——王吉善 陳曉紅 王圣友 趙 娜 張艷麗

1 我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐

我國(guó)自1989年開(kāi)始第一周期醫(yī)院評(píng)審，到目前已近30年的歷史。特別是在1994年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[1]第41條 明確規(guī)定：“國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”，同年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院評(píng)審有了明確的政策依據(jù)。1995年，原國(guó)家衛(wèi)生部又出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》，指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審是由有關(guān)專(zhuān)家組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)，依照本辦法和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。至此，全國(guó)性的醫(yī)院評(píng)審工作全面展開(kāi)，截止1998年，我國(guó)共評(píng)審了二級(jí)醫(yī)院3 100家，三級(jí)醫(yī)院558家，一級(jí)醫(yī)院14 050家，共占我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的26.4%[2]。

經(jīng)過(guò)10年的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)實(shí)踐，有效地促進(jìn)了醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和質(zhì)量管理，加速了醫(yī)院硬件設(shè)施更新，促進(jìn)了房屋和設(shè)備條件的改善。通過(guò)醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審，也引起了各級(jí)政府、有關(guān)部門(mén)及社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審的普遍關(guān)注，并給予了充分理解和支持，醫(yī)院分級(jí)分等的概念得到社會(huì)廣泛的認(rèn)可。三級(jí)甲等醫(yī)院的稱(chēng)號(hào)，在社會(huì)上樹(shù)立了良好信譽(yù)。但是，也存在浮夸、弄虛作假、形式主義，誘發(fā)醫(yī)院過(guò)強(qiáng)的“爭(zhēng)級(jí)上等”意識(shí)，為了達(dá)標(biāo)，搞運(yùn)動(dòng)的突擊方式，以及評(píng)審后工作的滑坡現(xiàn)象，并造成了一定的社會(huì)負(fù)面影響。我國(guó)著名的醫(yī)院管理專(zhuān)家原北京協(xié)和醫(yī)院的董炳琨院長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作撰文：“區(qū)域規(guī)劃、分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審，盡管其內(nèi)涵不同，但卻是一套不可分割的系列制度，應(yīng)該同步進(jìn)行。三者關(guān)系是醫(yī)院評(píng)審服從分級(jí)管理，分級(jí)管理服從區(qū)域規(guī)劃。在這一系列制度中，醫(yī)院評(píng)審雖然處于從屬地位，但卻是實(shí)現(xiàn)這一系列制度中的基礎(chǔ)工作。如果評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)失當(dāng)、評(píng)價(jià)不準(zhǔn)，尤其是出現(xiàn)了導(dǎo)向錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致整個(gè)工作失敗”[3]。這些因素可能是全國(guó)范圍內(nèi)第一周期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中斷的原因。這也說(shuō)明，醫(yī)院在評(píng)審制度的大背景下找準(zhǔn)定位，按照國(guó)家政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求才能找到適合自己發(fā)展的途徑。

2 新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出[4]：完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會(huì)多方參與的監(jiān)管體制。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織對(duì)政府部門(mén)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督。國(guó)務(wù)院文件的發(fā)布，孕育著新一周期醫(yī)院評(píng)審工作即將開(kāi)始。經(jīng)過(guò)兩年多的準(zhǔn)備，2011年4月原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》)[5]，它成為各地開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主要依據(jù)，隨后陸續(xù)出臺(tái)了二級(jí)醫(yī)院與各類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)10部，與8部實(shí)施細(xì)則,并發(fā)布了新的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》(簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)[6]。《辦法》指出：醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。各省自《標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)布后至2016年底大約評(píng)價(jià)二級(jí)醫(yī)院1 753家，占同級(jí)別醫(yī)院數(shù)的6%；三級(jí)醫(yī)院769家，占同級(jí)別醫(yī)院數(shù)的3%，也有個(gè)別省份及多數(shù)一級(jí)醫(yī)院尚未開(kāi)展規(guī)范的醫(yī)院評(píng)審。

這周期的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的思路與特點(diǎn)是圍繞著以患者為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以質(zhì)量安全為主線展開(kāi)的。堅(jiān)持以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。引進(jìn)追蹤檢查系統(tǒng)查找問(wèn)題與人、機(jī)、料、法、環(huán)、管全面關(guān)注的檢查方法,通過(guò)評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院的全面質(zhì)量管理?！稑?biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)使用科學(xué)的方法改進(jìn)醫(yī)院管理，采用國(guó)際著名管理專(zhuān)家美國(guó)戴明博士的PDCA方法；醫(yī)院建立了院科兩級(jí)質(zhì)量改進(jìn)小組，設(shè)立了內(nèi)審員或質(zhì)控員，從問(wèn)題入手采用PDCA改進(jìn)各項(xiàng)工作。通過(guò)評(píng)審的醫(yī)院繼續(xù)采用持續(xù)改進(jìn)的理念與方法，舉辦PDCA改進(jìn)案例展示，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作得到持續(xù)改進(jìn)，有效地防止評(píng)審后各項(xiàng)工作出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。

