杜治政

(醫(yī)學與哲學雜志社，遼寧 大連 116044，dzz1932@163.com)

《中國醫(yī)學倫理學》雜志于1988年創(chuàng)刊，已經(jīng)30年了，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會也是同年10月經(jīng)批準成立的。如果從1981年在上海召開的全國第一次醫(yī)學倫理道德學術會議算起，我國醫(yī)學倫理學已有37年的歷史，早過而立之年，是值得回顧和思考的。本文就我國醫(yī)學倫理學歷史發(fā)展的幾個問題作以探討。

1 背景與歷程

回顧我國醫(yī)學倫理學走過的歷程，不能忽視醫(yī)學倫理學發(fā)展所處的時代背景。和任何其他事物一樣，背景或者說情境總是長時間影響事物發(fā)展走向，影響它解決、處理問題的思維程式。我國醫(yī)學倫理學是在中國醫(yī)學傳統(tǒng)背景下成立的。第一次全國性的醫(yī)學倫理學學術會議的名稱，叫“醫(yī)學倫理道德學術研討會”，沒有叫醫(yī)學倫理學，更沒有叫生命倫理學。會議收到的75篇論文，絕大多數(shù)論文的內容是討論醫(yī)生應有的德性和介紹傳統(tǒng)的醫(yī)生美德的，有的學者甚或主張直接以“醫(yī)德學”命名。[1]我們重提這段歷史，是想說明我國的醫(yī)學倫理學，是在中國醫(yī)德傳統(tǒng)背景下發(fā)展的。這個背景是當今構建醫(yī)學倫理學切不可忽視的。此外，還有兩個重要的背景，一是醫(yī)療衛(wèi)生改革的背景，一是醫(yī)學技術空前迅速發(fā)展的背景。這三個背景是思考、研究當代醫(yī)學倫理學切不可忽視的。

我國醫(yī)學倫理學走過的幾十年的路程，應當說成績是很大的。第一，醫(yī)學倫理的聲勢造起來了，全醫(yī)學界，甚至廣大社會，都接受和認可醫(yī)學倫理的重要性；第二，醫(yī)學倫理學走進了教室和講堂，據(jù)對81所獨立建制的醫(yī)學院校的調查，全部開設了醫(yī)學倫理學課，其中79.2% 的院校列為必修課[2]；33所綜合院校中，32所開設了這門課程，71.9%的院校列為必修課[3]；醫(yī)學倫理學的學科框架和內容體系已基本確立，被納入了醫(yī)學醫(yī)科體系內，《中華醫(yī)學百科全書》將它視為醫(yī)學基礎學科之一納入醫(yī)學基礎學科群；第三，醫(yī)學倫理學的實踐也有很大的推進，病人利益第一、知情同意、尊重病人自主等，均被醫(yī)學界承認和接受，并寫進了醫(yī)學的相關法規(guī)中；第四，醫(yī)學倫理學在某些方面已形成為一種體制，突出的表現(xiàn)就是包括生物醫(yī)學研究在內的各種倫理委員會的成立，而且被國家有關部門寫進了相關法規(guī)，這是一個了不起的成績，是人文社會科學中少有的。

醫(yī)學倫理學走過的路程和取得的成績，始終是和醫(yī)學的時代背景密切相連的，甚或可以說是應對時代背景提出的課題而生的。首先是醫(yī)學的背景。醫(yī)學技術發(fā)展太快太強大，醫(yī)學干預的手段很多，對人體的影響太大了，所以要尊重生命，尊重病人自主，要履行知情同意的原則；因為醫(yī)學技術創(chuàng)新、特別是生命前沿技術的創(chuàng)新一波接著一波，其中不少技術的前途撲朔迷離，所以倫理委員會出現(xiàn)了，要保護受者利益，要對研究項目的人道性、倫理性質進行審查；可以說，這一時期的倫理學，很大精力是花在應對醫(yī)學高新技術的倫理認可上。這方面，醫(yī)學倫理學的成績卓著，可圈可點；其次是醫(yī)療衛(wèi)生改革的背景，衛(wèi)生改革中提出的倫理問題很多，其中許多問題涉及醫(yī)學的性質與宗旨，如關于醫(yī)療與市場的關系，醫(yī)療資源的分配，弱勢群體健康保護等，過去的幾十年，醫(yī)學倫理學會和全體倫理學工作者，為此花了許多精力，但坦率地說，成效不大，可圈可點的事不多，連醫(yī)院、科室以每年賺錢多少論英雄，而不是以降低死亡率、提高治愈率、減少差錯發(fā)生率論英雄，以及醫(yī)生個人創(chuàng)收與所賺的錢直接掛鉤這樣一個最基本的問題都未有突破，這是全世界少有的。這是中國醫(yī)學倫理學的悲哀；再就是醫(yī)學道德傳統(tǒng)的背景，這方面的成效也不甚樂觀。醫(yī)學倫理起始于傳統(tǒng)，希氏和孫氏的傳統(tǒng)，好像所剩不多了。迎接醫(yī)學新技術的挑戰(zhàn)，應對衛(wèi)生改革提出的種種倫理問題，繼承和發(fā)揚醫(yī)學倫理的優(yōu)秀傳統(tǒng)，是當代醫(yī)學是學面對的三大基本任務。以往的路是在探索解決這些問題中走過來的，未來的路面對的仍是這三個課題。這是回顧以往的歷史首先想到的。

