劉建偉 蔡立珍 王羽

1 贛州市人民醫(yī)院 口腔頜面外科 （江西 贛州 341000）

2 贛州市人民醫(yī)院 影像科 （江西 贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲骨刀在顴骨顴弓肥大矯正術中對各部位骨質(zhì)截骨的臨床應用效果。方法：選取2017年5月～2018年1月收治的35例（男5例，女30例）接受顴骨顴弓肥大矯正術患者作為研究對象。所有患者經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，采用口內(nèi)聯(lián)合耳屏前切口方式，超聲骨刀骨膜下分離顴弓后側及顴骨體部并進行打孔操作。結果：超聲骨刀能夠安全準確地進行截骨，完成設定的手術方案，較傳統(tǒng)截骨工具有明顯優(yōu)勢。所有接受手術的患者均未出現(xiàn)截骨部位熱損傷、軟組織損傷等并發(fā)癥。術后進行6個月以上隨訪，患者截骨部位愈合良好，形態(tài)穩(wěn)定，對效果滿意。結論：超聲骨刀應用于顴骨顴弓肥大矯正術效果較好，手術的精準度以及安全性得到提高。

顴骨顴弓位于人臉中部外側，是面部的重要支撐也是構成人體面型輪廓的重要部分，對臉型有直接影響。顴骨顴弓肥大矯正術是常見的美容整形手術之一，臨床主要通過顴骨顴弓磨骨或截骨，來實現(xiàn)顴骨顴弓縮小、弱化臉部線條的美容效果[1]。由于大的手術切口通常會留下瘢痕，而口內(nèi)切口聯(lián)合耳屏前切口能夠?qū)Ⅰ：坌纬沙潭冉档阶畹?，迎合了人們美容需求。截骨工具?jīng)歷了從手動、電動的發(fā)展，超聲將其帶入新的時代。作為一種新型骨切割工具，超聲骨刀具有切骨精準，產(chǎn)熱低，不損傷軟組織等優(yōu)點，已在口腔、脊柱外科等領域得到應用[2]。筆者對35例采用超聲骨刀進行顴骨顴弓肥大矯正術患者進行研究，旨在探討超聲骨刀在顴骨顴弓肥大矯正術中的臨床應用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月接受顴骨顴弓肥大矯正術的患者35例，男5例，女30例，年齡20～39歲。所有患者術前接受身體檢查，判斷是否有傳染性、口腔等方面疾病。常規(guī)拍攝X線正側位頭影片和頦頂位片，做三維CT檢查并行三維CT重建，根據(jù)X線及CT測量數(shù)據(jù)和頜面的軟組織狀況，確定患者骨骼結構。檢查是否進行過其他整形手術，有無神經(jīng)血管畸形，是否曾受外傷等，確保手術安全。診斷標準參照祁佐良教授的顴骨顴弓肥大的診斷標準[3]。根據(jù)患者個人特點設計截骨范圍，并與患者進行充分溝通，通過模擬顴骨顴弓內(nèi)推來推測術后面部形態(tài)，最終確定整形方案。

1.2 手術方法

1.2.1 器械。超聲骨切割系統(tǒng)（PIEZOTOME 2，法國賽特力），工作頻率27～36kHz，采用骨刀模式。使用醫(yī)用鋼絲[φ0.3，嘉思特華劍醫(yī)療器材（天津）有限公司]進行截骨固定。

1.2.2 手術操作。（1）麻醉方式：進行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉；（2）口內(nèi)切口：切口前，反復用碘伏稀釋液進行口腔消毒。切口位于上頜第一磨牙近中至第二磨牙遠中相對應的前庭溝黏膜處，長4.0～5.0cm，呈內(nèi)弧形。切開黏膜和頰肌，沿顴牙槽嵴向上分離，充分剝離暴露顴骨，分離范圍約為1cm；（3）截斷及固定顴骨：眼眶骨下約10mm與顴骨額突根部外側緣最凹點連成的直線與顴頜縫內(nèi)側與顴骨額突根部外側緣最凹點的連線相交，呈“L”形。平行于顴頜縫內(nèi)側與顴骨額突根部外側緣最凹點連線，切除一片小骨塊，使之與內(nèi)推的顴骨契合。在顴骨體截骨斷端兩側各打3～5個孔，用鋼絲分別穿入，將顴骨調(diào)整到適當?shù)奈恢煤螅瑢摻z旋緊剪斷，并將鋼絲斷頭隱藏于下方骨孔內(nèi)；（4）耳屏前切口：在耳前2～3cm處開長約1cm切口，沿切口垂直鈍性分離直至顴弓表面，繼續(xù)將前后各分離5～10mm，去除邊緣的骨膜附著；（5）截斷及固定顴弓：在關節(jié)結節(jié)前，顴弓最狹窄處，作一條與咬合平面呈130。的截骨線，沿切口正下方斜向下截斷顴弓，斷端后側用直骨鑿鑿除楔狀骨塊，在斷端兩側鉆孔并順向穿入鋼絲，待顴弓內(nèi)推至擬定位置，將鋼絲旋緊固定，剪斷后將斷頭藏于骨孔內(nèi)，過程中應避免傷及面部神經(jīng)血管。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血后，縫合切口。

