曹永福

(山東大學基礎醫(yī)學院,山東 濟南 250012，cyongfu@sdu.edu.cn)

今年是《中國醫(yī)學倫理學》雜志創(chuàng)刊和中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會成立三十周年，值得紀念。回顧我國醫(yī)學倫理學的學科發(fā)展，我們引進、形成和發(fā)展了不少的理論、觀念和主義，比如，后果論、道義論、美德論、健康觀、生死觀、原則主義、女性主義等等，不一而足，成果可謂蔚然壯觀。但本文認為，醫(yī)學倫理學“談些主義”固然重要，更為必要的是應該“多研究些問題”。眾所周知，生命倫理學和當代醫(yī)學倫理學是以倫理問題為導向的，從不回避和漠視生命科學發(fā)展和臨床醫(yī)療實踐引發(fā)的倫理問題，而這些倫理問題往往通過一些引起社會公眾極大關注的案例呈現(xiàn)出來。因此，醫(yī)學倫理學應該注重對這些典型案例的分析，加強對這些倫理問題的研究。這種進路被稱為“騎單車”模型，而不是“放風箏”的模型[1]，即運用的是“具體問題具體分析”的方法，而不是從一個喜愛的理論推演出倫理問題的所有答案。只有這樣，才會既能體現(xiàn)學科的現(xiàn)實價值，又能促進學科的進一步發(fā)展，使醫(yī)學倫理學學科永葆青春活力。本文僅從李麗云案例的最終司法處理結論為例予以闡釋。

1 李麗云案例的最終司法處理結論仍然存在著很大的醫(yī)學倫理缺憾

李麗云案例曾經引起廣泛的社會反響，社會輿論、醫(yī)療衛(wèi)生界、醫(yī)學倫理和法學等有關學術界予以極大關注。該案例的基本情節(jié)是：2007年11月21日，懷孕9個月的李麗云因呼吸困難，在同居男子肖某某的陪同下赴北京某醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)孕婦及腹中胎兒均生命垂危，建議施行剖宮產手術，但由于肖某某多次拒絕在手術單上簽字，在搶救了3小時后，醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。[2]李麗云的父母認為醫(yī)院方對李麗云及腹中胎兒之死有著不可推卸的責任，向北京市朝陽區(qū)人民法院提起訴訟，該法院于2009年12月一審根據司法鑒定中心出具的鑒定結果，判定醫(yī)院的醫(yī)療行為與李麗云的死亡后果之間沒有因果關系，駁回了李麗云家屬的訴訟請求。

司法鑒定中心認為，李麗云的病情復雜、危重、疑難，進展迅速，臨床處置難度很大，其最終死亡與這些綜合因素的關系密切，同時，醫(yī)方和患方在診療決策上存在較大的差異、患方的依從性等因素也對院方的診療過程及案件的最終結果產生了一定影響。原告不服提出上訴，二審法院最終駁回了上訴，維持原判。[3]

盡管院方表示，鑒于李麗云父母痛失愛女，家境困難，院方可以向其提供10萬元人道主義關懷幫助金，而法院考慮到本案實際情況，判令由醫(yī)院向原告支付10萬元的經濟補償，但案件的塵埃落定，意味著醫(yī)院及其醫(yī)務人員不必為此承擔法律責任?？墒?，假如實施剖宮產手術能夠保全李麗云及其腹中胎兒的生命，那么，到底誰應該對李麗云及其腹中胎兒的死亡負責呢？當然，李麗云本人此時陷入昏迷狀態(tài)，已經喪失了行為能力。而肖某某的不配合態(tài)度，其消極行為影響了醫(yī)院對李麗云實施剖宮產手術的搶救治療，人們自然會認為：顯然應該由肖某某對此負責！

然而，果真如此，就不會引發(fā)曾經如此激烈的社會爭議和倫理討論了。這是因為，李麗云的死亡畢竟發(fā)生在醫(yī)院，發(fā)生在醫(yī)務人員面前，發(fā)生在醫(yī)院及醫(yī)務人員本應實施手術的治療之中。換位思維，一方面，任何一個人如果自己或者自己的家人是李麗云，都會希望生存，而不是死亡；另一方面，任何一個人如果是李麗云，在這種情況下，都會希望醫(yī)院及其醫(yī)務人員行使“特殊干涉權”，強行采取積極的剖宮產手術，而非保守的搶救措施?？蓡栴}是：為什么我們的醫(yī)院及其醫(yī)務人員，包括有關衛(wèi)生行政部門，沒有采取或者沒有批準采取這種果斷的措施呢？尤其是北京有關法院的以上判決更加說明：該案例的最終司法處理結論仍然存在著很大的醫(yī)學倫理缺憾！