2 要有適當?shù)膮^(qū)分

就整體而言，醫(yī)學倫理學經(jīng)歷了三個階段：醫(yī)德學、醫(yī)學倫理學和生命倫理學。醫(yī)德學，即以醫(yī)生的個人道德為主體的醫(yī)學倫理，統(tǒng)領了醫(yī)學倫理道德的很長時期，希氏誓言，邁蒙尼提斯禱文，胡蘭德醫(yī)德十二箴，乃至1948年世界醫(yī)學會通過的《日內瓦宣言》，以及中國孫思邈的《大醫(yī)精誠》，都是以醫(yī)生個人醫(yī)德修養(yǎng)為主體的醫(yī)學倫理；從實驗醫(yī)學開始，直至1946年頒布的《紐倫堡法典》，以及隨后的《赫爾辛基宣言》《悉尼宣言》《夏威夷宣言》等的發(fā)表，醫(yī)學才開始從醫(yī)生個人的品德過渡到醫(yī)療行為干預的倫理，開始了醫(yī)學倫理學的階段；20世紀五六十年代以后，一系列直接干預人體生命技術的出現(xiàn)，如腦死亡、呼吸機的撤離、輔助生殖技術、代孕等在醫(yī)學中的運用，促成了生命倫理學的誕生。關于醫(yī)學倫理學與生命倫理學的關系，學界認識不一，有的認為生命倫理學包括醫(yī)學倫理學，是醫(yī)學倫理學發(fā)展的最高階段；有的學者認為醫(yī)學倫理學與生命倫理學是醫(yī)學倫理發(fā)展的兩個不同階段，有不同側重，彼此不能取代；有的認為兩者差不多，可以混用。在使用這兩個名詞方面也有不同。美國一般均用生命倫理學，英國則用醫(yī)學倫理學較多，它的學會和雜志都是冠以醫(yī)學倫理學，日本則有兩個學會，醫(yī)學倫理學和生命倫理學會。究竟如何定論，需不需要統(tǒng)一，可能有待進一步討論。但就實踐和教學方面，從我國近三十多年走過的路程來看，似應有適當?shù)膮^(qū)分為好。

理由是：第一，兩者形成的時代背景不同；第二，兩者的內容既有同一的，如敬畏生命、知情同意，但側重點有所不同，在某些情況下有區(qū)別，不能取代。生命倫理學更多的是直接面對當今諸多生命技術的倫理問題，而醫(yī)學倫理則更多的是關注醫(yī)療保健中的一些常規(guī)倫理問題，其中某些內容不一定都能劃入生命倫理的內容中，如醫(yī)師個人的道德修養(yǎng)，忠誠、嚴謹、慎獨等，很難說是生命倫理學的問題，而靈長類動物的克隆、胚胎14天前后的差異、生命的合成，又不好說是醫(yī)學倫理學的問題；第三，兩者的基本倫理原則也有所側重。生命倫理學奉行的四原則，對當今處理許多生命技術而言，是適當?shù)?，但這四個原則顯然不能完全應對醫(yī)學倫理學的許多問題，將病人利益置于首位似應成為醫(yī)學倫理學最重要的原則，十多年前發(fā)表的得到世界許多國家認可的《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，首先強調的就是這一點，它對于處理當今的許多醫(yī)療問題，都至關重要。近幾年我國發(fā)生的幾起重大醫(yī)療糾紛，都與混淆了兩者的區(qū)別有關。自主顯然不能成為醫(yī)學倫理學的最高原則。只要病人簽了字，尊重了病人自主，就能萬事大吉嗎？第四，從醫(yī)學生和醫(yī)師的人文教育來看，區(qū)分也是有利的。醫(yī)學生和絕大多數(shù)醫(yī)師，他們的崗位仍是臨床和其他衛(wèi)生工作，面對的是常規(guī)倫理問題，與生命科學前沿的高新技術關聯(lián)較少，這方面的倫理問題是他們每天都要直接面對的問題，而這些年我們的倫理課程對此講得太少，如病人利益優(yōu)先，醫(yī)院的經(jīng)營方針應當是什么，幾乎很少講?？煞窀鶕?jù)醫(yī)生、臨床研究與科研人員、醫(yī)學生與醫(yī)學研究生、研究生中的專業(yè)研究生與學術學位研究生的不同情況，有不同側重；第五，有利于處理一般常規(guī)倫理與尖端技術倫理的關系。像生命合成、人獸混合胚胎、基因編輯等問題值得關注，但不宜將有限的時間主要花在這方面，而置許多醫(yī)療實踐中的常規(guī)倫理而不顧。一些生命倫理學家從事研究和討論是需要的，但不是廣大醫(yī)務人員最迫切的需求。這些年，倫理學界對某些高新技術的特殊倫理很感興趣，但無心于臨床、公共衛(wèi)生實踐中的常規(guī)倫理，這是倫理學建設中一個十分重要的教訓；第六，臨床倫理與科研倫理的關系也是如此。我們的倫理學，首先應當是醫(yī)生和其他醫(yī)務人員的倫理學，科研的倫理也是很重要的，特別是一些三甲醫(yī)院，科研任務很重，有關科研的倫理審查，宣傳和教育不能忽視，但和醫(yī)療相比，醫(yī)療中的倫理問題涉及的醫(yī)務人員和病人比科研更廣、更多，重點似乎應當是臨床倫理；第七，區(qū)分有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體倫理水平。當前，我們的醫(yī)療實踐和醫(yī)療服務中存在一大堆倫理問題，有的問題大家心里也有數(shù)，都知道是背離倫理道德的，但誰都不發(fā)聲，閉上眼不過問。這是多方面原因促成的，但不能說與我們倫理學的工作沒有關系。

