甘泉+朱偉珍+盧麗麗+陳光

[摘要] 目的 探討吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效。 方法 選取內(nèi)科就診的腦梗死后吞咽障礙并認知功能障礙患者86例，隨機分為干預(yù)組和對照組，各43例。兩組均酌情予以控制顱內(nèi)壓、降血壓、控制血糖和降血脂、拮抗血小板聚集、營養(yǎng)腦組織等基礎(chǔ)治療。對照組予以單純的吞咽功能訓(xùn)練，干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上加用認知功能訓(xùn)練，兩組患者均干預(yù)12周。觀察并比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)12周后吞咽和認知功能指標的變化。 結(jié)果 干預(yù)12周后，兩組藤氏評分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組藤氏評分高于對照組（P<0.05）；兩組LOTCA評分和積木試驗評分與治療前對比均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組LOTCA評分和積木試驗評分高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效確切，能加快吞咽功能的提高與康復(fù)，減少或延緩其認知功能下降，改善其認知功能。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；吞咽功能障礙；認知功能障礙；吞咽功能訓(xùn)練；認知功能訓(xùn)練

[中圖分類號] R74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of swallowing and cognitive function combined training on patients with swallowing and cognitive dysfunction after cerebral infarction. Methods A total of 86 patients with dysphagia and cognitive dysfunction after cerebral infarction admitted in the Department of Internal Medicine were selected and randomly divided into intervention group（n=43） and control group（n=43）. Both groups of patients were treated with conventional drugs for cerebral infarction， including the controls of intracranial pressure， blood pressure， blood glucose and blood lipids， anti-platelet aggregation， nourishing and protecting brain cells. The patients in the control group were trained with simple swallowing function. The patients in the intervention group were trained with cognitive function on the basis of the treatment in the control group. The two groups were intervened for 12 weeks. The changes of swallowing and cognitive function indexes were observed and compared between the two groups before and after 12 weeks of intervention. Results After 12 weeks of intervention， the vine's scores of the two groups were significantly increased compared with those before intervention（P<0.05 or P<0.01）. The increase rate of the intervention group was more obvious than that of the control group（P<0.05）. The LOTCA scores and building block scores in both groups were significantly higher than those before intervention（P<0.05 or P<0.01）. And the increase rate of the intervention group was more obvious than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The combination training of swallowing and cognitive function in the treatment of swallowing and cognitive dysfunction in patients with cerebral infarction is effective， which can promote the recovery of swallowing function， can significantly delay the decline in cognitive function of patients and improve the cognitive function.

[Key words] Cerebral infarction； Swallowing dysfunction； Cognitive dysfunction； Swallowing function training； Cognitive function trainingendprint

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，以中老年人多見，癥狀以神經(jīng)及肢體運動功能障礙為主。吞咽障礙是腦梗死后較嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為51%～70%，在吞咽障礙的患者中，大部分伴有不同程度的認知功能障礙，這直接影響患者吞咽功能的康復(fù)[1，2]。目前對腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練主要集中于患肢功能康復(fù)，而對腦梗死后吞咽并認知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練的研究較少。對于合并認知功能缺損的腦梗死后吞咽障礙患者，予以單純的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后，其吞咽功能障礙的恢復(fù)仍欠理想，近年來研究發(fā)現(xiàn)吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練對腦梗死后吞咽并認知功能障礙的改善作用更有效[3，4]。本研究觀察了吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年1月～2016年12月我院門診治療的86例腦梗死后吞咽障礙并認知功能障礙患者。納入標準：（1）與《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的標準相符[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；（2）患者首次發(fā)病、意識清楚，生命體征平穩(wěn)；（3）存在不同程度的吞咽和認知功能障礙。排除標準[6]：（1）單純的吞咽或認知功能障礙者；（2）文盲、失語、失認或聽力明顯下降者。采用拋硬幣法將患者分為兩組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組均酌情予以控制顱內(nèi)壓、降血壓、控制血糖和降血脂、拮抗血小板聚集、營養(yǎng)腦組織等基礎(chǔ)治療。對照組患者予以單純的吞咽功能訓(xùn)練，包括：（1）口顏面功能訓(xùn)練：進行舌、軟腭、舌骨等運動訓(xùn)練，提高舌骨肌群肌力，改善舌運動幅度及力量，增加吞咽時咽腔內(nèi)壓力，15 min/次，1次/d；（2）感覺刺激：應(yīng)用冰刺激舌根、咽后壁、軟腭等部位，改善咽部感覺及咽反射，10 min/次，1次/d。干預(yù)組患者加以認知功能訓(xùn)練，包括：（1）注意力訓(xùn)練：采用猜測游戲、電腦游戲、迷宮、視覺跟蹤等方法進行；（2）記憶力訓(xùn)練：采用圖片記憶、背數(shù)、圖像再生、短文復(fù)述、詞語配對等方法進行；（3）語言交流功能訓(xùn)練：采用閱讀和描述圖片、漫畫書刊等內(nèi)容進行；（4）計算力訓(xùn)練：設(shè)計一些與患者的日常生活有關(guān)的內(nèi)容，如模擬超市購物、餐館點菜等讓患者進行簡單的數(shù)學(xué)運算進行計算力訓(xùn)練，并根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果逐漸提高訓(xùn)練的難度；（5）思維推理訓(xùn)練：安排與日常生活有關(guān)的問題，如分食物、安排行程等讓患者解決，進行思維推理訓(xùn)練。兩組患者均干預(yù)12周。評估并判斷兩組干預(yù)前后吞咽功能和認知功能指標的變化情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評估[6] 采用藤氏吞咽障礙7級評價法，7級為正常，評分12分，每級遞減2分，1級評分0分。

