莊 旭，袁蕙蕓，林建華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127,441484680@qq.com )

1 背景介紹

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)不同，注重于臨床決策應(yīng)建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上[1]。子癇前期，尤其是重度子癇前期，是嚴重影響母胎結(jié)局的產(chǎn)科主要疾病，且往往需要終止妊娠才能治愈[2-3]。因其病情復(fù)雜，導(dǎo)致不少患者在28周前因疾病治療需要而不得不終止妊娠。目前國際上將孕28周前出生的胎兒稱為極早早產(chǎn)兒[4]，根據(jù)現(xiàn)有循證學(xué)表明該類患兒存活率極低，衛(wèi)生經(jīng)濟負擔極高[5]。臨床醫(yī)生往往通過循證依據(jù)為疾病判斷預(yù)后及臨床干預(yù)。然而產(chǎn)科是一門專業(yè)性強、高度綜合的學(xué)科，其內(nèi)容涉及母體、胎兒、家庭、婚姻、社會等，基本整合了臨床、循證、倫理和人文[6]。

當今隨著不孕癥及習(xí)慣性流產(chǎn)頻發(fā)，來之不易的妊娠對部分家庭來說彌足珍貴。患者及家屬對胎兒寄有高度期望，希望延長孕周的想法與醫(yī)師積極診治疾病和生命救治，改善母體預(yù)后的診治方案存在明顯沖突。因此，如何尋找患者生育需求與醫(yī)者臨床診治的平衡點是一大難點。本文通過一典型的重度子癇前期終止妊娠案例，就其循證醫(yī)學(xué)背景下的臨床診治中的倫理問題進行探討。

2 案例簡介

37歲的孫某因子宮腺肌癥致原發(fā)不孕10年。本次自然妊娠。外院常規(guī)產(chǎn)檢均無明顯異常。孕25+1周，患者因頭暈伴嘔吐一天就診，反復(fù)測量血壓顯示重度高血壓及大量蛋白尿，診斷為重度子癇前期，但疾病嚴重且胎兒孕周過小，故轉(zhuǎn)至我院治療。

治療期間，患者病情無好轉(zhuǎn)考慮治療無效，從母體生命健康安全著想，與患者及家屬溝通，告知根據(jù)現(xiàn)有循證學(xué)證據(jù)提示預(yù)后不良，必須終止妊娠，但患者及家屬對胎兒存在高度期望值，對母體不良后果自負，要求繼續(xù)妊娠至孕27+6周，行胎心監(jiān)護示頻繁變異減速伴基線變異消失，告知胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩估計胎兒小于1000克，建議終止妊娠。終止妊娠方式需討論，若順產(chǎn)，對母體損傷小，再次妊娠間隔時間短，但胎兒可能死產(chǎn)，若剖宮產(chǎn)，胎兒安全性稍高，但母體損傷大，再次妊娠間隔時間長。告知病情后，患者及家屬堅決接受剖宮產(chǎn)終止妊娠，分娩一名780克活女嬰，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室救護。

3 循證醫(yī)學(xué)背景下的倫理思考

3.1 母體孕期病情不斷惡化，是保母體還是保胎兒？

保母親還是保胎兒，也即為民間俗稱的“保大還是保小”。此類案例從古至今就比比皆是，至今仍是產(chǎn)科學(xué)界探討的難點。

在古代，男權(quán)主義社會，女子皆依“三從四德”，而“產(chǎn)門亦如鬼門”，封建社會女子的性命全部掌握在丈夫手中，這時的“保大保小”單純是男子對女子“生死之間”的抉擇。加之情感的驅(qū)使，“無后為大”的傳統(tǒng)觀念始終束縛著女性，女性始終希望生命及家族的延續(xù)，母愛的偉大讓女性選擇了犧牲。隨著女性地位的逐步提高，男女平等的思想也逐步被人們接納，女性不僅僅只是傳宗接代的載體，女性開始與家庭成員共同探討生育權(quán)[6]。但近代的醫(yī)療水平存在局限性，妊娠及分娩死亡率仍較高。此時的“保大保小”是女性生育與生死的博弈。

而今，隨著醫(yī)學(xué)水平進一步提升，很多疑難雜癥被攻克，打破不宜妊娠禁區(qū)，為很多不宜妊娠的女性提供了福音，圓了她們的“媽媽夢”。但是若在妊娠過程中出現(xiàn)疾病惡化，而胎兒又處低存活率妊娠中期，患者在治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，反而不斷惡化。我國指南指出妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠[2，7]。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，本案例明顯不符合期待治療指征，理應(yīng)終止妊娠。盡管循證醫(yī)學(xué)有理有據(jù)，但是循證醫(yī)學(xué)是否就等于臨床決策呢？若繼續(xù)妊娠，母體疾病無法早期治療，導(dǎo)致母體情況進一步加重，危及生命，反之，若顧及母體，則胎兒需要引產(chǎn)或妊娠中期剖宮產(chǎn)，但終止妊娠兒存活概率極低。這與患者及家屬對胎兒的期盼相沖突，是臨床兩難問題。

