■ 李瀟漪 滕宏飛 杜 寧 朱雨蕾 沈楨巍

1 行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)

1.1 私立醫(yī)院數(shù)量激增，集中于低技術(shù)壁壘?？祁I(lǐng)域

2009年新醫(yī)改以來，私立醫(yī)院數(shù)量持續(xù)高速增長，然而數(shù)量的增加并未帶動(dòng)相應(yīng)的市場(chǎng)份額提升，服務(wù)人數(shù)僅為整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的10%。大規(guī)模的私立資本集中在?？祁I(lǐng)域：美容整形和牙科因醫(yī)保不覆蓋，為私立醫(yī)院創(chuàng)造了與公立醫(yī)院平等的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)平臺(tái)。加之良好的服務(wù)和市場(chǎng)推廣，美容整形和牙科?？漆t(yī)院在2003-2012年達(dá)到了18%的年均增長率[1]。私立兒科醫(yī)院的發(fā)展源于市場(chǎng)對(duì)高服務(wù)質(zhì)量的追求以及相對(duì)低的價(jià)格敏感性，體檢行業(yè)則因技術(shù)壁壘低為私立資本創(chuàng)造了良好的準(zhǔn)入條件。私立婦產(chǎn)科和男科醫(yī)院則滿足了客戶對(duì)隱私性的訴求，在過去十年達(dá)到近20倍的增長。然而在大綜合、高技術(shù)壁壘的?？祁I(lǐng)域還鮮有富有競(jìng)爭(zhēng)力的私立醫(yī)院。

1.2 退出成本降低，大資本涌入推動(dòng)行業(yè)整合

根據(jù)德勤《China′s healthcare provider market- riding the waves of reform》報(bào)告，我國醫(yī)療資本市場(chǎng)從2013年開始蘇醒，兼并收購案在數(shù)量和總價(jià)上分別在過去10年總和的基礎(chǔ)上增長了35%和64%，在收購類別上涉及?？?、全科、公立醫(yī)院私有化等各種類型[2]。資本市場(chǎng)的活躍為經(jīng)營不善的私立醫(yī)院提供了不錯(cuò)的退出機(jī)制。著眼未來，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)將越發(fā)激烈，大資本投入將推動(dòng)行業(yè)內(nèi)整合，未來將有可能出現(xiàn)具有資本優(yōu)勢(shì)的大型、連鎖醫(yī)療集團(tuán)。

2 新進(jìn)入者威脅

私立醫(yī)院的投資與并購從2013年起明顯升溫，并在2016年達(dá)到高峰。傳統(tǒng)意義上說，私立醫(yī)院投資成本高，回報(bào)周期長，投資風(fēng)險(xiǎn)大，進(jìn)入壁壘非常高。然而在巨大的市場(chǎng)潛力及政策支持下，行業(yè)壁壘并未放緩?fù)顿Y者的腳步。醫(yī)院估值迅速上升，無論是A股還是港股市場(chǎng)，醫(yī)院資產(chǎn)的估值整體高于醫(yī)療健康行業(yè)的平均水平。投資參與者也不再單一，除了老牌醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國有企業(yè)及產(chǎn)業(yè)集團(tuán)外，私募、風(fēng)險(xiǎn)等金融機(jī)構(gòu)紛紛入局，謀求轉(zhuǎn)型的地產(chǎn)公司、醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)院管理層也成為新興力量。新進(jìn)入者投資的目的和特點(diǎn)主要有以下3方面。

2.1 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為強(qiáng)勢(shì)的消費(fèi)終端，對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)業(yè)鏈整合帶來的戰(zhàn)略價(jià)值吸引了行業(yè)上游企業(yè)資本

投資參與者中藥品與醫(yī)療器械企業(yè)達(dá)65%[3]。以復(fù)星醫(yī)藥為例，其醫(yī)療板塊覆蓋全產(chǎn)業(yè)鏈，包括藥品研發(fā)、生產(chǎn)，醫(yī)療器械及醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品代理，醫(yī)療產(chǎn)品分銷、零售以及醫(yī)療服務(wù)。2009年復(fù)興醫(yī)藥已陸續(xù)完成了對(duì)和睦家、安徽濟(jì)民、岳陽廣濟(jì)等多所醫(yī)院的投資并購[4]。醫(yī)院體系的建立將為復(fù)興旗下產(chǎn)業(yè)鏈前端的藥品和醫(yī)療器械提供天然銷售平臺(tái)。產(chǎn)業(yè)鏈整合所帶來的成本優(yōu)勢(shì)、價(jià)格壟斷、規(guī)模效應(yīng)都將為醫(yī)療企業(yè)帶來巨大好處。