1.3.2 認知功能評估[7，8] 以洛文斯頓成套測驗（LOTCA）量表和積木試驗兩種方法判斷其認知功能。LOTCA量表總分91分，內(nèi)容主要是思維運作、知覺、定向力和視運動組織等4項檢查等。積木試驗總分24分，采用簡易的四塊方塊，積木上標紅色和白色，按照圖案卡片中積木顏色進行積木拼裝，LOTCA量表和積木試驗分數(shù)的越高均提示認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料與計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藤氏評分比較

干預(yù)前兩組藤氏評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組藤氏評分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組藤氏評分高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組LOTCA評分和積木試驗評分比較

干預(yù)前兩組LOTCA評分和積木試驗評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組LOTCA評分和積木試驗評分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組LOTCA評分和積木試驗評分高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著老齡人口的增加及日常飲食成分的變化，腦梗死發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢，發(fā)病后影響患者日常工作生活，病情嚴重可危及生命。腦梗死經(jīng)治療后除了存在較高的致殘率及死亡率以外，常常還會遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥，其中吞咽和認知功能障礙相對較常見[9-12]。對于合并認知功能缺損的腦梗死后吞咽障礙患者，予以單純的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后，其吞咽功能障礙的恢復(fù)仍欠理想，這主要是由于與吞咽活動與患者認知功能，特別是患者對食物感知、接觸與攝食的程序、進食動作功能障礙密切有關(guān)；認知功能障礙的患者因注意力不集中，對食物反應(yīng)淡漠，判斷力較差、信息感知及配合能力欠佳，患者往往伴有明顯的攝食困難、沒有進食欲望、不能納食等癥狀，嚴重影響其攝食過程，且患者的感知覺、注意力的下降易引起誤吸，嚴重時發(fā)生窒息危及生命。認知功能的改善可使患者更好地利用吞咽模式，間接促進與加快患者吞咽功能的提高與恢復(fù)，有利于提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使得患者盡快回歸家庭和社會[13-18]。

本研究認知功能訓(xùn)練主要通過語言交流、注意力、計算力、記憶力和思維推理訓(xùn)練等這幾個方面對患者進行綜合性的信息刺激，刺激信號整合后可不斷刺激認知功能相關(guān)功能區(qū)，使得讓患者作出相應(yīng)的應(yīng)激對策；認知功能訓(xùn)練有利于患者大腦血液的流動加速，使得大腦側(cè)支循環(huán)加快建立，有利于健側(cè)或病灶周圍大腦細胞的功能重建或代償，以最大程度發(fā)揮大腦的有關(guān)“重塑”“代償”的功能，激活并重建起新的神經(jīng)認識通路，使得患者認知功能的受損減輕[19-23]。實施認知功能康復(fù)訓(xùn)練，最終建立起新的副信息處理、加工和分析的認知神經(jīng)環(huán)路，不僅可促進患者吞咽功能的康復(fù)，更能從整體提高患者康復(fù)效果，縮短康復(fù)療程[13，24-28]。郎紅娟等[25]研究發(fā)現(xiàn)認知及吞咽功能的訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)對腦梗死吞咽功能障礙和認知功能缺損的患者的康復(fù)具有積極的改善作用，更利于患者認知及吞咽功能障礙的恢復(fù)。本研究中干預(yù)12周后，干預(yù)組藤氏評分上升幅度與對照組干預(yù)后相比更顯著。表明腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者予以吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練能促進患者吞咽功能的恢復(fù)；同時研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者LOTCA評分和積木試驗評分上升幅度與對照組比較亦更顯著。表明吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者能明顯延緩患者認知功能下降，改善其認知功能。我們推測對腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者予以吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練，可促進不斷刺激海馬回路認知功能區(qū)，不僅可加強分析處理問題能力，減輕或延緩患者認知功能的損害程度，而且可促進患者吞咽功能的康復(fù)，更能從整體提高患者康復(fù)效果，縮短康復(fù)療程。endprint

總之，吞咽與認知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效確切，能加快吞咽功能的提高與康復(fù)，減少或延緩其認知功能下降，改善其認知功能。

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（收稿日期：2017-08-30）endprint