3 規(guī)范倫理需要有德性倫理的補充

西方倫理思想有兩個思想淵源，一是德性倫理，一是規(guī)范倫理。整個倫理學的歷史，可以說就是這兩種倫理學的興衰相互轉換的歷史；其中規(guī)范倫理存在兩個傳統(tǒng)，一是功利倫理學，一是義務倫理學。前者的代表人物是柏拉圖、洛克、盧梭，以及當今的羅爾斯；后者的代表人物是休謨、密爾、康德，以及當代的新功利主義者[4]。規(guī)范倫理是近兩個世紀倫理學的主流。17世紀后，適應近代民主國家的需要，基于古典法律理論和社會契約論生成的規(guī)范倫理學，取代了古代美德倫理學的主導地位。規(guī)范倫理學適應當代社會多元化、個人角色碎片化和人際交往密切化等特點，以對社會(包括個人)的利害和公正為取舍標準，確立人們行為規(guī)范，無疑為當代社會生活正常秩序提供了重要支持。但自20世紀中葉以來，規(guī)范倫理學日益暴露了自身的缺陷，以麥金泰爾的代表作《德性之后》的發(fā)表和以安斯庫母為首的一批倫理學家，主張回歸古代的以德性倫理為核心的研究進路，由此形成了規(guī)范倫理與德性倫理兩大陣營的論理與競爭，并分別代表了當今世界兩種解決現(xiàn)實倫理問題的進路[4]。德性倫理學家對規(guī)范倫理學的批評主要有：①認為規(guī)范倫理只注重規(guī)范研究，只謀求制定某種規(guī)范，但倫理學更重的是一種心理品質，是一種出自內心的精神追求，而不只是作為某種外在力量的規(guī)范；②規(guī)范倫理謀求建立某種普遍適用的道德規(guī)則，但人們的行為的情境各不相同，道德之于某種特定情境的人，需要根據(jù)不同情境作出合理選擇，是不可能法典化的；③規(guī)范倫理只是對人們行為作出評判，它未能為人們提供行為的合理選擇和指導；規(guī)范倫理通常依據(jù)總體結果的考量作出倫理判斷和選擇，忽視了對人的個人生活關照，致使人成為單向度的人，社會變成單向度的社會；④德性倫理的目標是要建立某種普遍的規(guī)則，但現(xiàn)代社會對個人自主、自由的張揚，恰巧有形無形地驅除了遵守行為規(guī)范的德性，因而常使規(guī)范成為一紙空文；⑤規(guī)范倫理以遵守規(guī)范為人們的行為開綠燈，倫理規(guī)范因此成為實現(xiàn)某種目的工具，倫理本應是技術和行為的宗旨反而因此成為手段和附庸。當然，規(guī)范倫理學也針鋒相對地對德性倫理提出來了種種詰問：①美德一般需要在一個具有穩(wěn)定生活的共同體中培養(yǎng)，而現(xiàn)代社會這種穩(wěn)定的共同體正在消失，美德的社會環(huán)境已不復存在；②德性倫理不能提供正確的行為指導。采取正確行動的充分條件不是德性，行動標準往往獨立于行動者的品格，有德之人可能做出錯事，德性在復雜事物面前難以辨清善惡是非；③德性倫理的軟質特征，不能作為一種適合于立法基礎的可接受行為的普遍規(guī)范，無法提供相應的行為標準。折磨和懲處一個犯罪分子在德性倫理看來是不應當?shù)?，而拯救犯罪分子傷害無辜居民又必須打擊他們。兩難選擇是德性倫理的短板；④德性倫理面臨文化和德性的相對主義的困境。不同文化、不同社會的人對什么是德性有不同理解。例如，長期以來，安靜、賢淑、勤勉被視婦女的美德，而現(xiàn)代社會對婦女的美德卻有大不相同的理解。兩大倫理流派的爭論促進對各自倫理思想的反思、清理、修正和完善[5]。

醫(yī)學倫理也是如此。在醫(yī)學領域，長期以來，美德倫理是醫(yī)學倫理的主流，至今流傳下來的醫(yī)德故事，都是美德倫理的故事。但從16、17世紀以后，特別是19、20世紀以來，由于醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展，世界各國和我國醫(yī)學倫理學近幾十年的工作，主要是在忙于制定各種規(guī)范中度過的。器官移植的規(guī)范、輔助生殖技術的規(guī)范、活體器官移植的規(guī)范、生物科學研究倫理審核的規(guī)范等，成效如何？應當說是很有成績的。僅就輔助生殖技術而言，由于有了倫理規(guī)范，為這項技術開了通行綠燈，全世界誕生了500萬個試管嬰兒[6]，這是一項偉大的醫(yī)學成就，其中也包括規(guī)范倫理學的功勞。規(guī)范倫理在適應當醫(yī)患關系的變化以及醫(yī)療衛(wèi)生體改革的需要，制定了許多規(guī)范，如病人自主、知情同意原則，新技術開發(fā)與研究的倫理審查等，都表明了規(guī)范倫理是當代醫(yī)療衛(wèi)生服務不可缺少的。沒有倫理規(guī)范，許多事不好辦，甚或辦不成。但實踐也同時證明規(guī)范倫理存在局限性。首先是規(guī)范的執(zhí)行離不開行為者的德性。行為與行為者的德性是互補的。行為不能脫離行為者的動機，而行為者的動機正是行為者意愿訴求的體現(xiàn)。德性不良的人難切實依照規(guī)則的本意履行規(guī)則。規(guī)則一旦沒有德性的支持，規(guī)則這種加于人的外在力量就可能變質走樣。比如，尊重病人自主，履行知情同意手續(xù)，如果沒有對病人生命的尊重與敬畏的品行，知情同意就只能成一紙護身符。“當前形式的準則是由標志著醫(yī)生病人契約關系外殼的實用須知所組成的匯編本。誠實可靠這個美德是這種關系的鼓舞力量和堅實的內容。”“一個醫(yī)生如果不理解也不具備醫(yī)生的美德，各種各樣的準則、規(guī)則、法則和標準，特別是在指望它們也能像大多數(shù)職業(yè)準則那樣有強行的約束力的時候，對它就不會起任何作用”[7]；其次，德性的缺失常使規(guī)范成為實現(xiàn)目的手段。規(guī)范倫理以遵守規(guī)范為條件為人們的行為開放綠燈。只要條件滿足了，行為者就可以通關過卡，至于通關過卡究竟要達到什么目的，規(guī)范倫理是不過問的。當今醫(yī)學中的一些高新技術，如變性手術、代孕、干細胞開發(fā)等技術得到認可后，在沒德行的人們心目中，可以或在事實上已經(jīng)成為謀利甚或作惡的手段；再次，規(guī)則的判斷與德性密切相關。行為是否正確，不僅和行為道德判斷的準則有關，而且與行為者的德性有關。在干細胞的開發(fā)中，韓國的黃永錫、日本的小島芳晴子，都是很有才華和潛力的生物科學家，他們的失敗，不在于他們的資質，不在于他們不知道干細研究的倫理規(guī)范，而在于他們德性的缺乏致使他們踐踏了規(guī)則，導致他們研究成果蕩然無存；但規(guī)則不創(chuàng)造美德，美德需要人性的內在提升；第四，規(guī)范倫理沒有為情感留下充分的余地。道德需要理智，也需要情感，道德的基本問題，是不損害人、幫助人，這兩點都離不開情感，但規(guī)范倫理缺少情感。當前醫(yī)療發(fā)生的問題，醫(yī)患關系中出現(xiàn)的問題，不是因為沒有規(guī)范，而是醫(yī)患間缺少情感的紐帶。而德性倫理正好彌補了規(guī)范倫理的不足。德性倫理填補了規(guī)范倫理內在核心價值的缺失，具有自我超越的特性，克服了行為者的行為止于規(guī)范的要求，它具有無窮的力，能使人做出在常態(tài)情況下難以做出的事，有極強的自律特點[8]。

