李恩昌,劉 歡

(1西安交通大學(xué)，陜西 西安 710061，wenhai188@163.com；2北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院,北京 100730)

李恩昌：尊敬的邱教授，您好! 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究即將有40年之久，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志創(chuàng)刊也已30年了。可以毫不夸張地說，近40年來，您作為我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的開拓者和學(xué)術(shù)帶頭人，為學(xué)科發(fā)展作出了卓越貢獻(xiàn)，從您出版的我國第一本生命倫理學(xué)專著，到您率先對醫(yī)患權(quán)利及艾滋病倫理問題的研究；從您和翟曉梅教授等主持召開第8屆世界生命倫理學(xué)大會，到您獲得聯(lián)合國教科文組織科學(xué)倫理獎，這些都是中國乃至世界生命倫理學(xué)發(fā)展史上的大事件。您為中國生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)做出了巨大貢獻(xiàn)。您作為我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)的開拓者和學(xué)術(shù)帶頭人，在慶祝中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究40周年，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志創(chuàng)刊30周年之際，我們很想了解：①在健康中國確定為國家戰(zhàn)略的背景下，您對發(fā)展中國生命倫理學(xué)的看法；②您認(rèn)為目前有哪些主要的議題迫切需要研究；③目前的研究應(yīng)該注意哪些問題？

邱仁宗：我先談第一點，集中在“健康”上是對的，不是集中在治病和“病”上。我們中國傳統(tǒng)的“預(yù)防為主”一直是很好的，中醫(yī)就有這樣的思想，“圣人不治已病治未病”，不是說不治已病，而是說重點應(yīng)該放在治未病上。說還沒有到“已病”，那是說還沒有出現(xiàn)癥狀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“病”講的是還沒有癥狀，看起來健康，實際上可能已經(jīng)有器官的結(jié)構(gòu)和功能、生化或者代謝方面的異常，但還沒有在臨床表現(xiàn)出來，所以治未病很對。而且我們在新中國成立后馬上定了方針，是預(yù)防為主，當(dāng)時制定的方針很好，當(dāng)時很多流行病很嚴(yán)重，所以當(dāng)時提出消滅主要疾病，其實病是很難消滅的，只能是控制，可能還是會發(fā)生一兩個案例，你把它控制住就好了。但是我們實際上在很長一段時間內(nèi)沒有很好實現(xiàn)過，可能解放初期好一點，在阿拉木圖會議上受到了表揚，被認(rèn)為發(fā)展初級醫(yī)療衛(wèi)生的樣板。但是后來，特別是20世紀(jì)80年代以市場為導(dǎo)向的改革以后，始終把治病放在第一位，而把治未病、把健康放在第二位，這是很大的問題，對吧？到現(xiàn)在還是呢?，F(xiàn)在你看，我們花多大的精力、多少資源去開發(fā)那些藥物，對晚期腫瘤以及其他臨終疾病進(jìn)行治療，對不對？這是對的，這要開發(fā)。但是同時投入初級醫(yī)療、基層醫(yī)療的費用就很少了。在第一次改革中破壞的三級醫(yī)療系統(tǒng)，特別是破壞了初級醫(yī)療以后，始終沒有恢復(fù)過來，現(xiàn)在初級醫(yī)療雖然形式上有一些，實際上它沒有很好地發(fā)揮作用。特別是家庭醫(yī)生，這個發(fā)展路徑是對的，但是還有很多工作要做。有報道說，我們中國有十億的人已經(jīng)跟家庭醫(yī)生簽約。但簽約管簽約以后怎么落實？有十億的老百姓簽約家庭醫(yī)生，這得需要多少家庭醫(yī)生？這些醫(yī)生在哪里？培養(yǎng)了沒有？看家庭醫(yī)生以后，費用怎么出？誰承擔(dān)？家庭醫(yī)生的收入怎么解決？這些問題都沒有解決。這些問題不解決，簽了約也不會產(chǎn)生實際作用。我們國家的方針、資源，尚沒有轉(zhuǎn)到預(yù)防為主這個問題上。但是首先應(yīng)該肯定我們也做了很多工作，比如疫苗接種，這是很好的。有些傳染病來了，我們馬上應(yīng)對，這個是好的，沒有問題，但是預(yù)防工作、健康工作不僅是這些啊。簡單地說，如何使人們少接觸健康風(fēng)險因素，少發(fā)病。比如說環(huán)境，現(xiàn)在很重視，PM2.5對人體是很不好的。不光是大氣，還有水、食品等的接觸，尤其是生活方式問題。比如現(xiàn)在酒精是個大問題，酒精是促使很多癌癥發(fā)生的原因，肝癌、食道癌、喉癌等很多癌癥，還有神經(jīng)系統(tǒng)的傷害，很多都是因為酒精引起的，可是酒精廣告整天都在做啊，怎么能這樣子？這是很大的問題。抽煙也是這樣，雖然現(xiàn)在這問題咱們有些在前進(jìn)，不許在公共場所抽煙，抽了要罰等。以前我們在附近的飯館吃飯，有人抽煙，說不讓抽煙，他就是抽，沒有辦法，后來我們就走了到別的地方吃飯去了?，F(xiàn)在這種情況沒有了。關(guān)鍵就是國家要管起來，要有法律法規(guī)，你要這么抽煙，飯館要受罰，有懲罰，他就不抽了。