現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)價(jià)主要關(guān)注的重點(diǎn)是覆蓋全院的臨床、醫(yī)技、行政、后勤的規(guī)范化管理，考察落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策規(guī)范的情況。在三級(jí)綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)中包含了國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等相關(guān)部門(mén)近期出臺(tái)的383部法律規(guī)范，通過(guò)評(píng)審活動(dòng)使這些政策規(guī)范落實(shí)到醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。5年多的評(píng)審評(píng)價(jià)工作實(shí)踐有力地推動(dòng)了醫(yī)院的信息化建設(shè)，許多醫(yī)院在原有的HIS、LIS、PACS基礎(chǔ)上，建立了不良事件的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)、臨床路徑的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、單病種的網(wǎng)路過(guò)程管理、手麻的網(wǎng)路系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)、病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)庫(kù)等，以及OA系統(tǒng)、自動(dòng)查詢、自助機(jī)掛號(hào)、自助結(jié)算等多項(xiàng)動(dòng)態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測(cè)體系。目前，我國(guó)許多大型綜合醫(yī)院都建立了以電子病歷、電子處方等為核心的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。各種醫(yī)療信息的大數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化管理[7]。醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)推動(dòng)了遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療，使基層邊遠(yuǎn)地區(qū)的百姓同樣能享受到北上廣以及省級(jí)大醫(yī)院知名專(zhuān)家的診治。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算也給百姓帶來(lái)更加便捷的服務(wù)。

評(píng)價(jià)的理念、方法與國(guó)際接軌，一是《標(biāo)準(zhǔn)》既包括診療質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量又包括患者安全，整合了國(guó)家發(fā)布的各種質(zhì)量指標(biāo)，特別是外科系統(tǒng)，在手術(shù)前增加了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與手術(shù)核查的環(huán)節(jié)，最大程度地保障了患者利益。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，關(guān)注患者的就醫(yī)體驗(yàn)與滿意度，強(qiáng)調(diào)患者知情同意以及參與診治過(guò)程。二是體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要支撐和前提，臨床路徑、單病種的過(guò)程質(zhì)量管理、DRGs評(píng)價(jià)方法都體現(xiàn)了這一點(diǎn)。三是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，是全院各科室協(xié)調(diào)配合的過(guò)程，是需要持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，是應(yīng)用PDCA方法形成閉環(huán)管理的過(guò)程，因此醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的精髓。

《標(biāo)準(zhǔn)》沒(méi)有過(guò)多強(qiáng)調(diào)績(jī)效，但是創(chuàng)造卓越績(jī)效質(zhì)量是第一位的。正像美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)總裁Mark所說(shuō)的，“在我們投入了大量的人力、物力、財(cái)力以后，質(zhì)量是重中之重，只有這樣醫(yī)院與醫(yī)院行業(yè)才能提高社會(huì)公信力?！?/p>

醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)已成為國(guó)際上普遍公認(rèn)的一項(xiàng)全球性的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，英美德澳日等國(guó)家普遍開(kāi)展了這項(xiàng)活動(dòng)。評(píng)審為什么是周期性的，為什么每隔3年～4年需要系統(tǒng)的評(píng)審評(píng)價(jià)1次，2016年世界銀行集團(tuán)、世界衛(wèi)生組織、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源與社會(huì)保障部針對(duì)我國(guó)撰寫(xiě)的《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》文件給出了明確的答案[8]。文件指出：“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可隨時(shí)間變化，因?yàn)樾碌尼t(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)往往會(huì)提高我們對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的期望值，需要我們對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行回顧和更新?！边@段話為我國(guó)開(kāi)展周期性的評(píng)審找到了政策依據(jù)。同時(shí)，文件還對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)給出了新的含義：“給衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下定義既抽象又復(fù)雜，它至少包括技術(shù)和人性化兩方面。技術(shù)質(zhì)量指的是診斷的正確性，根據(jù)最佳證據(jù)提出的適宜干預(yù)措施以及臨床團(tuán)隊(duì)提供相應(yīng)干預(yù)服務(wù)的能力，從而增加改善健康結(jié)果的可能性。人性化質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)關(guān)注患者喜好的程度，能看自己喜歡的醫(yī)生，服務(wù)的連續(xù)性，良好的溝通，為患者著想，尊重患者隱私等，都被視為高質(zhì)量的服務(wù)。” 文件還指出：“確保最高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量意味著所有患者每次都能在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)獲得正確的醫(yī)療服務(wù)?！边@個(gè)定義將成為我國(guó)繼續(xù)開(kāi)展周期性的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)審評(píng)價(jià)活動(dòng)可持續(xù)發(fā)展的新向標(biāo)。

