楊海軍 肖金鳳 杭州市大江東醫(yī)院兒科 （浙江 杭州 311225）

內容提要： 目的：對細菌性痢疾并發(fā)腸套疊的嬰幼兒的臨床表現(xiàn)進行探討，以免誤診導致不良結局。方法：對本院2016年2月～2018年2月期間收治的細菌性痢疾并發(fā)腸套疊的嬰幼兒的臨床資料進行回顧性分析。結果：12例患兒經氣囊肛管空氣灌腸治療后復位，4例患兒手術復位，給予補液、抗感染、對癥治療后均痊愈。結論：腸套疊是嬰幼兒細菌性痢疾的并發(fā)癥之一，痢疾患兒病情惡化、大便性狀改變時，需考慮并發(fā)腸套疊可能，重視診斷與治療。

細菌性痢疾（以下簡稱痢疾）屬兒科常見腸道傳染病，患兒以腹瀉、腹痛、發(fā)熱、血便等為主要臨床表現(xiàn)。痢疾并發(fā)癥包括脫水、病毒性心肌炎、原發(fā)性腸套疊（以下簡稱腸套疊）等，其中以脫水、病毒性心肌炎較為常見，原發(fā)性腸套疊較為少見，原發(fā)性腸套疊為腸管套入相連腸腔導致內容物通過障礙，患兒多表現(xiàn)嘔吐、腹痛、便血、腫塊等，腸套疊表現(xiàn)與痢疾表現(xiàn)有一定相似之處，故診斷難度較大，易導致誤診?，F(xiàn)對嬰幼兒細菌性痢疾并發(fā)腸套疊的臨床表現(xiàn)進行探討，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月～2018年2月期間本院收治的細菌性痢疾并發(fā)腸套疊的嬰幼兒16例：男9例、女7例，年齡4個月～3歲、平均（1.1±0.1）歲，患兒均表現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱、腹痛、血便、膿便等典型痢疾臨床癥狀，腹瀉14例，發(fā)熱12例，發(fā)熱13例，糞便性狀均發(fā)生改變，呈蛋花樣稀便，大便次數(shù)6～11次，經大便培養(yǎng)確認志賀菌陽性，大便鏡檢顯示見大量紅細胞、巨噬細胞、膿細胞；1～3d后腹瀉突然停止或減少，患兒表現(xiàn)陣發(fā)性不安哭鬧，多次嘔吐，精神萎靡：哭鬧不安16例、嘔吐加劇14例、精神萎靡15例，大便性狀再次改變：暗紅色水樣便3例、果醬樣大便13例，糞便中均存在黏液，腹部可觸及包塊11例，患兒不配合、腸脹氣導致未觸及包塊5例，肛門指檢見血便、指套染血，3例捫及宮頸樣腫塊，腹部彩超檢查見“同心圓”，X線片顯示杯狀缺損、鉗形/杯狀形氣影。

1.2 方法

給予氣囊肛管空氣灌腸，空氣灌腸不成功的行手術整復，術中發(fā)現(xiàn)腸壞死的行腸切除吻合術?？諝夤嗄c：灌腸前30min給予患兒鎮(zhèn)靜劑，患兒哭鬧不安嚴重時可考慮全麻下整復?；純喊察o后直腸內插入Folev氏雙腔氣囊管，氣囊管涂潤滑劑，插入深度控制為5cm左右，氣囊充氣10mL后夾緊氣門芯，輕拉肛管，稍感壓力時為氣囊插入到位。連接空氣灌腸復位器與氣囊肛管，經X線透視檢查腸管氣體分布與膈下游離氣體情況，開始注氣，注氣時保持緩慢，起始壓力8kPa，逐漸升高，最高12kPa。X線下見空氣至肝曲、結腸脾曲時移動緩慢，盲腸部停止移動時，持續(xù)加壓至回盲部較大圓形縮小至消失，X線可見大量氣體進入小腸時，提示套疊復位成功，X線顯示回盲部陰影消失但小腸內氣體不足時，提示回-回套疊可能仍在，持續(xù)注氣直至大量氣體進入小腸。手術整復：剖腹后探查套疊處，套疊遠端逆行擠出套入部位，擠壓時確保手法輕柔，復位至最后時可稍微牽引套入部以完全復位。對無法手術復位者、套疊后腸壞死、空氣灌腸致腸穿孔并腸壞死者行套疊段切除吻合術：腸管已失活、惡性病變者盡量一期切除，乙狀結腸、降結腸者行左半結腸切除；右側結腸套疊者行右半結腸切除；乙狀結腸直腸套疊，無直腸病變者套疊整復后前切除；有直腸病變者經腹會陰切除。