2.2 ?？漆t(yī)院連鎖化成為行業(yè)趨勢(shì)

早些年參與醫(yī)院投資的玩家主要以單個(gè)、零散化的嘗試為主，現(xiàn)在更多的參與者開始布局某一兩個(gè)專科的產(chǎn)業(yè)鏈布局。?？漆t(yī)院的建設(shè)周期、回報(bào)周期均短于綜合醫(yī)院，在人才引進(jìn)、市場(chǎng)定位以及品牌推廣上優(yōu)勢(shì)也相當(dāng)明顯。同時(shí)專科醫(yī)院運(yùn)營效率往往高于綜合醫(yī)院，在平均住院日、藥占比、每床日收入、人均收入等指標(biāo)上均占有優(yōu)勢(shì)[5]。根據(jù)《2017中國高凈值人群醫(yī)養(yǎng)白皮書》的預(yù)測(cè)，私立?？漆t(yī)院將向腫瘤防治、心腦血管疾病防治、神經(jīng)系統(tǒng)疾病防治、康復(fù)、婦幼兒童疾病防治、生殖醫(yī)學(xué)中心、整形（抗衰老）醫(yī)學(xué)中心、五官科等8個(gè)?？祁I(lǐng)域集中[6]。

2.3 以服務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向的高端醫(yī)院是新一波資本投入趨勢(shì)

中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)長期落后于世界平均水平 ，雖經(jīng)過10年的快速發(fā)展，但在醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率上與發(fā)達(dá)國家仍存在較大差距，發(fā)展?jié)摿﹂L期存在[7]。社會(huì)資本將在帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展中扮演愈加重要的角色，以服務(wù)為導(dǎo)向，提高人性化、舒適化、強(qiáng)調(diào)隱私性、長期伙伴式的高端醫(yī)療服務(wù)將彌補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)療體系對(duì)多元化、多層次醫(yī)療需求的空缺，推動(dòng)公立醫(yī)院在效率與服務(wù)質(zhì)量上的提升[8]。

總的來說，私立醫(yī)院行業(yè)的新進(jìn)入者威脅極大，威脅不僅來源于具有長期醫(yī)療行業(yè)背景的產(chǎn)業(yè)鏈上游企業(yè)。同時(shí)行業(yè)外的資本也在窺視健康產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)潛力，通過資本運(yùn)作進(jìn)軍醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，將極有可能在目前還較為空白的?？祁I(lǐng)域以及服務(wù)導(dǎo)向的高端醫(yī)療領(lǐng)域展開角逐。

3 互補(bǔ)行業(yè)/政策支持力度

醫(yī)療服務(wù)作為重大民生問題，與社會(huì)各個(gè)利益方均存在互相依存關(guān)系。其中最重要的影響因素包括國家政策引導(dǎo)，資本支持，相關(guān)產(chǎn)業(yè)如醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、藥品、醫(yī)療器械的發(fā)展程度等?；パa(bǔ)行業(yè)/政策能幫助醫(yī)療服務(wù)行業(yè)快速發(fā)展與市場(chǎng)拓張，反之亦然。

3.1 政策利好不斷放開，然而落地效果差異大

政策的放開主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)在資本渠道上，從1997年引入國內(nèi)社會(huì)資本到2010年開放渠道給國外資本，2015年鼓勵(lì)通過上市融資、發(fā)行證券等資本運(yùn)作方式吸納社會(huì)資本[9]。(2)在稅收方面，2010年起免征營利性私立醫(yī)院營業(yè)稅，2013年對(duì)營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)分別減半、全免行政事業(yè)性收費(fèi)，2015年又對(duì)營業(yè)稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅分別設(shè)置3年內(nèi)免征政策[10]。(3)在人才引進(jìn)與學(xué)科建設(shè)上，我國在2009年開始探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式并在2014年落地。對(duì)于私立醫(yī)院在科研、職稱評(píng)定、繼續(xù)教育上均與公立醫(yī)院一視同仁。(4)在公立醫(yī)院管理改制上，2009年開始準(zhǔn)入社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制重組，2015年放開公立與私立醫(yī)院合作，資源共享，并鼓勵(lì)私立醫(yī)院參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理[11]。