初級醫(yī)療的系統(tǒng)沒有建立起來，這是很大的問題。要建立起來需要國家很大的投入，讓初級醫(yī)療的家庭醫(yī)生自個兒賺錢那怎么行呢？起碼國家要保證他最基本的生活。現(xiàn)在有些初級醫(yī)療的醫(yī)生沒有錢，病人需要開在基本醫(yī)?？梢詧箐N的藥物，他就說沒有，進(jìn)口藥物療效好，但是要你自己付錢不能報銷，那很多病人就不買了。有些病人到“百度”去找醫(yī)生，因為基層醫(yī)療沒有，或者說雖然有了但很弱。經(jīng)過初級醫(yī)療，很多病人就不用再到三甲醫(yī)院去了?？墒侨绻t(yī)院要賺錢，不管哪一級的醫(yī)院都希望你們到我們醫(yī)院來，沒有病也到我們醫(yī)院來，他可以通過賣藥來賺錢，現(xiàn)在賣藥賺錢這條路已經(jīng)切斷了，可是缺少初級醫(yī)療這個問題沒有解決。沒有初級醫(yī)療，整個系統(tǒng)沒有建立起來，比如說你要考慮有單位的人初級醫(yī)療怎么提供，比如說學(xué)校，如果沒有校醫(yī)室是不是應(yīng)該恢復(fù)，校醫(yī)室不需要特別高精尖的人才，一般的護(hù)士、全科醫(yī)生就可以了，這樣一般的感冒(不是流感)，一般人分不清楚直接到醫(yī)院去了，可是全科醫(yī)生分辨得了，這是感冒，吃點藥，主要喝水休息就好了，沒有必要到醫(yī)院去。

我覺得可以說現(xiàn)在還沒有認(rèn)真的把初級醫(yī)療建立起來，這是一個大問題。初級醫(yī)療建立起來，這里面有很多工作，比如說健康教育工作，教育學(xué)生不要抽煙，不要喝酒，現(xiàn)在學(xué)生里面喝酒的很多呀，不要喝酒，不要吸煙，更不要沾染毒品，就要做這方面的宣傳啊。然后，體檢，基本體檢慢慢做起來，這樣就有一大批人少得病，另外還起到早期發(fā)現(xiàn)的作用，發(fā)現(xiàn)可疑的嚴(yán)重病例馬上就送到二級醫(yī)院、三級醫(yī)院去了。我家的鐘點工就向我們反映說，我們農(nóng)民工，不愿意到醫(yī)院去，我們一去醫(yī)院腿就軟。非常形象啊。為什么？有兩個原因，第一個是花錢多，不知道這一去要花掉他們一年辛辛苦苦賺來的多少收入。第二個是態(tài)度。病人到醫(yī)院里，醫(yī)生不是給病人關(guān)懷的，不是很關(guān)心的，很多醫(yī)生對病人是命令式的，不僅是對農(nóng)民工這樣，對教授也是這樣(南京金陵女子學(xué)院一位女教授向我反映)。我們一直講的尊嚴(yán)問題，就是說病人是人，我是反對用患者這個詞的，什么是患者？動物生病了也是患者，要強調(diào)，這是病人，他是人，病人也是人，人有人的尊嚴(yán)。醫(yī)生對病人也要平等啊。沒有平等待人的態(tài)度，腦子里沒有病人的尊嚴(yán)，當(dāng)然病人就不舒服了，就不愿意去醫(yī)院，不愿意去又生病了怎么辦？找私人醫(yī)生。很多人就是這樣。農(nóng)民工到醫(yī)院腿發(fā)軟就是個問題呀，為什么會腿發(fā)軟，這個問題很值得討論的。怎么讓一個病人，生病了喜歡到醫(yī)院里去看??？

劉歡：您說是不是主要就是態(tài)度問題？

邱仁宗：兩個方面都有嘛，另一個方面就是花費問題。我老伴是消化科的，有一次她接診了一位病人，是從別的地方轉(zhuǎn)過來的，在別的醫(yī)院花了五萬塊錢，什么都做了，CT、核磁共振，到這里一檢查，很簡單，就是慢性胃炎，慢性胃炎做MRI干嘛？就是國產(chǎn)的普通的藥，幾十塊錢就可以了，花好幾萬干嘛？看一個感冒花好幾千，不是趁機賺錢嗎？一個是錢，一個是態(tài)度、態(tài)度是平等待人、尊重人的尊嚴(yán)問題，兩個都是原因，這兩個都是聯(lián)系起來的。這就聯(lián)系到生命倫理學(xué)研究的重點，應(yīng)該轉(zhuǎn)到公共衛(wèi)生(包括衛(wèi)生政策)。

臨床的投入很多，但是臨床的很多問題與政策有關(guān)系，政策不解決，問題解決不了。讓醫(yī)生賺錢養(yǎng)活自己，這個倫理講不過去的。我記得有一次跟翟曉梅老師請了美國的倫理學(xué)家來給在臨床實習(xí)的協(xié)和醫(yī)學(xué)生講課，講完以后，學(xué)生說，做不到，老師要考慮病人優(yōu)先，病人第一，學(xué)生說做不到，醫(yī)生要賺錢，要有收入啊。所以花很多功夫講臨床倫理，起不到作用的，要講就要講到政策問題，政策就是公共衛(wèi)生問題啊，公共衛(wèi)生不光是說人群和醫(yī)生，也包括一些政府的政策、部門的規(guī)章、人大的立法，因為有關(guān)衛(wèi)生政策都是針對所有人的，不是針對某一個個人的。醫(yī)院在個人層次上的問題是好解決的，問題就是在政策層次上沒有解決，政策問題解決不了，有些個人層次的問題就解決不了。因為這是一個概率問題，你當(dāng)然是想要醫(yī)生即使賺錢也能夠好好的看病，但是能這樣做的人能有多少。我在一次國際會議上說，既要馬兒跑得快，又要馬兒不吃草，是難以做到的。簡單的類比，我們現(xiàn)在反腐工作抓得很厲害，即使這樣我們還處分了那么多干部，如果我們不反腐，那會很危險的？一樣的呀，政策是很重要的。