如何彌補這個醫(yī)學倫理缺憾？在這種情況下，人們自然會寄希望通過修改、完善有關法律規(guī)定。

2 有關法律和司法解釋等制度建設仍未破解李麗云案例引發(fā)的倫理難題

李麗云案例集中反映了診療過程中，醫(yī)方在尊重患方的自主和實施特殊干涉時遭遇的醫(yī)學倫理難題，即醫(yī)務人員既應該通過簽訂手術知情同意書來尊重患方的自主權，又應該在某些特殊情況下，為了病人的“最佳”利益，不考慮或違背患方的自主而實施特殊干涉。這是一種兩難的窘況，即在其家屬肖某某不接受醫(yī)方提出的最佳治療方案的情況下，而醫(yī)方又認為病人家屬的決定明顯不利于病人本人時，醫(yī)院及醫(yī)務人員到底應該怎么辦？如上所述，該案例的最終司法處理結論尚存在著很大的醫(yī)學倫理缺憾，正是這個倫理難題的反映。

面對如此棘手的醫(yī)學倫理難題，人們自然傾向找尋有關法律規(guī)定的支持。《醫(yī)療機構管理條例》(以下稱《條例》)第三十三條對施行手術時尊重患方的知情同意權及其順位作了規(guī)定。首先必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。其次，在無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；只有在無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場時，或遇到其他特殊情況時，醫(yī)療機構才能代理患者行使知情同意權。然而在本次事件中，如果肖某某不在現(xiàn)場，根據該規(guī)定，醫(yī)院完全可以作為患者的代理人，代其做出決定并對其實施剖宮產手術?？墒?，由于肖某某在場，排斥了院方作為其代理人的機會，而肖某某作為其知情同意的代理人卻拒絕同意。盡管醫(yī)院方反復勸說、并采取減免有關費用等措施，甚至病友及其家屬表示愿意為其捐款手術，肖某某仍然拒絕簽字。

另外，《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等也沒有對《條例》本條規(guī)定中的“遇到其他特殊情況”作進一步的解釋，我們推斷，醫(yī)院當然沒有認為肖某某拒絕簽字屬于本條所指的“其他特殊情況”?？梢姡且驗樵摋l例的規(guī)定使醫(yī)方無計可施。

其后，適逢《侵權責任法》頒布實施，該部法律第六十條規(guī)定了患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療，患者有損害，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。但在五十六條規(guī)定了因搶救生命垂危的患者時，不能取得患者或者其近親屬意見，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。可見，該規(guī)定與《條例》第三十三條的精神是一致的。故根據以上規(guī)定，李麗云的死亡還是必然的。

2017年12月，最高人民法院施行《關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》引起較大反響，人們寄希望通過該司法解釋能夠徹底化解這個難題。該司法解釋的第十八條對《侵權責任法》第五十六條的規(guī)定，即“醫(yī)療機構因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見的情形”進行了規(guī)定，包括如下情形：①近親屬不明的；②不能及時聯(lián)系到近親屬的；③近親屬拒絕發(fā)表意見的；④近親屬達不成一致意見的；⑤法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。符合這些情形，醫(yī)療機構立即實施相應醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，不予支持。但仔細分析，我們不難發(fā)現(xiàn)：在李麗云案例中，肖某某不同意手術不屬于以上任何一種情形。故直到如今，基于已有的法律規(guī)定和司法解釋，這個倫理難題仍然不能破解，這不能不令人遺憾。

可能有人會說，李麗云案例僅僅是一個非常特殊的個案，不具有普遍性。但本文認為，一方面，既然我國奉行“知情同意的家庭主義模式”[4]，那么，在家庭決策時，從邏輯上就存在著在病人昏迷等情況下不能或不具有決策能力時，家屬的決策不符合或涉嫌不符合病人最佳利益的情況；另一方面，該案件的重要價值在于，提供了一個典型的醫(yī)學倫理案例進行討論，而案例研究的一個非常重要的特征在于：我們必須直接面對其引發(fā)的倫理問題，而不能回避和漠視這些倫理難題。

3 醫(yī)學倫理學應該重視案例研究

當代生命醫(yī)學技術的發(fā)展和運用引發(fā)了一系列棘手的 “應該做什么”或“應該如何做”的問題，我們把這些“應該問題”稱之為生命倫理學問題或醫(yī)學倫理學問題。在醫(yī)學臨床實踐中也會不斷有倫理問題涌現(xiàn)，這些問題往往不是醫(yī)務人員個人的道德品質問題，而是需要考慮方方面面的因素才有可能解決?！霸S多醫(yī)生在倫理問題面前往往感到手足無措，進退兩難。”[5]人們往往是通過一些“真實的案例”了解生命倫理問題和醫(yī)學倫理問題的，這些案例往往經過了復雜的法庭訴訟程序，案件向社會公開后引起了人們的普遍關注。