由上述產(chǎn)業(yè)政策的演進(jìn)可見政府推動(dòng)民營醫(yī)療發(fā)展的決心和迫切。然而國家層面的政策在各個(gè)地方層面的落地效果不平衡，比如在人才引進(jìn)、職稱評(píng)定、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、床位設(shè)置等方面，部分地方政府在落地過程中實(shí)施不力，政策被吊在空中屢見不鮮。究其原因，這一系列文件的出臺(tái)并不具有強(qiáng)制性，而地方政府與國家衛(wèi)生計(jì)生委的目標(biāo)并不一致，部分地方政府不斷加大對(duì)公立醫(yī)院建設(shè)投入[12]。在公立醫(yī)院已然占據(jù)巨大市場(chǎng)和資源優(yōu)勢(shì)的情況下，仍不斷追加投入必將使已經(jīng)舉步維艱的私立醫(yī)院之路變得更加艱難。

3.2 商業(yè)保險(xiǎn)仍在起步階段，發(fā)展前景看好

私立醫(yī)院的發(fā)展以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及將有助于減小政府醫(yī)保壓力。在現(xiàn)階段，自費(fèi)仍是私立醫(yī)院的主要支付方式，但隨著不斷的客戶教育與消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提升，商業(yè)保險(xiǎn)普及性與多樣性都將得到提升，而商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展也將大幅度帶動(dòng)私立醫(yī)院的繁榮。

商業(yè)保險(xiǎn)的快速發(fā)展有兩個(gè)系統(tǒng)性的有利條件：一是人口結(jié)構(gòu)變化給現(xiàn)有醫(yī)療支付體系帶來巨大壓力。隨著出生率不斷下降，年輕人群在不斷萎縮，老年人口快速增加，兩方面因素必將導(dǎo)致醫(yī)保的入不敷出，商業(yè)保險(xiǎn)的介入只是時(shí)間問題[13]。第二，醫(yī)保保障嚴(yán)重不足，醫(yī)保資金的壓力導(dǎo)致保障很難再提高。而隨著民眾的受教育程度增加以及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提高，必會(huì)不滿于現(xiàn)有保障，轉(zhuǎn)而尋找其他途徑彌補(bǔ)醫(yī)療保障的不足[14]。

雖然變革難度重重，但在兩個(gè)系統(tǒng)性有利條件的支撐以及政府的扶植下，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展將會(huì)由混亂逐漸轉(zhuǎn)向有序，向不斷變化升級(jí)的市場(chǎng)需求靠近。

4 客戶議價(jià)能力

患者作為個(gè)體的議價(jià)能力始終較低。第一，醫(yī)療行為是每個(gè)生命個(gè)體的剛性需求，因此醫(yī)療行業(yè)不存在明顯周期，需求持續(xù)增長。第二，醫(yī)療行業(yè)由于較高的技術(shù)壁壘和價(jià)格不透明性容易產(chǎn)生信息不對(duì)稱。對(duì)于病癥的診斷，檢查、藥品的選擇患者缺乏話語權(quán)?；谶@種技術(shù)壁壘的保護(hù)，醫(yī)生有足夠的能力和動(dòng)力將醫(yī)療行為導(dǎo)向更符合醫(yī)院利益的方向。

私立醫(yī)院的客戶議價(jià)能力隨其訴求與消費(fèi)動(dòng)力的不同而變化。其客戶群可簡(jiǎn)單劃分為3類：自費(fèi)患者、持有商業(yè)保險(xiǎn)的患者以及商業(yè)保險(xiǎn)公司。

4.1 自費(fèi)患者無替代品選擇，議價(jià)能力低

在公立醫(yī)院絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)的市場(chǎng)現(xiàn)狀下自費(fèi)就診私立醫(yī)院的患者極有可能是在公立醫(yī)院無法獲得相應(yīng)服務(wù)。資源的高度集中，需求和供給的不平衡導(dǎo)致公立醫(yī)院長期超負(fù)荷運(yùn)作。不少三甲醫(yī)院的專家號(hào)已排到幾個(gè)月后，專家在私立醫(yī)院的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為這些患者提供另一種選擇，患者多花幾百或幾千就可以在私立醫(yī)院立刻看到專科領(lǐng)域最好的專家。基于這些原因選擇私立醫(yī)院的患者幾乎沒有議價(jià)能力，因?yàn)樗麄儧]有其他選擇。