我們應(yīng)該把重點放在初級醫(yī)療衛(wèi)生上(過去說初級保健，“保健”這個詞不精確，因為健康是無法保的)。目前我們重視高端醫(yī)療，高端醫(yī)療都是治晚期疾病的，像最近那個CAR T基因治療，療效非常好，那是治療晚期腫瘤的，一次就要50萬到100萬美元，多少人能得這個病，多少人治這個病，多少人能治得起這個病呢？這個技術(shù)只能治少數(shù)的病，也只有少數(shù)的人能夠買得起這個技術(shù)。在歐洲已經(jīng)出現(xiàn)了這個問題，因為太貴了，2015年就批準(zhǔn)的一項基因治療技術(shù)，要100多萬歐元一次，沒人買得起，現(xiàn)在藥廠已經(jīng)再不申請批準(zhǔn)號延期，因為沒有人買。誰能買得起，一次就是100萬歐元，誰知道治療多少次才能達(dá)到一定效果？那就只有億萬富翁才能治得起，而且不一定對所有人都有效，這是一個很大的問題。這方面也要研究，但是研究的重點還是應(yīng)該放在大眾醫(yī)學(xué)上。就是你面對的，不是少數(shù)有錢的，相對來說人數(shù)比較少的，而應(yīng)該是大眾，面對千萬億萬大眾的健康問題。通過改善環(huán)境衛(wèi)生，避免跟風(fēng)險因子接觸，改變生活方式這樣來解決，這就要求國家建立一個健全的初級的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。對這個問題，我認(rèn)為，政府現(xiàn)在還沒有對初級系統(tǒng)的建立給予足夠的重視。

所以我認(rèn)為提出“健康中國”很對，健康中國，強調(diào)這一點，健康問題不僅僅是衛(wèi)生部門的工作，所有部門都跟健康有關(guān)系，工信部——機器、廠房、車間有沒有健康風(fēng)險因子？手機用了對健康有沒有影響，這些都沒人做調(diào)查，可是都應(yīng)該做調(diào)查；農(nóng)業(yè)部——土壤問題是很大的問題，用了多少農(nóng)藥，農(nóng)業(yè)發(fā)展怎么辦，農(nóng)業(yè)的模型應(yīng)該怎樣才合適，農(nóng)藥化肥的控制問題；教育部——健康教育，每個孩子從幼兒開始都要有健康教育啊。初級醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各類人物都要考慮到，初級醫(yī)療怎么對他們提供這方面保障？相適應(yīng)的，農(nóng)村的，學(xué)校的，一個學(xué)校幾萬人，健康問題怎么解決？需要有校醫(yī)室，一個校醫(yī)室可能不夠，應(yīng)該有好幾個校醫(yī)室，每個校區(qū)都有一個校醫(yī)室。家庭醫(yī)生的基本收入應(yīng)該有保障，兩三千塊太低了，起碼給五千塊錢，然后再根據(jù)績效補給他。工資定的低是沒有遠(yuǎn)見的，你多給他點錢，老百姓的受益是會很大的；否則就會起反作用，到初級醫(yī)療單位看病，說基本藥物沒有了，感冒藥沒有了，要用就是進(jìn)口藥，他要賺錢嘛。

