化融合。而在生命文化的框架和影響之下，醫(yī)學與倫理的融通將更加契合與深遠。

2.4 生命文化：醫(yī)學與倫理的融合之道

生命文化從個體和群體層面要求醫(yī)學和倫理的調和。個體層面上，生命文化要求人本身追求生命價值和生命意義，關注更高層面的精神生活，也就要求醫(yī)學不止應該注重生命的數量，還要注重生活的質量，讓人生更加符合倫理的要求；群體層面上，生命文化則要求醫(yī)院和醫(yī)護人員本著尊重生命，關愛生命，珍惜生命和敬畏生命的態(tài)度對待患者，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風，盡量減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，構建和諧社會，對整個人類的發(fā)展做出貢獻。具體而言，體現(xiàn)在三個層面的融合：

第一，生命文化與醫(yī)學倫理共同關注自然生命。生命文化的結構之一就是研究物質的自然生命，通過對于自然生命的考察和思考來把握文化的要義，思考生命，回歸自然，所以生命文化對于自然生命的研究可以為醫(yī)學和倫理提供融通。因為不論是對于醫(yī)學的討論還是對于倫理的思考，都離不開對于生命的追問，醫(yī)學和倫理都關注人的生命何去何從的問題，思考人生價值與死亡問題，追問人的終極價值與目的，然而人的生死本身就是一個自然的過程。醫(yī)學研究首先就是對于自然生命的追問與保護，不論是安樂死，還是臨終關懷，都體現(xiàn)著醫(yī)學的人道主義關懷，醫(yī)學的重要使命之一就是救死扶傷，保護生命；而倫理倡導回歸自然，如何成為“好”人，如何過上“好”的生活，如何給予人文的關懷和照料。

第二，生命文化與醫(yī)學倫理共同關注生命的社會性。生命的社會性是人的生命區(qū)別于宇宙其他生命的最本質特征，在具體的社會環(huán)境與文明生態(tài)中，生命被賦予了社會意義。正如馬克思所說：“人是最名副其實的政治動物，不僅是一種合群的動物，而且是只有在社會中才能獨立的動物?！盵8]社會屬性是人的本質屬性，人的生存發(fā)展需要社會的保證，社會的進步也需要人的努力。倫理的核心是關注人倫秩序與社會整體關系和狀態(tài)，醫(yī)學倫理追求醫(yī)學實踐與醫(yī)療社會的和諧、共享、參與、公正、一致。醫(yī)學倫理時刻體現(xiàn)著生命的社會性特點，也需要生命文化的融入來完善相應的價值體系。

第三，生命文化與醫(yī)學倫理共同追求生命要旨與精神要義。生命文化以現(xiàn)實個人的生命價值和生活意義為研究對象，在價值與意義中激活生命的信仰，克服和忍受生存環(huán)境的艱辛，抑制本能的欲望與沖動，摒棄誘惑，保持自己的尊嚴，個性和目標，尋找精神的歸屬與超越；同樣醫(yī)學倫理研究的最終極目標也離不開對于生命意義的探尋和精神家園的寄托。醫(yī)學倫理研究中也要求醫(yī)護人員以生命文化為價值取向，以生命為主體，換位思考，關懷患者，敬畏、熱愛生命，探索生命存在的意義與價值。

3 生命文化融入醫(yī)學倫理建設的機制建構

3.1 基礎融入：醫(yī)學領域與倫理環(huán)境中的生命文化滲透

醫(yī)學倫理建設的基礎是指醫(yī)學倫理發(fā)展的環(huán)境依托，具體包括現(xiàn)有的醫(yī)學發(fā)展形勢與倫理布局。隨著社會、經濟、文化、科學的發(fā)展，醫(yī)學水平逐漸提高，醫(yī)學的內容和方式逐漸與其它學科交叉、滲透、重組成新的系統(tǒng)與整體；中西醫(yī)密切配合，注重對疾病的預測與監(jiān)控；診治疾病更關注異質性和個體差異，對疾病的變化發(fā)展有了新的理解和把握，更加關注診治過程中的倫理道德。我們要在醫(yī)學領域中滲透生命文化的影響，在倫理環(huán)境中構建生命的意義和精神價值，讓生命文化在醫(yī)學倫理的發(fā)展環(huán)境中建立起應有的地位。張顯揚認為，生命文化的研究對象，應該是文化生命形成、發(fā)展的過程及其規(guī)律，以及生命的意義，其中包括生命意識、生命關懷、生命質量、生命價值和生命尊嚴。[9]而醫(yī)學倫理的發(fā)展需要注入生命文化的價值觀和理論，學科之間相互滲透與應用，維護生命的同時探索生命的意義，提升生命的境界。

