——黃 培 錢紅英

應(yīng)然與實然是分析問題的一對范疇，二者存在辯證的對立統(tǒng)一關(guān)系。應(yīng)然是指從規(guī)律的高度對事物發(fā)展趨勢的一種科學(xué)預(yù)測和判斷，它揭示事物應(yīng)該達(dá)到的發(fā)展?fàn)顟B(tài)；實然是對現(xiàn)象的客觀描述，它說明事物現(xiàn)實的存在狀態(tài)[1]。實然是應(yīng)然的基礎(chǔ)，應(yīng)然是實然的提升[2]。JCI(Joint Commission International)標(biāo)準(zhǔn)以其科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性為全世界所公認(rèn)，代表了醫(yī)院管理和服務(wù)的最高水平[3]。無錫市第二人民醫(yī)院于2015年通過JCI(第五版)首輪評審，并于2017年11月接受JCI次輪基線評估。通過JCI評審，醫(yī)院整體管理水平明顯提升，但從應(yīng)然和實然角度看，仍存在許多值得改進(jìn)的地方。

1 兩種視角下JCI評審要素的新內(nèi)涵

JCI不僅是一種標(biāo)準(zhǔn)，更是一種理念。它強(qiáng)調(diào)以質(zhì)量和安全為中心，基于質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實現(xiàn)最優(yōu)的并且可以達(dá)到的、服務(wù)于患者的執(zhí)行原則。JCI除關(guān)注某特定時刻的靜態(tài)數(shù)據(jù)外，還要考察過往情況以及改進(jìn)措施和可預(yù)期未來[4]。這就需要醫(yī)院站在更高角度，認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會JCI評審要素，發(fā)現(xiàn)“背后”的要素，并在具體工作中落實，真正達(dá)到JCI“應(yīng)然”要求，從而實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理和患者安全內(nèi)涵的整體提升。

2 兩種視角下的JCI評審

JCI標(biāo)準(zhǔn)(第六版)自2017年7月1日開始施行，共17個章節(jié)、289條條文、1 265項可衡量要素[5]。如果說首輪JCI評審要求是“正確的人，正確的時間，正確的做事”，那么次輪評審的要求就是“什么是正確，如何保證正確”。

2.1 人力資源方面

人力資源方面，不僅包括人員是否有資質(zhì)，還包括資質(zhì)是否有效。

對于外科醫(yī)生，通常明確規(guī)定不同等級手術(shù)應(yīng)該由什么資質(zhì)的醫(yī)生來操作，不僅包括年資，還包括已經(jīng)開展的手術(shù)例數(shù)，個人申請并經(jīng)考核可獲得相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并定期更新。但對于醫(yī)學(xué)生或規(guī)培生的評價，多數(shù)醫(yī)院存在缺失[6]，通常情況下醫(yī)學(xué)生或規(guī)培生在老師帶教下掌握技能，由老師根據(jù)學(xué)生掌握情況逐步授權(quán)，但學(xué)生應(yīng)該或?qū)嶋H掌握了哪些技能，缺乏嚴(yán)格的考核體系和評價機(jī)制。

應(yīng)然不等同實然。在人員資質(zhì)方面，通常強(qiáng)調(diào)兩條：一是相關(guān)學(xué)歷證書，如畢業(yè)證、學(xué)位證等；二是相關(guān)資質(zhì)證書，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)藥師證等。對于這些證書是否存在偽造可能，JCI評審專家很關(guān)注。即使這些證書可以通過權(quán)威網(wǎng)站查詢，但專家認(rèn)為，這些網(wǎng)站可能遭到攻擊，事實上國外已出現(xiàn)類似情況。從表面來看，這一追問稍顯偏激，但這種“窮究”思維是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證。

2.2 設(shè)備管理方面

設(shè)備管理方面，不僅包括醫(yī)療設(shè)備維護(hù)，還要包括公用設(shè)施監(jiān)測。

就設(shè)備而言，通常可能考慮常規(guī)意義上的醫(yī)療設(shè)備更多[7]。醫(yī)院通過與廠家配合，對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)與不定期檢測，根據(jù)檢查情況懸掛“正常運(yùn)行”“維修狀態(tài)”“停用”標(biāo)志。但醫(yī)院還有一些設(shè)施，如微波爐、實驗用冰箱、太平間冰柜等，JCI評審專家對其同樣關(guān)注。微波爐是否處于正常狀態(tài)，如何認(rèn)定；冰箱、冰柜溫度雖有定期監(jiān)測記錄，但正常工作溫度和濕度無相關(guān)依據(jù)，如何證明設(shè)備在正常工作等。專家認(rèn)為應(yīng)從廠家獲得說明書，并定期檢測。