生命倫理學(xué)，或者叫醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，這是一回事，生命倫理學(xué)不過是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個擴展。醫(yī)德-醫(yī)學(xué)倫理學(xué)-生命倫理學(xué)，它有一個發(fā)展過程。原來叫醫(yī)德，人們覺得醫(yī)生利用他的知識技能來治病這是好事，但是同時醫(yī)生也可能利用這些做出一些不利病人的事，比如為了賺錢，利用病人的脆弱地位，可以“敲詐”你、“剝削”你。醫(yī)德就是叫醫(yī)生講道德，規(guī)范醫(yī)生哪些能做，哪些應(yīng)該做，哪些不應(yīng)該做。但是過去的醫(yī)德是權(quán)威主義的，你是醫(yī)學(xué)權(quán)威。你有經(jīng)驗，你說的就算數(shù)，比如說李時珍怎么說就怎么做，希波克拉底怎么說就怎么做，孫思邈怎么說的等，但是這里就有一個問題，你根據(jù)權(quán)威來定這些規(guī)范，那里面可能不一致呀，一個人說這樣，一個人說那樣，怎么處理？還有一些他沒有說到，有些他可能說錯了，怎么辦？所以要用理性，對待醫(yī)學(xué)的規(guī)范要用理性來思考、來論證，所以才有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)慢慢發(fā)展了，醫(yī)學(xué)原來憑經(jīng)驗，后來發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)要更多地靠科學(xué)，特別是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，比如研究細(xì)胞、細(xì)菌、病毒，研究細(xì)菌如何來保護(hù)自己，研究的時候沒想到有什么用，但是現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌怎么保護(hù)自己這個機制可以用在人身上，這就是CRISPR技術(shù)，怎么切掉一段序列來保護(hù)自己，那個時候還不是臨床啊，還不是醫(yī)學(xué)的，那是生物學(xué)。等到我們研究人員去研究設(shè)法將細(xì)菌這個生物學(xué)機制用于治療疾病。那就是基因編輯了?？墒菓?yīng)該怎樣來研究呢？例如能不能用人的胚胎進(jìn)行研究？在研究病毒時應(yīng)該怎樣操作才不使可能致病的病毒不逃逸到實驗室外面呀？所以，在生物醫(yī)學(xué)基本研究的層次就要開始講倫理了。另一個呢，臨床是個體的，但是我們發(fā)現(xiàn)很多問題，個體水平上解決不了，必須在群體水平上解決，或者是在政策水平上解決。政策是針對全國、全社會的人來制定的，是公共衛(wèi)生這個層次，那就是要講公共衛(wèi)生倫理。所以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)慢慢擴展到生命倫理學(xué)。從歷史上來說，生命倫理學(xué)就是從研究倫理開始，研究倫理就是從1947年《紐倫堡宣言》開始，紐倫堡宣言的一個特點就是把醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)轉(zhuǎn)變了，醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)是家長主義的，以醫(yī)生為中心的，我說怎么做你怎么做，病人問都不讓問的，病人也不會問，病人不會問醫(yī)生為什么用這個藥，用這個藥有什么好處、壞處，過去誰會問這個？但是《紐倫堡宣言》就告訴你，你要搞研究，就要以受試者為中心，這個項目能不能做，你要看受試者是不是同意，看研究對受試者造成的傷害大不大，所以中心就是受試者。這個研究倫理的精神后來擴展到了臨床，臨床上把許多研究規(guī)范都吸收進(jìn)去了。比如你要做風(fēng)險-受益比的分析，你要獲得病人的知情同意，要保護(hù)隱私等。在研究倫理學(xué)、臨床倫理學(xué)這第一、二階段后生命倫理學(xué)的第三階段就是擴展到公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生以前也是一個命令下來你就照命令執(zhí)行，比如強制隔離，現(xiàn)在也要講倫理，為什么隔離，怎么隔離，隔離與人權(quán)、自由怎么權(quán)衡，現(xiàn)在強調(diào)一些規(guī)范過去很少談的，比如隔離侵害個人自由，但是這種侵害應(yīng)該是最小的、相稱的，就是說你要根據(jù)疫情的情況來決定你限制個人自由限制到什么程度，比如SARS流行時整個社區(qū)就隔離起來了，你不能進(jìn)去；但是禽流感就不必了，有些國家不限制，而我們前幾年比較嚴(yán)重的時候，要求自愿隔離一周，這就是相稱性原則。禽流感就不一定要像SARS那么隔離，那么應(yīng)該這么隔離，這就是倫理問題呀，這你要研究呀。還比如說資源分配，高端醫(yī)療投入了多少錢，大眾醫(yī)學(xué)投入了多少錢，這就是公共衛(wèi)生問題啊。還有企業(yè)、市場的錢能不能進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，或者限制在什么范圍里，這些都應(yīng)該研究，但是我們現(xiàn)在這方面的研究很少，包括我們的《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志、《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志，對公共衛(wèi)生的倫理問題都談得很少，有談的也談的很淺，應(yīng)該把重點轉(zhuǎn)到這里，政策的研究，基本醫(yī)療保險制度的研究，要將更多的精力投入到這里。這也是我為什么在中國倫理學(xué)大會健康倫理分論壇上要講健康責(zé)任問題，講健康的責(zé)任就要講健康的決定因素問題，這就是生命倫理學(xué)應(yīng)該研究的。所以我覺得生命倫理學(xué)的研究重點應(yīng)該轉(zhuǎn)到公共衛(wèi)生、公共政策的研究、醫(yī)療保險制度的研究、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的研究這些問題上。雜志今后應(yīng)該注意刊登這方面的文章。

劉歡：邱老師，我加問一個問題，您對現(xiàn)在社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域打造醫(yī)生個人品牌的趨勢怎么看？

邱仁宗：馬克思的經(jīng)濟學(xué)就是發(fā)現(xiàn)資本經(jīng)濟與商品經(jīng)濟的本質(zhì)區(qū)別，后者為了滿足商品交換者各自的需要，一邊是需要商品的使用價值，另一邊需要流通的貨幣，而資本要增值，增值就是賺錢。你要社會資本來，它就要賺錢，但這與醫(yī)學(xué)的核心價值不能相容：醫(yī)本仁術(shù)，治病救人。當(dāng)然，我們需要企業(yè)來發(fā)揮它的作用，但是應(yīng)該限定在一定的范圍中，哪些它能做，哪些它不能做?，F(xiàn)在藥品、醫(yī)療設(shè)備都是靠市場機制生產(chǎn)銷售的，對這沒有爭論?，F(xiàn)在是讓社會資本辦醫(yī)，那么它怎樣辦醫(yī)？辦營利性醫(yī)院，還是辦非營利性醫(yī)院？這就倫理問題。這個問題還牽涉醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化的大問題，我是反對這個的。就像說教育產(chǎn)業(yè)化是一樣的，這兩個都是非常錯誤的口號。你看最近施一公的一個談話了嗎？已經(jīng)提出了非常中肯的意見，他提的是我很同意的意見。一個意見是大學(xué)不應(yīng)該只追求就業(yè)，把大學(xué)變成一個培養(yǎng)職業(yè)工作者的單位這是錯誤的。大學(xué)就是大家之學(xué)。這句話我借用來，但有些修改，改為大學(xué)應(yīng)該是培養(yǎng)專業(yè)人士的。這個問題就是我們不少人把職業(yè)和專業(yè)混淆起來了。說什么“醫(yī)學(xué)職業(yè)精神”。一般的職業(yè)就是賺錢，維持生計，像店員、理發(fā)師、鐘點工、開飯館、開出租車，他們干活就是為了賺錢，對社會也做出貢獻(xiàn)，但他不是專業(yè)人士。專業(yè)人士的知識是系統(tǒng)的，比如醫(yī)生，他必須在醫(yī)學(xué)院循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)系統(tǒng)的知識，掌握實驗和臨床醫(yī)療的技能，而且他對病人還要有責(zé)任心，而且他們不僅對面對他的一個一個病人有責(zé)任，對整個社會都是有責(zé)任的。哪里有災(zāi)，地震、水災(zāi)，他們要去救治。所以專業(yè)和一般職業(yè)很不一樣，大學(xué)應(yīng)該培養(yǎng)專業(yè)人士，專業(yè)人士中間就會出現(xiàn)一些大家，沒有專業(yè)基礎(chǔ)怎么出大家。但是有大量的學(xué)校應(yīng)該可以培養(yǎng)職業(yè)技能，這個在美國就叫作College，這是指社區(qū)學(xué)院，是跟University是分開的呀，社區(qū)學(xué)院就是學(xué)習(xí)職業(yè)技能的，在中國就混在一塊，中國大學(xué)的評比標(biāo)準(zhǔn)之一就是看就業(yè)情況，這是很糟糕的。第二個意見就是讓科學(xué)家去辦公司，去做董事長，這也是荒唐的。當(dāng)然?？茖W(xué)家中有的會成為好的企業(yè)家，這個概率是不高，反之有些大企業(yè)家不好好讀書，大學(xué)都沒有畢業(yè)?？茖W(xué)家與企業(yè)家的知識和技能的結(jié)構(gòu)是不一樣的?？茖W(xué)家探究未知，要做的事跟辦公室或車間里的大不一樣。所以施一公反對把教育產(chǎn)業(yè)化，我同樣反對把醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)業(yè)化，這是一樣的錯誤。