《敘事醫(yī)學》一書的作者卡倫批評原則主義的倫理學時說：“過去十年里，傳統(tǒng)的生命倫理學在自己的原則中掙扎，卻發(fā)現(xiàn)自身過于單薄而無法充分面對疾病中現(xiàn)實的價值沖突。雖然原則主義生命倫理學可以判定誰可以代替絕癥患者行使決定權，評估臨床試驗中受試者的風險，但在下面的情形中卻無能為力——指導內科醫(yī)生照護患有抑郁癥的心臟病患者……。這是因為，原則主義倫理學的興起是為了解決臨床關系中的對立，而非為了提高或加強關愛性的醫(yī)患關系。”[9]這就是說，規(guī)范化倫理學缺乏關愛，有點冷冰冰，需要加點溫度，需要德性倫理。克服單純規(guī)范的德性倫理的不足，促進規(guī)范倫理與德性倫理的結合，是拯救當前倫理危機并使之擺脫困境的較好選擇。這就要求倫理學界重視德性倫理的研究，總結發(fā)揚傳統(tǒng)的醫(yī)學美德，探索在新條件下醫(yī)學美德的特點及其發(fā)育成長的規(guī)律；同時在實踐上大力宣揚、表彰醫(yī)護隊伍中的美德事跡，大力推廣敘事醫(yī)學，重視醫(yī)患間的情感交流；在制定各種醫(yī)療行為的規(guī)范中，增加執(zhí)行規(guī)范需要的德性要求。如美國醫(yī)學會的章程中規(guī)定的那樣。

4重視醫(yī)療機構倫理的研究

近些年來，對于衛(wèi)生服務機構的倫理，幾乎沒有關注。比如，醫(yī)院有沒有幾條倫理原則？在編中華醫(yī)學百科全書“醫(yī)學倫理學”卷時，醫(yī)院倫理這個條目幾經(jīng)修改，都不如意。看了幾本醫(yī)院管理倫理學的書，都沒有說醫(yī)院倫理是什么。早幾天看到一則消息，日本防衛(wèi)廳致函東京大學，要他們承擔C-2軍用運輸機的開發(fā)，東京大學拒絕了，說此事違背學校1959年通過的不參與軍事研究的決定；防衛(wèi)廳又找文部省，要他們對東大施壓，東大仍拒絕接受。東京大學這條規(guī)矩，是不是一條倫理規(guī)矩？我們現(xiàn)在許多醫(yī)療機構，首先是醫(yī)院，根本沒有規(guī)矩，沒有任何倫理約束，一些院長什么事都敢做，只要能賺錢。一個醫(yī)院的院長宣布，每年收入達不到1000萬元收入的科室，一律關門，隨即關閉一個科；現(xiàn)在不少大醫(yī)院在搞醫(yī)院聯(lián)合體，將本地區(qū)的一些二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心納入聯(lián)合體，聯(lián)合體的松緊程度不一，有的實行一本賬，有的只是互換信息，派點醫(yī)生下去看病。如何評價醫(yī)聯(lián)體？它有利于慢性病防控嗎？是醫(yī)院發(fā)展的方向嗎？老百姓的醫(yī)療費用能降下來嗎？是不是醫(yī)院另一種形式的擴張？還有發(fā)生醫(yī)療差錯，是隱瞞、大事化小或小事化無，還是向病人認錯？美國不少州有醫(yī)療差錯道歉的制度，我國行不行得通？在編寫醫(yī)學倫理百科時，我們增加了諸如醫(yī)院、麻醉科、外科、小兒科等機構倫理的條目。比如，其中麻醉科倫理請了麻醉科主任看了，他們還認真做了修改，說很有必要。其中“麻醉意外”一條，原文說是不可抗拒的，麻醉醫(yī)生不承擔責任。但他們看了后，說不妥，許多麻醉意外確實很難預測，但不都是如此，如果仔細一些，有些仍可避免。將“麻醉意外無法避免、醫(yī)生沒有責任”改為“麻醉意外由無法預測的原因所引發(fā)，但不能簡單認為無法預測就是患者自身原因造成的，而是應該積極探索，逐步減少或杜絕意外發(fā)生”。

由于機構倫理的缺如，常使醫(yī)務人員個人處于兩難境地。醫(yī)師職業(yè)精神要求將病人利益置于首位，但醫(yī)院要求每天要賺多少錢，沒有達到指標就沒有或少發(fā)獎金：要求要為病人提供最優(yōu)診療方案，其中包括減輕病人的經(jīng)濟負擔，但醫(yī)院的經(jīng)濟指標又逼迫醫(yī)生不管需要與否一律用進口藥品和器材；一些民營醫(yī)院，為了賺錢，不顧最基本的倫理要求，偽造化驗數(shù)據(jù)，哄騙患者用假藥和沒有國家批準的器材與設備；一些醫(yī)務人員心知肚明，但為了保住飯碗，不敢抵制。試想，醫(yī)院將創(chuàng)收作為醫(yī)院經(jīng)營宗旨，醫(yī)務人員怎可能將病人利益置于首位？醫(yī)療機構的倫理與醫(yī)務人員個人的倫理選擇是緊密相聯(lián)的。機構沒有一定的倫理規(guī)矩，醫(yī)務人員很難遵守倫理規(guī)范。我們一定要和醫(yī)務人員、衛(wèi)生行政管理人員一起，為各種類別的醫(yī)療機構，包括婦幼保健站、衛(wèi)生預防機構、社區(qū)衛(wèi)生中心等，立下幾條倫理規(guī)矩，明確哪些事不能做，做了就傷天害理。對機構倫理的忽視是我們倫理學的一個大漏洞。