2.3 制度執(zhí)行方面

制度執(zhí)行方面，不僅包括制度有無，還要強(qiáng)調(diào)制度的規(guī)范性。

在首輪JCI評審中，醫(yī)院對照標(biāo)準(zhǔn)修改或完善了相關(guān)制度。在次輪基線評估中，評審專家提出3年中醫(yī)院的床位規(guī)模、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等均有了改變，且目前執(zhí)行JCI第六版標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)制度也應(yīng)隨之調(diào)整并落實。同時，針對專家提出制度問題，醫(yī)院通常情況下會迅速整改，在較短時間內(nèi)完成制訂或修改。專家對此不完全認(rèn)可，他們認(rèn)為制度制訂應(yīng)通過充分認(rèn)真細(xì)致地討論，應(yīng)獲得制訂者和執(zhí)行者的共識，應(yīng)有相關(guān)法律文件的溯源，應(yīng)有制度制訂的流程和規(guī)定，并據(jù)此制訂或調(diào)整新制度。如果受評方認(rèn)為專家意見存在不妥之處，可以提出相關(guān)證據(jù)來討論。

2.4 患者安全方面

患者安全方面，不僅包括執(zhí)行與否，還要避免可能發(fā)生的僥幸。

在慣性思維中，關(guān)于患者安全的某些小概率事件從未發(fā)生過，因此醫(yī)院認(rèn)為不用關(guān)注[8]。如搶救車管理，為方便取藥通常不上鎖。在首輪JCI評審中，專家認(rèn)為存在偷盜或置換的可能性，應(yīng)有所防范。根據(jù)專家要求，醫(yī)院對每輛救護(hù)車都安裝了一次性編碼鎖。在次輪評估中，專家認(rèn)為搶救車雖然安裝了一次性編碼鎖，但缺少記錄，且放置編碼鎖的救護(hù)車抽屜未上鎖，患者或家屬容易獲得，不能確保搶救藥物的完整性和安全性，只要存在可能就必須預(yù)防。經(jīng)過數(shù)種方法比較，醫(yī)院最終決定將放置編碼鎖的救護(hù)車抽屜上鎖，鑰匙放于治療室抽屜中，治療室上鎖(鑰匙由工作人員保管)，得到了專家認(rèn)可。又如救護(hù)車中藥物使用后的補(bǔ)放，由于患者費(fèi)用結(jié)算延遲因素，醫(yī)院要求一般在次班進(jìn)行，但專家認(rèn)為如果當(dāng)班再出現(xiàn)類似患者，有可能因某些藥品缺乏而造成搶救延誤，要求搶救結(jié)束后立即補(bǔ)充完善。從這個角度來說，醫(yī)院更多的是考慮流程或自身方便性，或認(rèn)為類似風(fēng)險幾率很小，但安全無止境，應(yīng)然與實然僅一線之隔。

2.5 醫(yī)院文化方面

醫(yī)院文化方面，不僅要考慮問題的解決，還要注重從系統(tǒng)上提升。

醫(yī)院文化是JCI評審要素從實然向應(yīng)然轉(zhuǎn)變的重要因素[9]。如“Time Out”，醫(yī)院在手術(shù)室等已完全執(zhí)行，但次輪評估中評審專家提出，不止外科手術(shù)，胃鏡、腸鏡、纖支鏡等植入性檢查或治療也要實行。又如患者識別方式，醫(yī)院之前更多的關(guān)注在門診、查房、注射等用兩種方式識別，此次評審專家更關(guān)注治療室藥品放置的識別。出于方便，醫(yī)院通常按照床位號來放置藥籃，專家認(rèn)為醫(yī)院沒有真正領(lǐng)會雙識別的涵義，而且JCI標(biāo)準(zhǔn)明確不允許將“床號”作為識別方式。再如，如實記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間，首輪評審后醫(yī)院通過PDA掃描解決了這一問題。此次評審專家又發(fā)現(xiàn)了另一問題，即醫(yī)囑執(zhí)行時間與開具時要求時間不符，這可能是護(hù)士沒有按醫(yī)囑要求時間執(zhí)行，也可能是系統(tǒng)本身問題，如人力資源不足、醫(yī)囑過多無法在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行等。

