——夏洪斌 鄭偉康 侯佳音 王金琪

為了加強和持續(xù)推進(jìn)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的制定，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及跨機構(gòu)間的醫(yī)療協(xié)作，國家衛(wèi)計委相關(guān)部門組織建立了一套完整的指標(biāo)體系，通過測評來指導(dǎo)和促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)外部信息共享和標(biāo)準(zhǔn)化互聯(lián)互通。上海市第十人民醫(yī)院是一所年門診量近300萬、展開床位2 000張的大型三甲綜合性教學(xué)醫(yī)院。該院于2016年開始進(jìn)行互聯(lián)互通申報及測評相關(guān)工作。本著以評促建、以評促改的指導(dǎo)思想，醫(yī)院制定了詳細(xì)的整改計劃并逐項落實，經(jīng)過1年多的標(biāo)準(zhǔn)化改造，圓滿完成了醫(yī)院信息互聯(lián)互通各項標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)，并于2017年5月正式獲得國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級甲等授牌[1]，這標(biāo)志著醫(yī)院信息化建設(shè)邁上新臺階。

1 建設(shè)內(nèi)容

1.1 數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《WS 445電子病歷基本數(shù)據(jù)集》等標(biāo)準(zhǔn)，對照現(xiàn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)部分?jǐn)?shù)據(jù)不符合標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集，因此必須對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改造。首先比對現(xiàn)有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)項與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)種類的差異，找出現(xiàn)有系統(tǒng)中不支持的數(shù)據(jù)集；然后依次比對現(xiàn)有每個業(yè)務(wù)系統(tǒng)覆蓋的數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)差異，這些差異包括數(shù)據(jù)元的范圍、長度限制、值域限制等；最后基于上述差異在現(xiàn)有系統(tǒng)增加未覆蓋的數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元。此項工作可通過電子病歷系統(tǒng)的升級以及模板的重新制作來完成[2]。

1.2 共享文檔庫建設(shè)

共享文檔庫的生成以醫(yī)院CDR(臨床數(shù)據(jù)中心)為數(shù)據(jù)來源基礎(chǔ)。CDR中包含了患者的所有診療信息。通過共享文檔生成軟件系統(tǒng)加載數(shù)據(jù)集模板文件，進(jìn)行共享文檔中間庫數(shù)據(jù)讀取，查詢?nèi)绻形瓷傻墓蚕砦臋n則抓取對應(yīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換至程序?qū)嶓w對象，通過程序模板換至對應(yīng)的文檔對象，最終將序列化文檔對象保存至電子病歷共享文檔CDA文件。電子病歷共享文檔CDA文件通過互聯(lián)互通功能存儲至電子病歷共享文檔注冊庫和存儲庫。截止現(xiàn)場測評前，電子病歷共享文檔庫已經(jīng)存儲了約500萬份文檔。同時建立了臨床共享文檔瀏覽窗口，可實現(xiàn)所有電子病歷共享文檔的多維度即時查詢與調(diào)閱。

1.3 互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

在互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化改造之前，醫(yī)院基于自定義XML標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)構(gòu)建了信息交互平臺?；诨ヂ?lián)互通的測評標(biāo)準(zhǔn)對現(xiàn)有的交互平臺提出了新的改造要求，基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的基本交互規(guī)范包含32個服務(wù)，其中5個為醫(yī)院與區(qū)域之間的交互，剩余的27個為院內(nèi)業(yè)務(wù)交互[3]。具體操作如下：首先，將之前不標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息改為標(biāo)準(zhǔn)的，采用ESB平臺提供的組件化工具可實現(xiàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，通過字段映射等方式將現(xiàn)有交互服務(wù)映射為互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)；其次，增加了互聯(lián)互通要求的其他標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，如PACS、超聲、手麻、電生理等10多個系統(tǒng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)調(diào)用數(shù)據(jù)的方式接入ESB平臺。在標(biāo)準(zhǔn)化對接過程中，部分廠商存在技術(shù)能力不足的問題，需及時組織平臺廠商提供技術(shù)支持，通過提供標(biāo)準(zhǔn)代碼示例或技術(shù)指導(dǎo)等方式保障業(yè)務(wù)系統(tǒng)與平臺的順利對接。