本文認為，醫(yī)學倫理學的案例既不同于醫(yī)學倫理學的“事例”[6]，也不同于醫(yī)學倫理學的“思想實驗”。一方面，醫(yī)學倫理學案例引發(fā)的倫理問題往往是非常具有爭議性和可討論性的，而醫(yī)學倫理學的事例僅僅是曾經發(fā)生的事情而已，這些事情并非兩難或棘手；另一方面，醫(yī)學倫理學案例一定是真實發(fā)生過的，而醫(yī)學倫理學思想實驗中的事實或情節(jié)是人們想象出來的。例如，美國當代倫理學家哈曼(Gilbert Harman)曾設計兩個思想實驗。一個思想實驗是：“一個醫(yī)生，如果把極其有限的醫(yī)藥資源用來治療一個重病人，另外5個病人就必死無疑；如果用來救活這5個病人，那個重病人就必死無疑。醫(yī)生顯然應該救活5人而讓那一個重病人死亡?！绷硪粋€思想實驗是：“有5個分別患有心臟病、腎病、肺病、肝病、胃病的人和一個健康人。這5個病人如果不進行器官移植，就必死無疑。如果殺死那個健康人，把他的這些器官分別移植于這5個病人身上，這5個病人就一定能活命，而且會非常健康。醫(yī)生應該怎么辦？顯然不應該殺死那一個健康人而救活這5個人?！盵7]該實驗描述的情節(jié)在現(xiàn)實中是未曾發(fā)生過的或者是根本不可能發(fā)生的，而醫(yī)學倫理學案例必須是真實發(fā)生過的，人們往往通過文字、影視等形式再現(xiàn)案件的情節(jié)和事實。

可見，李麗云案件就是一個典型的醫(yī)學倫理學案例，這個案例向我們呈現(xiàn)了一個棘手的醫(yī)學倫理難題，需要通過我們的倫理分析，形成道德判斷，提出破解倫理難題的方案。當然，我們也可以從醫(yī)學倫理學的角度，對法庭審理過程中的原、被告方(或控、辯方)的意見、法庭的判決進行道德評價和倫理分析，或者為已經形成的道德判斷尋求倫理理由，即進行道德辯護。更為重要的是，我們應該在上述道德判斷、道德評價和道德辯護的基礎上，提出當人們面臨類似案例時，應該遵循的普遍性的倫理原則和倫理行為方案，以指導人們正確面對這些問題，最終形成符合這些倫理原則的法律制度。為此，有學者提出面對李麗云案件，我們應該“區(qū)分代理事項”“確立患者最佳利益原則”“引進司法審查制度，構建程序正義”和“確立醫(yī)療緊急避險原則”等建議[8]，不無啟發(fā)。

毋庸諱言，誰都不會否認李麗云及腹中胎兒的死亡是一個悲??！盡管北京市衛(wèi)生行政部門的調查通報認為，就診太遲是導致悲劇發(fā)生的根本原因，即使肖某某簽字手術，仍然避免不了悲劇的發(fā)生。是的，簽字手術后到底會是一個什么樣的結局，今天我們實在是無法確定了，但問題的關鍵卻是：醫(yī)院由于種種原因沒有去施行手術搶救治療。因此，李麗云沒有得到應當獲得的救治是我們要討論的醫(yī)學倫理學問題。

綜上所述，醫(yī)學倫理學對于李麗云案例存在倫理問題的討論結論應該是：醫(yī)院及醫(yī)務人員在這種情況下，應該像浙江“德清案例”一樣，行使特殊干涉權，實施手術搶救治療?！暗虑灏咐钡那楣?jié)是：2008年1月11日，在浙江德清縣人民醫(yī)院，產婦周某某大出血，生命垂危，需要切除子宮挽救生命，但患者丈夫拒絕簽字同意手術。不過，這一次，這家醫(yī)院作出了與北京某醫(yī)院不同的決定，由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字手術，產婦順利產下一名男嬰，母子平安。[9]當然，至于如何打消醫(yī)院及其醫(yī)務人員的種種顧慮；醫(yī)院如果施行積極搶救措施，出現(xiàn)不好結果，醫(yī)院不至于被起訴；即使被起訴也不會被判令承擔賠償責任等等，那是在這一倫理原則和行為方案指導下制定和完善有關法律、法規(guī)或制度的問題。

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[9] 李隼.醫(yī)學倫理精神可解“違規(guī)”難題[N].羊城晚報，2008-01-30.