3.2 雙重效應(yīng)原則解決兩難困境

醫(yī)學(xué)倫理中有兩大基本原則，分別為自主原則和不傷害原則[8-10]，但是在臨床實踐中，尤其在本案例中，兩者并不能兩全。本案例患者雖然病情加重，但是患者及家屬要求積極搶救胎兒，從倫理和人文角度，若同意患者及家屬的選擇，符合了自主原則，患者心理上也得到了寬慰，看似符合不傷害原則。然而，子癇前期是妊娠特發(fā)性疾病，必須終止妊娠才能治愈，反之病情惡化，危及母兒兩條生命，只能平衡利弊取其輕來維護患者利益。近幾年，國外有學(xué)者針對該問題提出了“雙重效應(yīng)原則”，而國內(nèi)相關(guān)研究尚少。

在醫(yī)療行業(yè)中，雙重效應(yīng)所涉及的內(nèi)容多為安樂死、臨終關(guān)懷等，而在產(chǎn)科領(lǐng)域中運用較少。雙重效應(yīng)原則的核心是解決道德相關(guān)的兩難問題，其是指行為產(chǎn)生的兩種效應(yīng)，即壞的效應(yīng)和好的效應(yīng)[11]。如果這種壞的效應(yīng)不是行為人有意造成的，并且壞的結(jié)果與好的結(jié)果相比足夠小，那么這種行為就被允許，反之則不被允許[11]。我國學(xué)者也通過行動者及旁觀者觀點認為該項操作的允許性。

3.3 終止妊娠方案的選擇

著眼于當前，患者及家屬對于胎兒的態(tài)度是積極搶救，“保兒”，妊娠中期剖宮產(chǎn)與引產(chǎn)相比，對胎兒生存可能有一線希望，即被迫選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。不過凡事都存在雙面性，剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)相比對母體損傷較大，近、遠期并發(fā)癥多，再次妊娠間隔時間長，瘢痕妊娠、子宮破裂風(fēng)險高。因本案例中為妊娠中期終止妊娠，與發(fā)育成熟的早產(chǎn)不同。根據(jù)現(xiàn)有的循證學(xué)，在對135例極早早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥及結(jié)局進行了回顧性分析后發(fā)現(xiàn)新生兒中呼吸窘迫綜合征發(fā)生率82.9%,窒息67.4%,呼吸暫停53.3%[5]。極早早產(chǎn)兒體重小于1000克者中治愈僅為60.3%[5]。該類新生兒預(yù)后差，死亡率高，各系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，相關(guān)并發(fā)癥多，治療費用極高，住院天數(shù)高，醫(yī)療資源使用較高，萬一救治失敗則人財兩空。

而陰道分娩再次妊娠的間隔時間僅為半年，剖宮產(chǎn)則是2～3年。同樣出現(xiàn)新生兒死亡的情況下，考慮將來再次生育，陰道分娩似乎更占優(yōu)勢。孰輕孰重，產(chǎn)科醫(yī)師需要與患者及家屬充分溝通和醫(yī)學(xué)評判，權(quán)衡利弊。尊重醫(yī)學(xué)與患者達成共識。

3.4 整合醫(yī)學(xué)思想，重視大局意識和人文意識

樊代明院士曾提倡整合醫(yī)學(xué)的必要性[12]，這是一種事物發(fā)展的規(guī)律，要從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文等方面進行整合。醫(yī)學(xué)的整合不僅是學(xué)科間的整合，更重要的是思想意識上的整合。醫(yī)者，需要有大局意識，不能局限于本學(xué)科的專業(yè)知識，也不可僅著眼于當前；醫(yī)者，需要有人文意識，需結(jié)合疾病的預(yù)后為患者全方位著想。

產(chǎn)科患者身負母體與胎兒兩條生命，而非疾病，隨著胎兒權(quán)不斷被重視，倫理上的“人”已經(jīng)不僅僅只是已出生的人，還包含未出生的、自然形態(tài)的胎兒[13]，不可故意因胎兒未成熟，生存率低而輕易放棄。而若本案例患者為足月或近足月妊娠，胎兒已成熟，病情加重時，直接選擇剖宮產(chǎn)，既能解除母體疾病，又能原了患者的“媽媽夢”，一舉兩得。但事與愿違，本案例患兒恰為終止妊娠，母體的治愈率遠高于胎兒的治愈率，甚至出現(xiàn)胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)中當場死亡的情況，該情況下，母體受損、胎兒死亡。

從大局及人文角度來說，患者多年不孕，又因子宮腺肌癥不孕多年，懷孕不易。而且從長遠角度考慮，本案例患者日后可能無法再次受孕，而且即便日后再次妊娠，曾有重度子癇前期患者再次妊娠有高概率復(fù)發(fā)，同樣兩難的抉擇可能再次上演，患者及家屬同樣面臨相同的局面。在放手一搏謀求一絲希望與期待日后渺小的再妊娠希望，權(quán)衡兩者，筆者也同意患者及家屬選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，當重度子癇前期遇上終止妊娠，臨床與倫理之間存在明顯的沖突，雖然循證醫(yī)學(xué)仍在當今醫(yī)學(xué)中占有主要地位，但是其背后的倫理問題也值得婦產(chǎn)科醫(yī)護人員進行深思。合理應(yīng)用雙重效應(yīng)原則，運用整合醫(yī)學(xué)思想，加強大局意識和人文意識有利于日后對于該類問題的處理。

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