1.4 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

按照互聯(lián)互通測評對信息基礎(chǔ)設(shè)施的要求，該院對基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行了升級完善。建立了雙活數(shù)據(jù)中心，同時在兩個數(shù)據(jù)中心運行，包括前端的全局負(fù)載均衡、服務(wù)器前端的負(fù)載均衡、服務(wù)器集群HA技術(shù)，后端的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和存儲系統(tǒng)技術(shù)。當(dāng)某個數(shù)據(jù)中心的應(yīng)用系統(tǒng)出現(xiàn)問題時，則由另一個數(shù)據(jù)中心的應(yīng)用來繼續(xù)提供服務(wù)?；ヂ?lián)互通數(shù)據(jù)測評平臺具有9臺專用的集成服務(wù)器，數(shù)據(jù)庫服務(wù)器配備13臺HP BL660c Gen 8服務(wù)器。在線存儲采用兩個EMC VNX 5500，共211個600GB硬盤；備份存儲采用isilonbak(nas)，分3個節(jié)點，磁盤空間為195T。經(jīng)對照國家衛(wèi)計委電子病歷基本數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，完全符合互聯(lián)互通四級甲等標(biāo)準(zhǔn)要求。

2 建設(shè)成效

2.1 實現(xiàn)了醫(yī)患數(shù)據(jù)的全息管理

按照互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)，基于數(shù)據(jù)平臺架構(gòu)，搭建了管理輔助決策支持系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)的可視化展示以及臨床業(yè)務(wù)的監(jiān)控和考核，實現(xiàn)了全院就醫(yī)流程的全流程網(wǎng)上支付。建立的臨床數(shù)據(jù)中心，存儲了過去十年的數(shù)據(jù)，近30億條記錄，基于臨床數(shù)據(jù)中心搭建了患者360視圖、掌上醫(yī)院、自助一站式等系統(tǒng)，為醫(yī)生就診、患者就醫(yī)提供了高效快速的移動醫(yī)療服務(wù)。通過平臺建設(shè)，實現(xiàn)區(qū)域預(yù)約轉(zhuǎn)診功能，使上海市靜安區(qū)內(nèi)各醫(yī)院患者能夠方便快捷地轉(zhuǎn)診到該院。建立了員工360視圖，對員工檔案、科教、績效、個人發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量等內(nèi)容全息管理。通過ESB醫(yī)療服務(wù)總線的搭建，完成平臺內(nèi)聯(lián)通業(yè)務(wù)的整合，實現(xiàn)對HIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、PACS檢查系統(tǒng)等多家廠商的業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口改造，完成了全院26個信息系統(tǒng)與平臺標(biāo)準(zhǔn)化對接。

2.2 通過測評提升了醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體安全性

不論在系統(tǒng)架構(gòu)，還是數(shù)據(jù)安全方面都有實質(zhì)性成效。如應(yīng)用數(shù)據(jù)總線技術(shù)，杜絕了各個系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的直接訪問。通過二次封裝，傳輸加密，訪問賬號和應(yīng)用賬號的分離，有效規(guī)避了非授權(quán)數(shù)據(jù)的獲取途徑。每天數(shù)萬次的交互日志，使系統(tǒng)互訪脈絡(luò)清晰，調(diào)用效率一目了然。系統(tǒng)快速定位故障源，隔離縮小故障影響范圍。由于總線方式的入向和出向固定統(tǒng)一，所以在此基礎(chǔ)上部署了網(wǎng)閘及WAF設(shè)備，以規(guī)范的模型指導(dǎo)應(yīng)用的部署、協(xié)議的開放，通過清晰簡潔的規(guī)則設(shè)置，解決了傳統(tǒng)安全設(shè)備受應(yīng)用牽制帶來的策略繁雜、互相矛盾、漏洞頻出等問題，醫(yī)院信息系統(tǒng)整體安全性大大提升。