各國都有類似的問題，想要吸收企業(yè)來，有些項目光靠公共資金投資是不夠的。去年有篇文章講再生醫(yī)學(xué)的倫理問題，再生醫(yī)學(xué)是很賺錢的，就是基因、干細(xì)胞研究，基因治療，干細(xì)胞治療就屬于再生醫(yī)學(xué)。據(jù)調(diào)查，英國有五個研究項目，都是公共投資和企業(yè)投資一塊兒做，那么，公司就利用做出來的比較好的產(chǎn)品吸引投資，很多人就投資公司了，但是產(chǎn)品是要賣錢的，賣給誰呢？英國是公費醫(yī)療，還得國家出錢來買這個產(chǎn)品。國家出錢買這個產(chǎn)品意味著什么呢，意味著納稅人出錢來幫忙辦廠子，廠子則利用公共資金來為自己擴充資金賺錢來服務(wù)，他們現(xiàn)在提出這個問題來了，我們沒有提，這是一個很大的問題。比如我們的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，國家投資幾個億，是占三分之一，另外三分之二是要從公司來。這個對，這是科研階段，這是可以的，但是你要看下一步怎樣做，會不會出現(xiàn)這個情況，公共資金為主，或者公共資金和企業(yè)資金一半一半，可是企業(yè)利用可能出現(xiàn)的產(chǎn)品來吸引投資，投資到廠里而不是投給國家的，出來的產(chǎn)品當(dāng)作公司的產(chǎn)品賣錢。在臨床，我覺得這個問題更大，就是說，市場的競爭應(yīng)該限制在補充部分，就是補充我們基本醫(yī)療不做的地方，有些高端醫(yī)學(xué)，一般人用不起，基本醫(yī)療也不能承擔(dān)，它可以來補充。公立醫(yī)院不應(yīng)該用市場、資本運作。現(xiàn)在需要研究的問題是，企業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該起的作用。網(wǎng)絡(luò)平臺來搞評比這都是存在問題的，這里頭有多少真實性、可靠性？會不會起誤導(dǎo)作用？這些都沒有規(guī)定，不是完全不可以開展，但是應(yīng)該有規(guī)范。咱們是什么事情先做了再說，法治國家應(yīng)該是先有規(guī)定再做，否則就是一做就亂。比如說共享單車，一做一窩蜂一大堆，弄得車子沒地方放，亂極了，然后一下子又沒了，最近好像上海出了規(guī)定，共享單車企業(yè)要按照規(guī)定規(guī)范管理。企業(yè)打造醫(yī)生的個人品牌目的是什么？目的不是賺錢嗎？問題是這么做以后對病人帶來什么樣的影響？而且，名醫(yī)這個品牌不是打造出來的呀！

劉歡：還好我們看到臨床一線的醫(yī)生他們是反對的。他們認(rèn)為我不應(yīng)該花時間去打造品牌，我做一個好醫(yī)生我需要踏踏實實地對病人，但是這不需要宣傳，口碑是自然而然會有的。