衛(wèi)生機構的倫理往往和國家的衛(wèi)生保健政策相聯(lián)。這方面我們做了一些工作，但很不夠。比如，醫(yī)院發(fā)展的無序，和我們關于疾病防治的政策不當或不明確相關。早在2005年6月上旬由亞太經(jīng)濟合作組織在西雅圖召開的首次亞太地區(qū)健康高峰會議上，國際上一些著名專家曾對中國以大醫(yī)院應對疾病的防治政策提出批評，認為這種做法不僅會大大提升醫(yī)療費用，而且完全無益于慢性病的控制[10]；世界衛(wèi)生組織2008年發(fā)表的報告，明確地說“初級衛(wèi)生保健過去重要，現(xiàn)在更重要”“對于醫(yī)院和亞?？苹倪^度重視已經(jīng)成為衛(wèi)生服務效率和不平等的主要源頭”“伴隨‘以醫(yī)院為中心’出現(xiàn)的是與非必要醫(yī)療和醫(yī)源性感染相關的巨大支出，嚴重影響了人民的健康和健康相關的社會問題?！盵11]可見以醫(yī)院為中心的衛(wèi)生政策，是一個關系醫(yī)療衛(wèi)生工作全局的大問題，其倫理是非是十分明確的。醫(yī)院發(fā)展無序和經(jīng)營思想的混亂，與以醫(yī)院為中心的政策是密切相關的。要想醫(yī)務人員切實落實將病人利益置于首位，必須端正醫(yī)院經(jīng)營思想，而端正醫(yī)院的經(jīng)營思想，則必須清理、重估以醫(yī)院為中心的衛(wèi)生政策?？上覀儌惱韺W在這些方面花的工夫太少了，沒有發(fā)出強有力的聲音。將醫(yī)務人員個人的倫理與醫(yī)療機構和衛(wèi)生政策的倫理問題統(tǒng)一思量，是以往歷程給我們的重要提示。

5 關于責任倫理

關于倫理責任，包括執(zhí)行倫理規(guī)范和不履行倫理規(guī)范的責任，履行規(guī)范但效果不好的責任，我們更少有關注。這是過去倫理學工作的一個薄弱點。倫理、行為如果不講責任，倫理的作用是要大打折扣的。不對倫理行為負責，倫理有何用處？知情同意我履行了，效果如何我不管，這樣的知情同意有何意義？但倫理責任是一個復雜的難題。德國倫理學家倫克對技術的責任倫理做過研究[12]，他首先區(qū)分了內在責任與外在責任。內在責任是指科學工作者對科學共同體的責任，如公平競爭、真實、不造假。寫論文造假是對科學共同體的不負責任；外在責任，指研究的自由、審查自由。倫克將責任區(qū)分為不同層次和不同類型的責任，將行為責任區(qū)分為任務責任與角色責任；他還將責任區(qū)分為四個層次，即行為責任、任務與角色責任、普遍的道德責任、法律責任。行為責任是指某種倫理行為的直接責任。如隨意在公眾場合談論病人的私密，如有不良后果，行為者要對行為負直接責任；角色與任務責任較之行為責任來說，不那么直接，如一個值班醫(yī)生在值班期間，對某病人觀察不那么及時和仔細，這算是一種角色與任務責任；道義責任一般沒有行為責任，只是在道義上，如對某件事情宣傳不夠，一些病人未能注意，給病人造成不良后果；法律責任則是要對本人行為造成的嚴重后果，要負責法律責任，如應及時上報的惡性傳染病，因未及時上報，未能采取防御措施，使更多的人感染了此病，則要承擔法律責任。

講責任，避免不了因果關系，不理清因果關系，就無法查清責任。但因果關系十分復雜，特別是當今極為復雜的醫(yī)療活動，某種醫(yī)療行為，常不是一個或幾人完成的，而是一個大的群體的共同行為。如何理清責任？為此，倫克做了種種區(qū)分，他將因果責任分為四個亞種：消極行為因果責任區(qū)，積極行為預防責任，長期行為引起的一般責任，機構行為責任。他認為，道德責任是最高層次的責任，是普遍的。如對當今醫(yī)院的市場化帶來的后果，就是一種道德責任，醫(yī)院的成員，人人有份；這種共同的責任，是不能分配的，只能共同承擔；關于機構責任與個人(角色)責任的沖突，比如醫(yī)院行為責任與醫(yī)生個人責任的沖突，這是當今擺在我們面最現(xiàn)實的問題，倫克擬出了10條優(yōu)先原則，如共同的道德責任優(yōu)先于非道德的基本義務，道德優(yōu)先于利益，普遍的道德責任優(yōu)先于任務與角色的責任。

倫理責任很復雜，在短時間內很難拿出一個道德責任的方案。但將問題提出來，引起重視，開展這方面的研究和討論，促進倫理實踐的深入，進一步在行動上實踐醫(yī)學倫理，仍是很有意義的。