4.2 商業(yè)保險(xiǎn)患者無議價(jià)動(dòng)力，對(duì)整體價(jià)格影響較小

持有商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的患者并不是醫(yī)療服務(wù)的直接支付方，在診療過程中追求的是治療效果和服務(wù)質(zhì)量，對(duì)價(jià)格并不敏感。因此這類患者不具有足夠的議價(jià)動(dòng)力，對(duì)價(jià)格影響力弱。在商業(yè)保險(xiǎn)高度發(fā)達(dá)的美國，醫(yī)療費(fèi)用過高已成為整個(gè)行業(yè)和學(xué)術(shù)界的主要課題。2016年美國醫(yī)療費(fèi)用占全年GDP的18.7%，遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家7.7%的平均值。費(fèi)用過高的重要因素之一就是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的患者議價(jià)動(dòng)力不足。

4.3 商業(yè)保險(xiǎn)公司未具備議價(jià)能力，未來將肩負(fù)制衡責(zé)任

商業(yè)保險(xiǎn)公司由于其掌握著患者資源，尤其是大型商業(yè)保險(xiǎn)公司，可引導(dǎo)患者的就診機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司可說是私立醫(yī)院最大的議價(jià)方。但目前國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)自身處于發(fā)展初期，還不具備規(guī)模，不管是患者的體量和醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的完善性都不高。除去以服務(wù)外籍客戶為主的私立醫(yī)院外，大部分私立醫(yī)院的商?？蛻舯壤怀^30%。因此商業(yè)保險(xiǎn)公司目前的議價(jià)能力并不高，但隨著商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的擴(kuò)張和完善，議價(jià)能力將提升并對(duì)私立醫(yī)院產(chǎn)生一定的制衡作用。

5 替代品威脅

5.1 公立特需全面優(yōu)于私立醫(yī)院，威脅有增無減

在影響私立醫(yī)院行業(yè)發(fā)展的五力之中，替代品的威脅是致命的。這也是私立醫(yī)院在近30年的發(fā)展下依然無法與公立醫(yī)院抗衡的重要原因。公立醫(yī)院長期占有人才、技術(shù)、價(jià)格、支付體系等多方面優(yōu)勢(shì)，在品牌認(rèn)可度和社會(huì)信賴度上也遠(yuǎn)超于私立醫(yī)院。私立醫(yī)院“夾縫中求生存”，市場(chǎng)切入點(diǎn)基本上是公立醫(yī)院的缺陷：因供需失衡所導(dǎo)致的過量需求；多樣化、多層次醫(yī)療需求。在上述細(xì)分市場(chǎng)私立醫(yī)院依然面對(duì)強(qiáng)大的對(duì)手——公立特需[15]。

公立特需保有了所有公立體制的優(yōu)勢(shì)，在消費(fèi)環(huán)境和服務(wù)水平上也有所提高。價(jià)格上公立特需與私立醫(yī)院在一個(gè)檔次內(nèi)也可使用商業(yè)保險(xiǎn)，因此公立特需全面優(yōu)于私立醫(yī)院。雖然特需部門的發(fā)展始終受到公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的限制，但隨著醫(yī)改的推進(jìn)，特需的發(fā)展會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，對(duì)于私立醫(yī)院的威脅有增無減。

公立特需作為公立醫(yī)院利潤保障，剝離難度大，加大投入是大趨勢(shì)。其一，藥品零加成的推行壓縮了公立醫(yī)院近50%的利潤來源，醫(yī)院難以大幅上調(diào)服務(wù)價(jià)格在短期內(nèi)補(bǔ)足缺口。而特需服務(wù)屬于高價(jià)值、高現(xiàn)金流的模式，不受醫(yī)保這一核心支付方影響，成為公立醫(yī)院補(bǔ)足收入缺口的核心方案。其二，公私合營模式的放開為公立醫(yī)院特需提供了另一種發(fā)展渠道[16]。與其讓醫(yī)生到外面多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造收益，不如盡量將這些大牌醫(yī)生留在院內(nèi)，為自己醫(yī)院多增加收入。這意味著醫(yī)生未來的流動(dòng)將趨弱。因此，公私合營模式的放開將對(duì)依賴名醫(yī)資源的民營醫(yī)院和醫(yī)生集團(tuán)形成很大的沖擊。

總體而言，短期內(nèi)私立醫(yī)院尤其是依賴于公立體制內(nèi)名醫(yī)資源的私立醫(yī)院將面臨更嚴(yán)峻的市場(chǎng)挑戰(zhàn)。而如何轉(zhuǎn)換思路，真正扎實(shí)地去發(fā)展自身的特色，而非在相同的領(lǐng)域與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)是私立醫(yī)院發(fā)展的重要方向。

5.2 跨國醫(yī)療/旅游醫(yī)療對(duì)高端私立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)威脅加劇