邱仁宗：很好，對！同樣的理由，醫(yī)生是不能做廣告的。這是過去就知道的一個規(guī)范啊。打造品牌就是給醫(yī)生做廣告。

劉歡：現(xiàn)在不是那樣打造，而是比如建一個網(wǎng)站，讓病人給醫(yī)生評分。

邱仁宗：這里面很有可能造假。

劉歡：但是有另外一種聲音是，我一輩子勤勤懇懇做一個好醫(yī)生，沒有人知道，我的待遇上不去。

邱仁宗：應(yīng)該由醫(yī)院建立一個好的評價體系，不是由網(wǎng)站來做。

劉歡：我感覺這是把醫(yī)生完全拋給市場來檢驗了。

邱仁宗：拋給市場，還是在專業(yè)內(nèi)評價，這里面有個專業(yè)問題呢。這還是不拿醫(yī)學(xué)當(dāng)專業(yè)來對待的。

劉歡：有種觀點是醫(yī)生為了好的品牌形象而自律，這有利于醫(yī)療行越來越好。

邱仁宗：這是把病人當(dāng)作消費者，按照商品的評估方式來評估醫(yī)生，這就涉及一個專業(yè)問題。為什么我不同意市場化呢，就是因為它的專業(yè)性，不是一般的商品。比如我買個電視，你知道它的好壞，一般消費者就能做評判，比如從聲音畫面等方面。商品評價還涉及消費者的愛好，每個人喜歡的不一樣。但是病人治病是專業(yè)問題，病人自己怎么能夠評價醫(yī)生呢？包括病人自己選擇醫(yī)生都是有問題的，病人怎么知道選擇哪個醫(yī)生呢？看網(wǎng)站評論？還是把醫(yī)生當(dāng)作商品來對待。在專業(yè)的情況下，不具備專業(yè)水平怎么做評估呢？比如讓我來評估核物理的應(yīng)用，我怎么能評估呢？如果我以污染為標(biāo)準(zhǔn)，好像可以評估，可是污染不一定就是錯了，核電站周圍的輻射水平要比遠(yuǎn)處高，不能說明這就是不成功的東西。非專業(yè)人士是不可能去評估一個專業(yè)人士的水平的。如果要追求這種辦法，將來很可能是誤導(dǎo)，還很可能有造假。反過來我們可以說，醫(yī)院、專業(yè)機構(gòu)，應(yīng)該要建立一個好的健全的評估系統(tǒng)、評估制度?？可虡I(yè)品牌解決不了這個問題。病人不懂專業(yè)評估不出來，而且每個病人情況不一樣，你不能說沒把你治好就不行，可能你的病就是不能治的呢。

這個問題提出的很好，這就聯(lián)系到第三個問題，目前研究的問題主要分兩類，一類就是你要主動研究的一些問題，新的技術(shù)的產(chǎn)生，新的政策的提出引起的倫理問題，比如基因編輯、腫瘤免疫治療，有的正在應(yīng)用或在臨床試驗中的新技術(shù)引起的問題，哪些能做，哪些不能做，新技術(shù)進(jìn)展中提出的倫理問題，例如輔助生殖該不該利用體外受精，就是一個有爭議的倫理問題。第二類就是被迫研究的，比如出現(xiàn)的案例，產(chǎn)生的新做法，要予以回應(yīng)，比如剛才提到的打造醫(yī)生個人品牌的問題，或者榆林的案例，這些是你沒辦法預(yù)見只能被動反應(yīng)的，比較緊迫的、現(xiàn)實的問題。比如政策提出加快新藥審批，新的政策，新的技術(shù)的提出帶來的倫理問題，這都給倫理學(xué)提出一些功課要做。有些新的技術(shù)還沒有到臨床上，但是我們就要預(yù)先提出來應(yīng)該怎么做。再比如最高人民法院的解釋《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》。它里面關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的部分，醫(yī)生是很關(guān)心的，因為你做不好就犯法了，醫(yī)生怎么避免侵權(quán)呢？最高法院做了一些具體的解釋，什么情況下病人家屬不同意你也可以做，這當(dāng)然很好。與病人生命健康有重大關(guān)系的一些治療，得不到病人和家屬的理解，被拒絕，那種情況應(yīng)不應(yīng)該搶救，按倫理學(xué)說沒問題，就是要搶救，那法律上就要保證這一條。搶救過程中可能出現(xiàn)意外，是不是算作醫(yī)生的侵權(quán)責(zé)任？這個問題解釋里沒有涉及，令人遺憾。

我們馬上要開會討論這個問題，會上還要討論的另一個重要問題涉及我們的孩子、兒童的教育成長問題，認(rèn)知科學(xué)和神經(jīng)發(fā)育研究表明孩子的教育最關(guān)鍵的時間是出生后的第三天到15歲以前，因為剛生出來腦子本身只是提供一個基質(zhì)，腦子的發(fā)育跟神經(jīng)結(jié)構(gòu)的形成，突觸之間的聯(lián)系是要靠出生以后跟身體和環(huán)境的相互作用，所以這段時期的教育非常重要，這對孩子的健康、情感、認(rèn)知以及他們對他人的態(tài)度都有很大的關(guān)系，因此這段時間孩子最需要好的營養(yǎng)、好的教育、好的關(guān)懷，這個又跟表觀遺傳學(xué)聯(lián)系起來了，表觀遺傳涉及一些控制人基因開關(guān)的因素，如果表觀遺傳學(xué)上的因素合適，人的一些不那么好的基因可能就不起作用。當(dāng)然15歲以后腦子與身體、環(huán)境仍然還會有相互作用，但是不如這個時期關(guān)鍵，這就聯(lián)系到我們現(xiàn)在的兒童教育問題，幾千萬留守兒童的問題。這個我們先簡單談一談，以后有機會再進(jìn)一步討論。那么多留守兒童，父母去了城市，孩子在農(nóng)村，既影響到養(yǎng)老，也影響了孩子的教育。父母的關(guān)愛對孩子是很重要的，2015年，貴州有六個留守兒童自殺了，為什么？社會學(xué)應(yīng)該跟進(jìn)去調(diào)查，有多少未成年人犯罪，有多少孩子缺少父母照顧營養(yǎng)不良，現(xiàn)在都不夠了解。在美國對這方面是很嚴(yán)格的，12歲以下的孩子是不準(zhǔn)單獨留在家里的，如果違反幾次會被暫時剝奪撫養(yǎng)權(quán)，等父母改過了孩子才會還給你的。孩子雖然是家庭的，可是孩子也是國家的，幾千萬孩子里可能出現(xiàn)很多人才，也可能出現(xiàn)犯罪，現(xiàn)在應(yīng)該關(guān)注這個問題。有個報道，青島一個7歲的孩子去做快遞員，孩子感覺非常好，說自己自愿開心，很安全，可是這不行啊，我們國家是禁止雇用童工的，萬一出問題怎么辦。城市的錢都花在蓋大樓，孩子最基本的需求得不到滿足，這是很大的問題呀。我的意思就是說，兩類問題吧，一類問題就是技術(shù)的突破、新的政策的提出引起的一些倫理問題需要研究；另一類突然出現(xiàn)一些重大案例，我們必須跟進(jìn)研究。可是，這方面存在一個很重要的問題就是，我們現(xiàn)在很少人能夠有能力研究這些問題，這涉及現(xiàn)在很迫切的一個問題就是生命倫理學(xué)方面一個訓(xùn)練人才的問題，訓(xùn)練的人才很少啊，于是就出現(xiàn)了另一個問題，一些不學(xué)無術(shù)的人在那里胡言亂語。據(jù)說，有個人竟說“倫理審查是國外霸權(quán)主義對中國的控制”，倫理審查干什么？保護(hù)受試者呀？保護(hù)受試者怎么就變成受控于“國外霸權(quán)主義”呢？你說的國外霸權(quán)主義是誰？世界醫(yī)學(xué)會，世界衛(wèi)生組織，教科文組織是國外霸權(quán)主義嗎？他們怎么控制中國了？你了解我國的倫理審查的實際情況嗎？這些審查都是在外國霸權(quán)主義控制下進(jìn)行的？如果是，那你拿出證據(jù)來。就是這個人，昨天還跟著美國記者嚷嚷中西科學(xué)倫理有分裂，那你是不是也在受控于“國外霸權(quán)主義”呢？那個記者是《紐約時報》的，說它是國外霸權(quán)主義是有點兒道理的。而可笑的是，那人給美國記者提供的彈藥是，對人胚研究14天的限制是中國傳統(tǒng)。天哪，把英國首創(chuàng)的規(guī)定說成中國的傳統(tǒng)！一個認(rèn)真的學(xué)者能這樣顛倒是非、混淆黑白嗎？