3 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高

從我國(guó)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的需求來(lái)看，醫(yī)院管理者對(duì)開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審，推動(dòng)醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也有廣泛的需求。北京協(xié)和醫(yī)院2010年引進(jìn)了ISO 9000國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證；2012年12月10日，武漢同濟(jì)醫(yī)院通過(guò)德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)KTQ)的質(zhì)量認(rèn)證，成為亞洲首個(gè)通過(guò)此項(xiàng)認(rèn)證的中國(guó)醫(yī)院。2015年港大深圳醫(yī)院通過(guò)澳大利亞的ACHS全機(jī)構(gòu)認(rèn)證；上海市第一婦嬰保健院通過(guò)了DNV GL國(guó)際審核員的現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證；北京朝陽(yáng)醫(yī)院通過(guò)了英國(guó)的柏百認(rèn)證；廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生委與JCI總部簽訂《合作備忘錄》，率領(lǐng)12家醫(yī)院通過(guò)美國(guó)JCI認(rèn)證；莆田系與多家民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)美國(guó)JCI認(rèn)證。據(jù)了解，截止2017年2月，已有73家大陸醫(yī)院通過(guò)JCI認(rèn)證。這說(shuō)明醫(yī)院的管理者都在摸索如何借助外力即通過(guò)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升。

但是，我們首先要認(rèn)識(shí)清楚JCI標(biāo)準(zhǔn)及其他國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)是教科書(shū)，JCI及其他國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)是參考書(shū)。處理好教科書(shū)與參考書(shū)的關(guān)系是我們管理者應(yīng)該把握的準(zhǔn)則。其次，也提醒各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)如何把握方向，建立一支熟悉相關(guān)政策、有醫(yī)院工作背景、熱心醫(yī)院管理的專(zhuān)業(yè)化評(píng)審員隊(duì)伍，在政府相關(guān)部門(mén)的正確組織引導(dǎo)下，按照國(guó)家發(fā)布的《標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作是十分重要的。這也是保持我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)公平公正科學(xué)客觀持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要條件。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院的發(fā)展和改革面臨著無(wú)限的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，醫(yī)院如何以史為鑒在等級(jí)評(píng)審的背景下找準(zhǔn)定位持續(xù)發(fā)展，實(shí)行科學(xué)管理、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化；醫(yī)院管理者如何把握醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與發(fā)展的方向，獲得進(jìn)步與發(fā)展，科學(xué)準(zhǔn)確定位，十分必要和迫切。首先，要正確認(rèn)識(shí)外部評(píng)審評(píng)價(jià)的作用，它是醫(yī)院改進(jìn)各項(xiàng)工作的外部推進(jìn)器，但醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)還要靠醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)自身的內(nèi)部推進(jìn)，真抓實(shí)干。正像國(guó)際衛(wèi)生保健組織ISQua 所說(shuō)的“評(píng)審是自我評(píng)估和外部同行評(píng)估的過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用該手段根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自身性能水平進(jìn)行評(píng)估，并在評(píng)審之后采取措施不斷改進(jìn)”[9]。其次，通過(guò)了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)獲得了各項(xiàng)榮譽(yù)或者標(biāo)牌并不代表對(duì)各項(xiàng)工作都上了保險(xiǎn)，不是醫(yī)院管理的最終目標(biāo)，不是質(zhì)量的絕對(duì)保證，不能消除一切風(fēng)險(xiǎn)。如果不謹(jǐn)慎、不規(guī)范，仍然會(huì)出現(xiàn)漏洞，錯(cuò)誤仍然可能發(fā)生，安全問(wèn)題仍然會(huì)出現(xiàn)。因?yàn)檫@是醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，醫(yī)療的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)性隨時(shí)存在。從這點(diǎn)上講，評(píng)審評(píng)價(jià)的作用又是相對(duì)有限的，因此在評(píng)審的成本花費(fèi)上要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，不能盲目。

從我國(guó)實(shí)際來(lái)看，目前醫(yī)療保險(xiǎn)的投入是低水平、廣覆蓋，無(wú)論是政府、企業(yè)還是個(gè)人，醫(yī)療投入都是有限的。因此，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者要通過(guò)評(píng)審評(píng)價(jià)工作提高政策實(shí)施的效力，使資源有效分配與利用，樹(shù)立醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的文化。要不斷在實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的總目標(biāo)上下功夫，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出的“從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康”做出新貢獻(xiàn)。