3.2 制度融入：醫(yī)學倫理保障體系建設的落實與執(zhí)行

制度融入是一個系統(tǒng)復雜的體系，既包括制度體系建立又包括制度執(zhí)行，醫(yī)學倫理制度與體系建設是醫(yī)學倫理發(fā)展的核心和關鍵，制度框架的科學構建與可靠執(zhí)行是生命文化融入醫(yī)學倫理的主體要素與重點環(huán)節(jié)。在制度建設過程中，我們要充分注重生命文化的影響和浸入，加大對于生命文化的詮釋與制度滲透，在規(guī)范與機制建設中切實發(fā)揮生命文化的影響力。比如保障生命文化在醫(yī)院中的宣傳力度，通過媒體進行干預和監(jiān)督，促使廣大醫(yī)務工作者樹立正確的生命觀、價值觀，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風和生命文化素養(yǎng)。同時積極對患者進行生命文化教育，及時進行醫(yī)患溝通和生命文化方面的滲透影響，建構起生命文化指導下的以患者為中心的診療活動。在完善各項倫理審查與監(jiān)督制度過程中，同樣要重視生命文化的融入和影響，只有在制度執(zhí)行中才能顯現(xiàn)融入效果。

3.3 價值融入：醫(yī)學倫理價值理念與生命文化觀念的契合

當前價值重估和價值重建是生命文化的當務之急，也是醫(yī)學倫理建設的重中之重。生命文化強調生命的至高無上，原始價值包括尊重生命、關愛生命、珍惜生命、敬畏生命等，這些終極價值觀念應該體現(xiàn)和貫穿到醫(yī)學倫理發(fā)展的始終。生命權是基本人權，尊重生命不僅是要尊重自己本身的生命，還要尊重與自身相互作用的外部世界的生命，人作為自然和社會的存在物，尊重生命是對人的根本要求。醫(yī)學倫理發(fā)展中同樣需要醫(yī)護人員尊重生命，因為這不僅體現(xiàn)著對患者生命的珍惜，也體現(xiàn)對以文化方式存在著的人的理解和認同。順應自然規(guī)律，生命的存在和發(fā)展終將結束，所以在生命文化中，以文化方式存在著的生命在脆弱和瀕臨結束之時尤其需要關愛，這也有利于多樣復雜生命的可持續(xù)存在和發(fā)展。醫(yī)生用充滿人文關懷的語言同患者溝通，可以緩解患者對于疾病和死亡的恐懼。因此，關愛生命可以提升生命的境界和意義，在生命文化和醫(yī)學倫理之中都必不可少。生命得來不易，擁有生命則意味著對外部和內部世界同樣承擔著責任和義務，要為人生和社會創(chuàng)造獨特的價值，因此要珍惜生命，珍惜生命的權利和義務。醫(yī)學倫理同樣要求珍惜生命，一方面是對病患有限生命的珍惜，另一方面體現(xiàn)的是醫(yī)務人員高度的責任感和生命文化意識。文秋林曾說，醫(yī)院要構建和諧的醫(yī)患關系，贏得良好的信譽，除了要提高醫(yī)療技術水平與診療效果之外，還應當重視醫(yī)務人員人文精神的提升。而“對人的生命和生命權利的尊重與敬畏是醫(yī)學人文精神的核心價值所在”。[10]醫(yī)學倫理也需要敬畏生命，相信生命無窮的潛力和創(chuàng)造力，最終才可以讓生命真正存在于奇跡與幸福之中。

3.4 行為融入：生命文化在醫(yī)學倫理行為中的科學實踐

行為融入是生命文化在醫(yī)學倫理發(fā)展中的終極目的，具體體現(xiàn)在教育教學、臨床診療和倫理審查等方面。教育教學方面，要全面滲透生命文化意識，堅持“以患者為中心”的思想，培養(yǎng)醫(yī)學生良好道德職業(yè)道德和人文素養(yǎng)。臨床診療方面，要重視與患者的溝通，比如中山大學第一附屬醫(yī)院于2012年啟動“每天與患者溝通多一些”活動，對醫(yī)生接診提出溝通時間表，包括最低要求門診醫(yī)生接診初診患者平均每人次用時8分鐘，手術前主刀醫(yī)生與患者或家屬談話時間不得少于15分鐘。[11]醫(yī)護人員要有強烈的責任意識，樹立醫(yī)學倫理和生命文化的價值觀，實踐中將普遍的醫(yī)學倫理原則與具體要求相結合，形成良好的醫(yī)患關系。醫(yī)學倫理審查也要遵循醫(yī)學倫理原則，貫徹生命文化思想，提高成員素質和審查權威，使組織結構規(guī)范合理，職責明確，切實提高審查的力度?？傊?，唯有實踐行為中的生命文化堅守與執(zhí)行才是真正讓生命文化滲透到醫(yī)學倫理的最終歸宿。

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