我們的網(wǎng)上往往會發(fā)現(xiàn)博客亂說一道，在國外有關(guān)科學(xué)技術(shù)的博客，都是專業(yè)人員，一般都是大學(xué)的教授、醫(yī)院的醫(yī)生；而我們的科學(xué)技術(shù)的博客缺乏專業(yè)知識，隨便亂說，例如談?wù)摼珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)的那些博客。說精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)改名字了叫全民健康計劃了，All of us研究計劃是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一部分，是隊列研究，100萬人參與的研究，可能研究十年、二十年，看基因組和疾病的生活方式的關(guān)系，怎么去吸收100萬人參加研究，NIH就提出“All of us research program”(我們大家的研究計劃)，這部分隊列研究的計劃改成這個名字，說隊列研究cohort study老百姓不懂。全民健身計劃是講鍛煉身體，去年特朗普就把5月定為全民健康月，號召大家鍛煉身體，長跑啊、游泳啊，這是兩回事。博客就這樣胡說八道。第二篇博客就講精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是泡沫了，我寫了文章做了澄清。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提出好多年了，你要研究它的倫理問題，你要有知識準(zhǔn)備。我們搞生命倫理學(xué)的人，特別是年輕人要注意這方面的東西，為什么我一直強調(diào)你們要看文獻(xiàn)，就是這樣，這篇文章也是叫大家不要隨便看博客，應(yīng)該看文獻(xiàn)，專業(yè)文獻(xiàn)。所以我要講，聯(lián)系到一個很重要的問題是，要告訴學(xué)生認(rèn)真看文獻(xiàn)，以分析批判的態(tài)度看文獻(xiàn)，學(xué)會分析實際的問題，大學(xué)哲學(xué)系的有些老師喜歡玩弄概念，而不管實際情況怎么樣，那不行的。你怎么從實際問題分析得出應(yīng)該怎么做的問題，這也是一種能力，這種能力要培養(yǎng)，就是從實踐中抓住實際中的規(guī)范性問題加以解決，這是一種要培養(yǎng)的能力。這樣就使我們的倫理學(xué)不是一種道德說教，道德說教是你不管實際情況，說該怎么樣怎么樣是沒用的。我們倫理學(xué)要幫助人解決問題，幫助科學(xué)家，幫助政府部門更合適的解決問題，不是道德說教。做道德判斷的時候，常常牽涉很多與道德沒有關(guān)系的事實，所以不把事實弄清楚，沒有辦法做道德判斷。你看到一個護(hù)士在給病人注射藥品，要你判斷這個護(hù)士該不該做，那你必須首先弄清楚病人得的什么病，注射的什么藥，護(hù)士的注射程序?qū)Σ粚Γ仨毎咽聦嵟宄?，事實本身與道德沒關(guān)系，但是弄清事實以后才能做道德判斷，說護(hù)士應(yīng)該或不應(yīng)該這樣做。毛主席分析我們?yōu)槭裁匆虺志脩?zhàn)，都是從實際中分析出來的，而不是從概念中推演出來的，但是我們搞哲學(xué)的人很容易從概念到概念，因為方便嘛，不用去做調(diào)查，這可是不行的呀。很重要的問題是怎么培訓(xùn)有能力進(jìn)行倫理分析的人，擁有分析實際問題，從實際出發(fā)來解決問題的能力，不把倫理學(xué)變成道德說教。

李恩昌：這次想特別采訪您的另一個重點是您的治學(xué)精神。因為您已年過八旬，但幾乎每個月都有文章問世，而且內(nèi)容都新穎豐富，既切中中國的實際，又富有國際視野，當(dāng)下，許多人都感到喧囂浮躁、誘惑太多，您是如何在耄耋之年，保持這份學(xué)術(shù)的初心，廢寢忘食的做學(xué)問，寫出那么多引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的好文章。這是令我們都很感動的事情，都想探討其中的秘密。