6 傳統(tǒng)與現(xiàn)代

這是一個老問題，也曾有過許多討論，但仍有不同見解?！吨袊t(yī)學倫理學》雜志的一篇文章的作者說：“中國醫(yī)學倫理學還遠遠沒有實現(xiàn)本土化的目標，缺乏中國意識、中國特色和中國氣派”“即便是具有普遍的全球醫(yī)學倫理學問題，我們依然要有勇氣拿出中國解決方案來，不能喪失自身話語權”[13]。中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會的第十九屆會《論文匯編》的一篇文章的作者卻認為：“在醫(yī)學倫理學的學術研究中，有一種聲音樸素而慷慨：中國的醫(yī)學倫理學缺乏‘本土化’發(fā)展，文化自信不夠；對各種高新技術發(fā)展帶來的倫理問題的‘趕時髦’‘跟風’研究太多，而對傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的問題缺乏深度的哲學反思和系統(tǒng)探索，這種擔憂是部分學者社會責任的呈現(xiàn)。從學術回答社會問題的視角看，這種擔憂不無道理”，但作者提出“我們需要何種程度的本土化”的問題，作者認為：“本土化是全球化語境下的本土化，脫離全球化的全球坐標，本土化的意義就喪失了。”[14]顯然，這是與前面那位作者不同的一種見解。

究竟如何看待全球化與本土化的關系？不妨回顧一下以往走過的路程。1981年在上海召開的第一屆醫(yī)學倫理學術會議，基本導向和氣質是傳統(tǒng)的。會議通過并由衛(wèi)生部和全國科協(xié)向各省市衛(wèi)生廳局、科協(xié)和高等醫(yī)學院校轉發(fā)的紀要，認為“全心全意為病人身心健康服務是醫(yī)學倫理學的核心”，這毫無疑義是經(jīng)典的傳統(tǒng)；在第二次全國醫(yī)學倫理學會散發(fā)并于會后應各地的需要大量印制的《醫(yī)學倫理學綱要》(杜治政)，無疑也是傳統(tǒng)的；只是在1984年在上海召開的安樂死的學術會議及1987年邱仁宗教授撰寫的《生命倫理學》的出版后，生命倫理學才開始引入中國，器官移植、試管嬰兒、代孕母親、安樂死、腦死亡、遺傳篩查等倫理學問題引起了學界的廣泛重視，一時成為倫理學的熱點。這是不是趕時髦？似乎不能這樣認為。那么多的不育癥的人需要孩子，那么多的人等待器官移植，研究它，制定恰當?shù)膫惱硪?guī)范，為這些技術運用開路，滿足人們的需求，這種倫理學的思路是無可指責的。這不是趕時髦，是緊跟醫(yī)學發(fā)展的進展，回答醫(yī)學發(fā)展中出現(xiàn)的種種新技術的倫理。倫理學難道可以脫離醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)實而死守傳統(tǒng)嗎？過去這些年這樣做了，今后可能還要這樣做下去。因為醫(yī)學倫理學是需要緊跟醫(yī)學發(fā)展實際的。

引進和介紹國外關于這些新生命技術的倫理見解，要不要本土化？要不要中國氣派？這需要從具體情況出發(fā)。代孕，以往中國沒有，孔子、孟子時代更沒有，儒家沒有這方面的回答，這就只能先將人家的拿過來，在運用中再考慮哪些不適合中國情況，再修改、完善。比如，關于病人自主，我們就考慮了中國的傳統(tǒng)，加進了家屬意見的元素。但病人自主無疑是對的，特別在是當前家庭關系處于重大變革時期，傳統(tǒng)的大家庭已瓦解，許多的新家庭，夫妻財產(chǎn)關系實行的是AA制，醫(yī)療、社會保險基本普及，再提倡家長說了算，或老人、子女說了算，是脫離現(xiàn)實的，并且可能造成很多不幸。在這個問題上，似不能本土化。因為所謂“化”者，是徹頭徹尾、徹里徹外之謂也。

關于傳統(tǒng)與現(xiàn)代的關系，實際就是特殊性與普遍性的關系。我們講的“現(xiàn)代”，是指成為國際潮流的“現(xiàn)代”，不是指某個特定國家的“現(xiàn)代”。而毛澤東同志關于這兩者關系的觀點是：特殊性是普遍性的表現(xiàn)形式，普遍性寓于特殊性中。從特殊到一般，又從一般到特殊，這是人類認識的普遍規(guī)律[15]，無疑是正確的。我們應當用毛澤東同志的這些論述來處理傳統(tǒng)與現(xiàn)代的關系，不能將兩者斷然分開。中國現(xiàn)在處于全球化的環(huán)境中，當今時代形成許多時代精神、理念、道德價值，反映了全球人類的共同意志和需求，比如已經(jīng)納入我國核心價值理念中的民主、平等、公正，是中國傳統(tǒng)文化沒有的，但因為它反映了現(xiàn)時代的精神，比專制、等級森嚴、不公正好，所以就吸收了，不因為它是舶來品就加以拒絕。時代的品質，融入了我國，就成為我國的東西，我國傳統(tǒng)好的東西，和時代結合，融入時代，成為時代精神，也會為別國所用。是傳統(tǒng)好，還是現(xiàn)代好，不能以國別特色論長短，應以對國家民族的發(fā)展是否有利為坐標；一切文化、制度、傳統(tǒng)的好與不好，仍是要以對生產(chǎn)、發(fā)展有益還是有害為標準，不能簡單地以國家氣派、風格為標準。就醫(yī)學倫理學而言，只要有益于維護病人的權益，有益于促進病人的健康，就是應當提倡的。當然，如果能賦予中國特色但又不改變其本質，則是更好的，但切不可以發(fā)揚特色之名犧牲人民的真正利益。這樣的教訓是很多的。