2.3 通過標(biāo)準(zhǔn)化測評提升了信息化團(tuán)隊能力

整個標(biāo)準(zhǔn)化測評項目歷時近十個月，采用項目經(jīng)理負(fù)責(zé)制，由信息處人員全權(quán)負(fù)責(zé)。各個應(yīng)用系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人，按照服務(wù)要求，梳理醫(yī)院現(xiàn)有錯綜復(fù)雜的業(yè)務(wù)流程，進(jìn)行優(yōu)化提煉，并對照互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化的要求提出整改方案，在滿足臨床需求和業(yè)務(wù)運行安全的基礎(chǔ)上，優(yōu)中選優(yōu)，使系統(tǒng)在互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化的一系列改造過程中得到提升，用戶體驗得到加強。在整個項目實施過程中，把團(tuán)隊中每個人的能力都發(fā)揮到最大。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化測評，醫(yī)院信息工程師接管了原來由各個廠商負(fù)責(zé)的接口設(shè)計及封裝工作，并自行制定了符合醫(yī)院特點的接口文書規(guī)范，為今后的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)化和交互規(guī)范要與時俱進(jìn)

一個有生命力的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，應(yīng)該是高可靠、彈性化、高復(fù)用、可擴展的。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，如急救系統(tǒng)的院前拓展、以重點疾病為核心的?？茖２∠到y(tǒng)建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式的應(yīng)用等，使服務(wù)接口和流程整合的模式越來越多。而多方位、全覆蓋的監(jiān)管方式，使數(shù)據(jù)采集更加豐富、多元。在實際改造過程中發(fā)現(xiàn)，婦幼系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)采集沒有很好的系統(tǒng)予以支持，標(biāo)準(zhǔn)也過細(xì)過密，反而是一些醫(yī)院重點關(guān)注的路徑管理缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)集。交互服務(wù)的接口規(guī)范涵蓋了醫(yī)院傳統(tǒng)信息系統(tǒng)的各類需求，但對于各類互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用支持力度尚有欠缺。所以醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測評標(biāo)準(zhǔn)必須與時俱進(jìn)，才能真正成為醫(yī)院在很長一段時期內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療信息化建設(shè)發(fā)展需要的理論依據(jù)和行動指針。

3.2 數(shù)據(jù)中心建設(shè)應(yīng)遵循互聯(lián)互通測評標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療事業(yè)有它的特殊性和行業(yè)特點，如數(shù)據(jù)的敏感性和復(fù)雜性等[4]。作為數(shù)據(jù)交換、上傳和利用的互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評測為我們提供了很好的思路。數(shù)據(jù)中心的建設(shè)，如果沒有互聯(lián)互通測評標(biāo)準(zhǔn)的支撐，只能是一個更大的信息孤島，所有的應(yīng)用全部在體內(nèi)循環(huán)，一旦有新的臨床或管理數(shù)據(jù)應(yīng)用需求，僅僅通過建立一個小數(shù)據(jù)中心的模式來解決，一段時間以后，又會成為新的信息孤島。因此，醫(yī)院應(yīng)該始終堅持互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)化和共享精神，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)原則進(jìn)行信息化建設(shè)。從實際效果來看，即便是通過了互聯(lián)互通測評，但要完全實行同一標(biāo)準(zhǔn)，依然困難重重。

3.3 應(yīng)由監(jiān)管部門推動互聯(lián)互通測評標(biāo)準(zhǔn)落實到位

目前，醫(yī)院互聯(lián)互通成熟度的評測效果，主要還是體現(xiàn)在應(yīng)用系統(tǒng)之間的交互。在外聯(lián)方面，尤其是醫(yī)院的上級主管部門，還是大量采用傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)報表形式進(jìn)行信息上報，工作量大且及時性不足，互聯(lián)互通的理念和成效沒有得到體現(xiàn)和落實?？梢栽O(shè)想，如果醫(yī)院業(yè)務(wù)監(jiān)管部門按照醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳和信息共享，那么互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)成熟評測將獲得更大的實際和社會效益。