邱仁宗：我原來也沒有想說要做這個，但很多偶然性的機遇造成了一個情況，我到了協(xié)和醫(yī)學(xué)院工作，這是一個機遇，到協(xié)和工作是分配的，講政治課，政治課中有哲學(xué)部分，覺得要跟醫(yī)學(xué)聯(lián)系起來，因為我講列寧的唯物論和經(jīng)驗批判論，講了以后學(xué)生說，對我有什么用?。柯犝n的學(xué)生年齡跟我差不多大，我就也覺得人家是醫(yī)生，給醫(yī)生講這個有什么用呢？所以我想一定要跟醫(yī)學(xué)實際聯(lián)系起來，那就是因為我一直沒有忘記馬克思的話，過去的哲學(xué)是解釋世界，要點是改造世界，這個一直支配這我的思想。后來我到了社科院，我就選擇了科學(xué)哲學(xué)和生命倫理學(xué)這兩個方向，生命倫理學(xué)當(dāng)時得到了社科院副院長汝信同志的肯定，就在他的支持下一直搞了下去，當(dāng)時國際上也正在搞這些問題，需要中國人的聲音，就找到我去開會，慢慢就把生命倫理學(xué)搞起來了，慢慢我也覺得搞生命倫理學(xué)很有意義。但是你要找到正確的路子，搞生命倫理學(xué)的很多路子不對，從理論演繹入手解決問題，我覺得這不行，因為我過去做助教的時候，把所有的毛主席著作，馬克思恩格斯列寧的選集都看了，我印象最深的，就是毛主席講改造我們的學(xué)習(xí)，特別強調(diào)，有些人到了延安也是言必稱希臘，但是中國的問題對不起不知道，就是講提倡理論聯(lián)系實際，有的放矢，“的”就是中國的問題，“矢”就是理論，很多人就是把箭搓在手里，連聲說“好箭好箭”，但就是不射，我們很多理論家不都是這個情況么，所以我的理想就是我們的學(xué)問能夠?qū)@個世界對這個社會有幫助，這是我的理想，這個理想就是一種價值觀念嘛，也跟一些傳統(tǒng)有關(guān)，就是國家興亡匹夫有責(zé)嘛，年輕的時候我參加革命就是這樣的，所以我中學(xué)的時候就在報上發(fā)表文章，我考的復(fù)旦大學(xué)新聞系，后來幾個同學(xué)都到清華來，我才改變主意到清華來。所以搞學(xué)問，跟你的價值觀有關(guān)，不管做什么，最后還是應(yīng)該對國家對社會有用、有幫助吧，不能說僅僅是發(fā)表文章當(dāng)個教授就滿意了。但是這怎么做到是很不容易的，而且有很多阻力，很多人反對，他們要統(tǒng)一的理論，我說不可能，你不能用一種理論解決所有問題，倫理學(xué)主要兩個理論，一個義務(wù)論，一個后果論，因此討論事情該不該做的時候總是有兩個標(biāo)準(zhǔn)，一個是你做完以后對他人對社會是不是有益，還是構(gòu)成傷害？第二，你對人要尊重，尊重人的自主性，人自己的選擇，知情同意，他的尊嚴(yán)。當(dāng)然并不是所有人都同意這個路子。這是我的理想，我自己要努力，也要爭取傳遞給我的學(xué)生們，讓學(xué)生們也知道要走這條路子，走這條路子就活了。倫理學(xué)是要幫助解決問題，合適地解決問題，這個目的還沒有完全達(dá)到呢，不單單是寫幾篇文章的事，要做很大的努力。我有一個理想在那，當(dāng)然就要想辦法把它拓寬、擴展。

李恩昌：許多人都看到這樣的情景，當(dāng)您在會上做完一個報告，又打開您的電腦繼續(xù)寫文章。在那樣一個人多嘈雜的環(huán)境中，您是如何做到靜心思考來寫作的？和您工作過的老師講，我們大家要寫文章，都要在安靜的沒有噪音干擾的環(huán)境中寫，而您是在有干擾的情況下還能繼續(xù)寫文章？這種功夫是如何鍛煉出來的？

邱仁宗：那是我工作太多，沒有辦法。我現(xiàn)在一般不了，因為那樣還是比較累的。那是不得已的情況。能夠那樣做主要是因為能夠集中注意力，我這個人一個特點是能夠集中自己的注意力，這很重要，不光是做學(xué)問，一般的學(xué)習(xí)也需要這樣。做事很專注，就能深入到文獻(xiàn)當(dāng)中去，但是實際上我現(xiàn)在年紀(jì)大了以后有時候做事也常常分心的，但也是個休息。

李恩昌：邱老師，您這個集中精力的辦法是值得大家學(xué)習(xí)的。的確，現(xiàn)在這個網(wǎng)絡(luò)、手機高度發(fā)達(dá)的信息爆炸時代，在給人們帶來方便的同時，對人的不良干擾也與日俱增。如何排除干擾，集中精力搞好學(xué)習(xí)和研究，確實成為一件大事，相信您的這種做法對廣大讀者是有啟發(fā)的。通過對您的訪談，聽了您的上述談話，讓我有激動、感動，必須馬上行動，為健康中國進(jìn)行扎實的卓有成效的生命倫理學(xué)研究的感覺。也使我想起孔子的一句名言：“士不可不弘毅，任重而道遠(yuǎn)”。40年來，您以您弘毅的人格、一以貫之的精神，為中國生命倫理學(xué)拓荒播種、勵精圖治。您為中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志指導(dǎo)撰稿、身體力行。30年來，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志有幸發(fā)表了您幾十篇大作，成為雜志和學(xué)科的扛鼎之作。您的文章在雜志一刊出，讀者爭相閱讀，相互轉(zhuǎn)告，傳詠學(xué)習(xí)。在雜志創(chuàng)刊30周年之際，謹(jǐn)代表雜志王明旭主編和各位編輯向您表示深切的敬意和感謝，謹(jǐn)祝您身體健康，幸福安康!

邱仁宗：謝謝，?！吨袊t(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志越辦越好!

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院學(xué)生王繼超協(xié)助文字整理，特致謝意！)