2.結果

所有患者未出現(xiàn)超聲骨刀對骨組織、血管、肌肉等的損傷。3例患者在截斷顴弓進行后端楔狀去骨時后端出現(xiàn)小部分缺損，顴骨顴弓復合體內(nèi)推后能與之齊平，術后骨愈合未受影響。有15例患者復查CT顯示顴骨截骨根部留有小部分骨缺損，上頜竇無明顯炎癥；2例患者出現(xiàn)顴面部麻木，1個月后恢復；1例患者出現(xiàn)顴弓上端愈合不良，但未造成面部凹陷，可經(jīng)修復改善。術后隨訪6個月，重新測量面部相關數(shù)據(jù)，顴骨顴弓明顯縮小，且患者正、側面觀明顯改善，患者均感到效果滿意。

3.討論

顴骨顴弓肥大矯正術是近20多年來逐漸發(fā)展起來的面部輪廓整形手術，就診者以年輕女性居多。目前，顴骨顴弓整形術式尚未統(tǒng)一確定，術者往往在掌握患者外突類型及患者訴求的基礎上，根據(jù)自身掌握的技術方法進行手術?？趦?nèi)前庭溝切口可減小手術表面創(chuàng)傷，且耳屏前切口易恢復，避免了瘢痕。兩種切口聯(lián)合的方式更適合年輕患者選擇。但手術視野狹小，操作不便。傳統(tǒng)截骨工具如來復鋸、磨頭等震動幅度大，方向不易掌控，且因摩擦生熱，容易造成邊緣性的骨炭化及壞死，影響骨組織修復和再生能力[4]，后期易出現(xiàn)顴弓上端“V”形骨愈合不良情況。除此之外，傳統(tǒng)截骨工具容易引起軟組織卷入，對于截骨線周圍的軟組織來說有較大潛在風險。超聲骨刀刀頭水平擺動幅度僅為40～200μm，垂直擺動幅度僅為15～60μm，截骨時通過超聲波高頻振蕩的能量將骨組織破碎成微小顆粒，僅作用于對聲阻抗高的骨組織，對軟組織無切割作用，避免了對黏膜、神經(jīng)及血管等軟組織的損傷[5]。

手術時，應根據(jù)顴弓和下頜骨喙突之間的距離選擇顴骨顴弓內(nèi)推程度，以不妨礙下頜骨活動為限。截骨過程中，斜向內(nèi)側截骨更易于內(nèi)推時將斷端滑入，且利于骨愈合。在顴牙槽嵴部位截骨時，可通過僅截斷骨皮質(zhì)，達到預防上頜竇慢性炎癥的目的[6]。固定顴骨顴弓復合體時，采取不同的高度打孔的三點固定更加穩(wěn)定，防止顴骨顴弓復合體下滑導致術后面部下垂。在35例患者中有3例患者在劈除楔狀骨塊時末端上緣出現(xiàn)小三角形缺損，15例患者顴骨截骨根部有小部分骨缺損，但上頜竇并無明顯炎癥。這提示術前須嚴格測量，根據(jù)X線和CT圖給出的相關數(shù)據(jù)，明確了解操作區(qū)域的骨骼結構，鑿除截骨區(qū)域楔狀骨塊和制備溝槽時應該由淺入深地進行，避免截取過深導致顴骨顴弓部分缺損。1例患者出現(xiàn)顴弓上端愈合不良，分析其原因，可能與軟組織附著點被分離，進食咀嚼時，顴骨顴弓復合體受到咬肌持續(xù)牽拉導致下移有關，該類患者在實施顴面部提升后有了明顯改善。

綜上所述，超聲骨刀應用于顴骨顴弓肥大矯正術效果較好，手術的精準度以及安全性得到提高，但操作者必須掌握不同于傳統(tǒng)截骨工具的技巧才能應用自如。