在高端醫(yī)療領(lǐng)域，跨國醫(yī)療/旅游醫(yī)療也對(duì)私立醫(yī)院構(gòu)成一定程度上的威脅。2016年，國內(nèi)跨境醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模為89億人民幣，有望在2020年增長至531億。從市場(chǎng)需求的角度，跨境醫(yī)療主要涵蓋精密體檢、輔助生殖、醫(yī)美抗衰、重癥轉(zhuǎn)診等項(xiàng)目。提供跨境醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)形式與規(guī)模也在過去幾年內(nèi)發(fā)生了快速蛻變和進(jìn)步。從最早的零散中介機(jī)構(gòu)演變至互聯(lián)網(wǎng)跨境醫(yī)療平臺(tái)，在整合醫(yī)療資源的廣度、效率以及專業(yè)性上都有提升。資本市場(chǎng)的支持也對(duì)該行業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。

在嚴(yán)肅醫(yī)療領(lǐng)域，尤其是腫瘤與癌癥的篩查、治療方面，國際先進(jìn)水平尤其是美國的醫(yī)療水平大大高于國內(nèi)。以乳腺癌為例，美國的乳腺癌在早期診斷出的概率超過80%，早期治愈率高達(dá)98%，而中國早期診斷出的概率是20%，一旦查出，多數(shù)已轉(zhuǎn)移。在接地氣的整形美容、精密體檢方面，跨境醫(yī)療對(duì)高端私立醫(yī)院的影響更大[17]。全國醫(yī)療健康旅游產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究報(bào)告顯示，僅韓國承接的中國醫(yī)療旅游人數(shù)就達(dá)20萬人次。

在應(yīng)對(duì)跨境醫(yī)療的競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需同時(shí)兼顧短期與長期的發(fā)展策略。在短期內(nèi)醫(yī)療水平無法與海外醫(yī)院抗衡的情況下可考慮：(1)與海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，形成遠(yuǎn)程會(huì)診和轉(zhuǎn)診制度，將競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系轉(zhuǎn)化為共贏關(guān)系。(2)明確市場(chǎng)定位，在相同的服務(wù)領(lǐng)域推出有價(jià)格優(yōu)勢(shì)的服務(wù)套餐，與跨境醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生梯度，避免在同一個(gè)細(xì)分市場(chǎng)產(chǎn)生直接競(jìng)爭(zhēng)。長期上，私立醫(yī)院要穩(wěn)扎穩(wěn)打，注重與海外優(yōu)勢(shì)資源的合作與學(xué)習(xí)，著重發(fā)展自身競(jìng)爭(zhēng)力，提升品牌的建設(shè)和口碑的樹立。

基于以上分析，目前影響私立醫(yī)院市場(chǎng)的關(guān)鍵因素好壞參半：行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)狀、互補(bǔ)行業(yè)/政策導(dǎo)向以及客戶議價(jià)能力3個(gè)方面利好，巨大的市場(chǎng)潛力以及政府的支持將引導(dǎo)更多社會(huì)資本、海外資本進(jìn)駐并將市場(chǎng)轉(zhuǎn)向高技術(shù)壁壘、投資大、服務(wù)好的專科、大綜合醫(yī)院。值得注意的是，互補(bǔ)行業(yè)——商業(yè)保險(xiǎn)將在發(fā)展前期給私立醫(yī)院打入一劑強(qiáng)心針，而隨著行業(yè)的成熟與競(jìng)爭(zhēng)格局的明朗，商業(yè)保險(xiǎn)巨頭會(huì)成為私立醫(yī)院價(jià)格和服務(wù)制定的最大制衡方。而對(duì)于私立醫(yī)院行業(yè)不利的因素主要集中于替代品的威脅以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域虎視眈眈的新進(jìn)入者。多元化、服務(wù)好的醫(yī)療需求在近幾年不斷積累蓄力，但私立市場(chǎng)何時(shí)能真正井噴？如何引導(dǎo)消費(fèi)者改變其消費(fèi)慣性，對(duì)私立醫(yī)院產(chǎn)生信任感仍是整個(gè)行業(yè)面對(duì)的主要問題。在急速變化的市場(chǎng)中，如何把握政策脈搏，找準(zhǔn)合適的發(fā)展戰(zhàn)略與細(xì)分市場(chǎng)定位；樹立可信賴的品牌形象，開發(fā)有效的市場(chǎng)拓展模式；建立完善、可持續(xù)的人才戰(zhàn)略是目前各大私立醫(yī)院發(fā)展中最重要的課題。