整復成功后患兒禁水、禁食24h，給予補液（1/3張含鈉液）：第1d補液90mL/kg，第2d補液70mL/kg，加入流質飲食，第3d及以后均補液40mL/kg，病情好轉后逐漸恢復至正常飲食。給予抗感染治療，注射用頭孢噻肟鈉（新亞雅太，上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021720）100mL/kg+0.9%氯化鈉溶液靜滴，1次/d[1]。給予對癥治療，痢疾癥狀明顯者給予復方黃連素片（太極集團四川綿陽制藥有限公司，國藥準字Z51020212）1～2片。糾正水電解質失衡，糾正酸中毒。給予患兒生理鹽水灌腸，生理鹽水4mL，1次/d，灌腸2～3d。

2.結果

16例患兒中，氣囊肛管空氣灌腸12例，均整復成功；手術整復4例，整復成功，術中發(fā)現(xiàn)腸壞死1例，行腸切除吻合術，患兒均痊愈。

3.討論

細菌性痢疾由志賀菌屬感染腸道發(fā)病，患者表現(xiàn)腹瀉、腹痛、里急后重、發(fā)熱、毒血癥癥狀等，以青壯年、兒童為多發(fā)群體。嬰幼兒細菌性痢疾可并發(fā)腸套疊，細菌性痢疾腹瀉頻繁，導致腸道蠕動紊亂，且小兒回盲部系膜薄弱，尚未完全固定，回盲部移動幅度大導致腸套疊發(fā)病。單純腸套疊以嘔吐、腹痛、便血、腫塊及全身情況改變?yōu)橹饕攸c，臨床癥狀不典型，且與細菌性痢疾癥狀相似，易被誤診為原發(fā)病；嬰幼兒表達能力缺乏，難以準確描述病情，檢查時嬰幼兒依從性差，檢查難度大；部分醫(yī)師對細菌性痢疾并發(fā)癥認識程度不高，對腸套疊的警惕性不夠導致觀察不仔細，診斷時缺乏X線片支持等導致誤診，易導致不良后果。

細菌性痢疾患兒精神萎靡、陣發(fā)性哭鬧不安，大便性狀改變、病情突然惡化時，需考慮并發(fā)原發(fā)性腸套疊，立即進行彩超與X線檢查，發(fā)病時間短，就診早的患兒給予空氣灌腸通常能治愈，就診晚且病程長的患兒則需盡快進行手術整復。細菌性痢疾由志賀菌屬感染腸道發(fā)病，因此給予對癥治療及對志賀菌屬敏感的抗生素即可[2]。

腸套疊治療方式分為非手術治療與手術治療，非手術治療為給予灌腸整復，手術治療為手術整復。灌腸整復包括鋇劑灌腸與空氣灌腸，臨床多給空氣灌腸。痢疾導致腸壁炎性反應，腸壁（特別是結腸）易發(fā)生水腫、充血、炎癥浸潤，并發(fā)腸套疊時加大腸壞死發(fā)生可能，且灌腸時腸穿孔是常見并發(fā)癥，鋇劑屬重金屬制劑，鋇劑灌腸發(fā)生、腸穿孔時，鋇劑進入腹腔導致重金屬中毒及化學性腹膜炎，故進行灌腸（診斷/治療性）時，應盡量避免使用鋇劑。腸套疊的首選治療方案為空氣灌腸，空氣灌腸的適用指征為腸套疊發(fā)生48h以內，患兒無休克癥狀與脫水癥狀、無腹膜炎體征，故空氣灌腸前需進行補液、糾正水電解質失衡等治療[3]。空氣灌腸時整復時機超過48h、空氣注入不足或過量、套管過長或嵌緊、非原發(fā)性腸套疊、患兒哭鬧不安導致腹部壓力增大等都會導致空氣灌腸失敗，故需注意空氣灌腸適用指征，患兒多次腹瀉加大肛門失禁可能，選帶氣囊肛管進行空氣灌腸能避免肛門失禁后肛管滑脫。選擇合理空氣注入量與氣壓，給予患兒鎮(zhèn)靜劑等。腸梗阻發(fā)病48h后宜糾正水電解質失衡、酸中毒，行手術整復。

綜上所述，嬰幼兒細菌性痢疾與腸套疊臨床表現(xiàn)相似，需提高警惕性，診斷時結合體格檢查、詢問病史、影像學依據(jù)與腹部腫塊檢查進行診斷，盡早給予治療。