對于傳統(tǒng)，也要具體分析研究，不是說所有傳統(tǒng)都是好的，都值得發(fā)揚。中國有幾千年歷史，沉積了深厚的文化歷史資源，比起一些國家，傳統(tǒng)要深厚得多。比如，我們有齊家治國理政的傳統(tǒng)，有人文文化的傳統(tǒng)，其中包括倫理道德的傳統(tǒng)。這些傳統(tǒng)有許多是值得發(fā)揚和繼承的，如重視親情關系等，但也有不好的傳統(tǒng)，如《論語》中說的“民可使由之，不可使知之”“上智下愚不可移”，就是不好的傳統(tǒng)；男尊女卑，可能也是孔子“唯小人與女子難養(yǎng)也”傳下來的。重視親情關系也有不好的一面，它給法治帶來不利和影響，很多法治在親情關系中消解不了。就醫(yī)學倫理學在處理傳統(tǒng)與現(xiàn)代的關系而言，我以為不一定都要本土化或全都以現(xiàn)代化為坐標，要具體情況具體對待；一律都要本土化，可能造成本土化消解現(xiàn)代中的一些好東西，可能會重復中學為體、西學為用的歧路；本土化，中學為體，實際就是要用傳統(tǒng)消解現(xiàn)代，就是拒絕現(xiàn)代。比如，尊重病人自主權，如果要本土化，就必然導致否定病人自主的后果。因為中國的傳統(tǒng)中，少有自主，都是帝王、領導、家長說了算。所以是不能什么都本土化，但要結合中國的某些情況，給自主加上某些條件，倒似無不可；當今全球信息、人流、金融、商貿(mào)來往極為密切，在這種密切交往中形成的一些的理念、思想、規(guī)則，都有其較大的適應性。如生命倫理學四原則之一的不傷害，按中國傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理而言，醫(yī)乃仁術，醫(yī)生是根本不可能傷害病人的，這條原則不適應中國的情況，應當本土化將之化掉。但這條原則是針對試驗醫(yī)學興起后，醫(yī)生從事研究之風興起，都想有點發(fā)明和創(chuàng)新，為自己謀求更多的名利，所以，出現(xiàn)了向病人身上注射癌癥細胞、不給患病之人治療以觀察病情發(fā)展這樣的事，所以將不傷害作為一條原則。中國會不會有這樣的事情？要警惕！所以，不能以傳統(tǒng)拒絕現(xiàn)代。中國醫(yī)學倫理學要以本土化為目標，是不妥的。

7 理論和實踐

生命倫理學是一門應用學科，邱仁宗教授一再堅持這一觀點，我是贊同的。醫(yī)學倫理學、生命倫理學，都是回答醫(yī)學實踐中的倫理問題，為醫(yī)學實踐服務的，它必須落地，必須扎根于醫(yī)學實踐中，不能飄在空中，不能停留在理論說教上。醫(yī)學倫理學的教學，也必須落到醫(yī)學實踐中，否則毫無用處，白費時間。這方面仍有很大距離，仍需努力。在這方面，有兩點似應考慮，一點是一定要聯(lián)合臨床醫(yī)生共同來做，沒有他們的參與，醫(yī)學倫理是很難落地的。醫(yī)學倫理能否見到最終效果，在于醫(yī)生的處方。倫理學要走進病房，走進診斷、治療、護理，沒有臨床醫(yī)生的參與，根本不可能。我們要探索如何與他們合作，首先要把實習期間的倫理學教學搞好；其實，目前不少醫(yī)生是關心并愿意參與此事的。只要深入病房，和他們交朋友，虛心向他們學習。一個醫(yī)院只要有十幾個醫(yī)生熱心此事，可以逐步開展起來；第二點，是倫理學深入臨床，最好和其他人文學科聯(lián)合進行。臨床實踐中的人文課題，不僅是倫理學的課題，同時也與法學、社會學、醫(yī)患溝通學、醫(yī)學哲學關聯(lián)。比如，醫(yī)患關系，就涉及法學、社會學、心理學等方面；臨終關懷，也與人文許多學科相關。國外的醫(yī)學人文教學，少有單科直入的做法，大多從醫(yī)學教學全程出發(fā)，找出具有全局性的問題，如醫(yī)學、病人與社會，醫(yī)學與病人這樣橫斷面的全局性問題為中心，結合教學進程，逐一展開，如哈佛大學醫(yī)學院、芝加哥大學醫(yī)院所做的那樣。我們這方面還沒有經(jīng)驗，需要探索。

重視實踐不是說不要理論了。實踐的科學也有理論問題，只不過這種理論是基于對實踐深入理解和透視的理論，不是離開實踐的空談、純理論的理論。這種理論不是說沒有用處，也需要，但那不是醫(yī)學倫理學的任務?，F(xiàn)在雜志上發(fā)表的文章，形而下的、就事論事的文章太多了，比如，醫(yī)患關系為何緊張，無非就是醫(yī)療市場化、醫(yī)務人員道德意識不高、媒體添亂這幾條，所有文章都重復這幾條，讀者看了有何益處？說看不看都差不多，這也是雜志編輯最頭痛的事。一本雜志，反反復復講同樣的事，說同樣的話，雜志就要關門。加強對醫(yī)學倫理實際問題的理論研究，是當前醫(yī)學倫理學的緊迫任務。還是以醫(yī)患關系為例，它是一個值得深入研究的問題，需要有理論的說明。醫(yī)生是為病人治病的，病人需要醫(yī)生治療，照理是沒有差異和矛盾的，但實際上醫(yī)患這兩個行為主體，差異和矛盾不少。比如，對疾病的理解，醫(yī)生與病人大不相同，醫(yī)生是盡量想弄明白是什病，血壓、血脂、膽固醇是高還是低，肝、膽、腎、肺、胰腺有沒有占位性病變，想盡量將病人各種復雜的表現(xiàn)簡單化；而病人當?shù)弥约翰×?，首先想到的是家庭、夫妻、孩子、老人，以及自己的事業(yè)前途，將自己患病的事復雜化。醫(yī)生是從科學的角度理解疾病，病人是從社會學的角度理解疾病，兩方對疾病情境的理解大不相同，這樣就在彼此的情感上形成了差距；病治沒治好，醫(yī)患間的認識也不同。醫(yī)生是根據(jù)理化檢查指標正常與否認定疾病治沒治好，而病人是根據(jù)自己的感受來認定病治沒治好。溫嶺殺醫(yī)案就是因此而起的。病人連恩青患重度鼻炎，醫(yī)院為之行微創(chuàng)手術，將下鼻甲切除，鼻腔因此而闊廣，理應通暢，但患者不認可，說鼻子仍堵塞，難受，多次找醫(yī)生，說沒有治好，醫(yī)院組織專家會診，并出具影像資料，說手術成功，無需再治，前后一年多，問題沒有解決，患者走上了殺醫(yī)之路。原來這是一種身體感覺的病，理化檢查查不出來，因為身體和軀體大不相同，身體更不同于細胞、基因、組織，身體不僅集心身于一體，而且將文化、社會、心理素質都納入其中，醫(yī)生不僅需要超出基因、細胞、組織層面認識疾病，還要回到機體整體認識疾病，這是醫(yī)學整合呼吁的問題；現(xiàn)在還要求超出機體，從身體視角認識疾病。這是醫(yī)學，也是醫(yī)患關系中的重大理論問題。有關身體哲學的研究，國外學術界出了許多成果，我們不妨學習一下。還有醫(yī)患的主體間性，這些都是醫(yī)患關系中的重大理論問題。醫(yī)生要不要有同情病人的情感？醫(yī)生應當和病人的情感保持距離嗎？19世紀中葉，醫(yī)學界認為醫(yī)生如果富有同情心，就會失去科學的客觀性，與客觀的醫(yī)學相背離；后來有所進步，贊同醫(yī)生與病人之間應有一種情感，肯定醫(yī)患間應有共情，但要避免醫(yī)生失去自我?！睹绹t(yī)學社會雜志》《新英格蘭醫(yī)學雜志》的文章，都主張共情應當是一種 “分離的關注”，即仍堅持價值中立的立場。隨后又進了一步，對共情作了新的解釋。類似這種理論性的研究，對醫(yī)生、人文學學者，都是有意義的。