此次檢查中，評審專家發(fā)現(xiàn)有科室在工作場所放置了綠色植物，這是人文的體現(xiàn)，也是改善工作人員生活狀態(tài)的舉措。專家對此沒有輕意肯定或否定，而是提出應(yīng)開展風(fēng)險評估，如工作場所綠色植物是否可能造成院內(nèi)感染等。這反映了JCI標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)的不僅是個別問題的解決，更關(guān)注系統(tǒng)質(zhì)量和安全提升以及改善系統(tǒng)本身問題[10]。

3 討論

作為事物現(xiàn)實表現(xiàn)樣態(tài)的實然，總是與應(yīng)然之間存在著某種程度的脫節(jié)或悖離，而作為事物客觀存在本性及其理性要求的應(yīng)然，也肯定超越外在表現(xiàn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心理念是以患者為中心，各項要素圍繞其展開，問題朝著什么方向解決、解決到什么程度，這兩個維度賦予了JCI要素在認(rèn)識論上具有的應(yīng)然與實然的對立統(tǒng)一。

第一，從實然到應(yīng)然，不僅是細(xì)節(jié)轉(zhuǎn)變，更是思維轉(zhuǎn)變。實然有時是沒認(rèn)識到，有時是熟視無睹，時間一長應(yīng)然就成為固化的現(xiàn)實[11]。對于評審專家提出的問題，我們通常的第一反應(yīng)是還有很多細(xì)致的工作要做。這種想法沒有錯，但對醫(yī)院而言，更重要的是思維的轉(zhuǎn)變，這種思維即著力于質(zhì)量安全理念的構(gòu)建。專家發(fā)現(xiàn)的問題、看到的細(xì)節(jié)，為什么我們看不到？只能依靠專家來提升醫(yī)院品質(zhì)，顯然是存在問題的。對此，我們在從事醫(yī)療服務(wù)或開展醫(yī)療活動時，應(yīng)多提問為什么，多設(shè)想可能性。如外科醫(yī)生技術(shù)沒問題，但手術(shù)器械安全性有保證嗎？患者體質(zhì)能否適應(yīng)此次手術(shù)或麻醉？患者正確識別了嗎？患者的圍手術(shù)期管理能否到位？萬一發(fā)生消防事件能按流程確保安全嗎？只有將質(zhì)量、安全的理念內(nèi)化于心、外顯于形，醫(yī)院品質(zhì)才有可能得到持續(xù)提升。

第二，從應(yīng)然到新的實然，科學(xué)、規(guī)范的流程至關(guān)重要。JCI評審強(qiáng)調(diào)結(jié)果，更強(qiáng)調(diào)過程管理[12]。在其諸多標(biāo)準(zhǔn)中，明確了具體的要素，且將每天的檢查行程包括訪談項目在第一天即告訴醫(yī)院，但在檢查過程中會循跡追蹤，不同評審專家發(fā)現(xiàn)類似問題會進(jìn)行交流。從應(yīng)然到新的實然，流程應(yīng)當(dāng)是科學(xué)的、規(guī)范的，是經(jīng)過實際驗證可操作的，而不是僅停留于書面。

第三，從實然到應(yīng)然再到新的實然，全員參與必不可少。實然是我們經(jīng)歷的現(xiàn)實情況，應(yīng)然是社會、專家希望我們達(dá)到的情況，兩者之間的差距是由諸多偶然形成的。這些偶然也就是全體員工工作中的日常狀態(tài)，臨床一線工作人員才可能認(rèn)識或意識到這種狀態(tài)，有些偶然員工通過自身努力改進(jìn)了，有些屬于系統(tǒng)原因沒有調(diào)整，還有一些由于習(xí)慣熟視無睹，這就需要全體員工共同努力，解決已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，溯源可能發(fā)生的問題，通過自身或系統(tǒng)的正面應(yīng)對并盡可能予以處理，使改善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全成為“自覺”行為，這樣才可能真正實現(xiàn)系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的提升，從而達(dá)到新的實然。

基于實然，源于應(yīng)然，再實現(xiàn)新的實然，JCI評審本質(zhì)也是持續(xù)改進(jìn)的過程。質(zhì)量安全管理沒有終點(diǎn)，只有堅持以患者為中心、全員協(xié)同，才可能為患者真正提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的診療服務(wù)[13]。