醫(yī)學倫理的理論建設另一個問題，是能否就醫(yī)學倫理學的基礎理論問題做些研究。現(xiàn)在醫(yī)學倫理、生命倫理的問題，大多是功利與生命神圣、醫(yī)學宗旨的沖突。現(xiàn)在是一個講功利的時代，沒有功利的事沒有人愿意做，但功利又不可沒有邊界。換頭，如果搞成，是很出名的，也許能得到院士的頭銜，但換頭是否能得到倫理學的辯護？生命合成、人獸混合胚胎、組裝生命等，也是功利與生命神圣的關系如何處理？功利可否統(tǒng)領一切？有無限制？醫(yī)療市場應否市場化？醫(yī)生開方，首先想的是病人利益，還是醫(yī)生和醫(yī)院的利益？也是功利與醫(yī)學宗旨的關系如何處理的問題。解決這個問題，原先的醫(yī)學人道主義，現(xiàn)在難以令人接受，因為它沒有考慮功利；倫理學的其他理論，如義務論、美德論、后果論、公正論，都只是側重某方而未顧及其他。能不能提出一個兩全其美、能顧及功利與醫(yī)學宗旨的理論，比如，20世紀90年代提出在學術討論中的人道功利主義[16]，將人道與功利連在一起思考，功利不能背離人道，人道也要顧及功利，人道在先，功利在后，在人道基礎上考慮功利，背離人道的功利不可取，以此來衡量、調節(jié)現(xiàn)實出現(xiàn)的此類矛盾，再想出些細節(jié)，使做事的人、評論的人，都有一桿秤。

8 堅守：任重而道遠

2017年11月23日，《南方周末》發(fā)表了一篇《“我是科學工作者，不是倫理學家” 瘋狂“換頭術”》的采訪，讀了心里很不是滋味，久久難息。這篇文章介紹了意大利神經(jīng)外科專家卡納維羅來中國哈爾濱與任曉平醫(yī)生合作完成一例尸體頭顱移植的經(jīng)過。他確認這項研究在歐美沒有得到支持，先是在米蘭，遭到當?shù)蒯t(yī)學界的嘲笑，認為無論在技術上和倫理上，都站不住腳；隨后于2014年，在美國也吃了閉門羹；但在中國卻受到歡迎。2015年，哈爾濱醫(yī)科大學邀請他作了講座，并授予他哈爾濱醫(yī)科大學榮譽教授的稱號，給予此項研究以多方面支持。他意識到，這里才是自己開展研究的地方。他羨慕任曉平的工作環(huán)境，“中國能給任曉平想要的一切。”由此想起，在中國，開展此類涉及重大倫理問題的研究，似乎是無需倫理把門的，我們的門是敞開的，是無需倫理委員會審查的，我們的人可以做，被別國拒絕了的可來我國做。當記者求證此項研究是否通過哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會的倫理審查時，任曉平醫(yī)生以‘不便回答’為由拒絕了采訪的請求，最后在不斷追問下，以“我是科學工作者，不是倫理學家”，不再回應。正是這句話，使我驚訝，刺痛了我的心。作為一個工作在醫(yī)學人文學崗位上的人怎么想呢？我們的工作還是不太成功，或者說，路還遠得很。由此還可推想，如果某項研究能夠給單位、個人帶來極大的榮譽和收益，即使像731部隊那樣做活體試驗的研究，我們有沒有人敢做？有沒有領導敢支持？真是令人膽戰(zhàn)心驚。倫理學不是阻礙技術的發(fā)展，只是想讓技術的發(fā)展有利于人類的幸福與尊嚴。倫理學工作者和科學家的目標是一致的，倫理學工作者探索醫(yī)學技術的倫理邊界，應當而且能夠得到科學家的支持。因此，我們要和醫(yī)學科學工作者一起，共同努力，維護人類的尊嚴，為使醫(yī)學更好地服務于人類的健康，就像以往這些年在輔助生殖技術、器官移植、人體干細胞研究所做的那樣。當代醫(yī)學發(fā)展無邊無際，新技術層出不窮，創(chuàng)新和發(fā)明的誘惑力無窮無盡，守衛(wèi)倫理的邊界，任重而道遠，但我們不能氣餒。要堅守，堅守人文學者的職責，堅守人文精神，堅信人文的理念，是能夠為廣大醫(yī)學工作者理解和接受的。

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