顧芹

【摘要】 探討OSCE考核站點(diǎn)轉(zhuǎn)化為培訓(xùn)站點(diǎn)在年輕護(hù)士實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的構(gòu)建及應(yīng)用，通過建立實(shí)訓(xùn)小組、病案庫(kù)、介紹各模塊的構(gòu)成及培訓(xùn)方式。OSCE情景模擬教學(xué)法以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽芫o貼臨床，培養(yǎng)護(hù)士良好的工作狀態(tài)和業(yè)務(wù)技能，從而促進(jìn)了護(hù)士綜合能力的提高，達(dá)到現(xiàn)階段實(shí)訓(xùn)教學(xué)的預(yù)期目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 情景模擬； 年輕護(hù)士； 實(shí)訓(xùn)教學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）35-0162-03

【Abstract】 The construction and application of the transformation of the OSCE assessment site into training sites in the young nurses practical training has been explored via the establishment of training groups，the medical record storehouse and the introduction of the training mode and the construction of each composition are used.Framed with the nursing procedure，the OSCE scenarios simulation teaching method is close to the clinic，and can help nurses cultivate good working condition and promote working skills thus further enhance their comprehensive ability and ultimately，achieve the anticipated goal of the current practical training.

【Key words】 Objective structured clinical examination； Situational simulation； Young nurses； Practical training

First-authors address：Traditional Chinese Medical Hospital in Qidong，Qidong 226200，China

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年英國(guó)Dundee大學(xué)的Harden等提出來的一種全新的醫(yī)學(xué)生成績(jī)考核評(píng)價(jià)方法，是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架[1]。OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用是多方面的，除了作為教學(xué)效果的評(píng)價(jià)手段，還可用于教學(xué)和評(píng)估[2]。自1987年McKnight等[3]將OSCE引入護(hù)理教育中以來，各國(guó)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了廣泛、深入的探索，并取得了較大的進(jìn)展。近幾年來，國(guó)內(nèi)已有護(hù)理院校開始嘗試將OSCE應(yīng)用于某些課程的課間實(shí)習(xí)教學(xué)中，結(jié)果表明其教學(xué)改革在學(xué)生臨床能力培養(yǎng)中取得較理想效果[4]。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、職業(yè)道德、臨床基本操作等方面強(qiáng)調(diào)過多，而對(duì)護(hù)士的臨床思維、溝通技能等內(nèi)容重視不夠[5]。隨著護(hù)理學(xué)科內(nèi)涵和外延的不斷擴(kuò)展，對(duì)護(hù)士的知識(shí)和技能提出了嚴(yán)格的要求，對(duì)護(hù)士進(jìn)行有效培訓(xùn)是護(hù)理管理者面臨的重要任務(wù)[6]。為緊跟護(hù)理學(xué)科迅猛發(fā)展的步伐，快速將年輕護(hù)士培養(yǎng)成為應(yīng)用型人才，本研究從2016年起對(duì)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)進(jìn)行了大膽改革與創(chuàng)新，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革的必要性

根據(jù)2012年江蘇省衛(wèi)生廳對(duì)年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動(dòng)方案指示精神，并迎合省衛(wèi)計(jì)委對(duì)三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行“不定期、不定人、不通知”式現(xiàn)場(chǎng)考核的要求，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)院內(nèi)的年輕護(hù)士進(jìn)行實(shí)際臨床工作能力考核，結(jié)果不甚理想，應(yīng)該引起臨床護(hù)理教學(xué)者深思和重視，應(yīng)敢于質(zhì)疑培訓(xùn)的有效性。

1.1 傳統(tǒng)臨床教學(xué)實(shí)訓(xùn)的局限性

通過多年的實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)得知，以操作為主的傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)存在著以下弊端：（1）操作是一個(gè)片段性的護(hù)理活動(dòng)，是針對(duì)患者的某種需要或按醫(yī)囑完成的護(hù)理工作，護(hù)士并不能完全掌握病例及對(duì)應(yīng)的疾病知識(shí)，限制了?？颇芰Φ奶嵘c積累，同時(shí)護(hù)士是為了完成任務(wù)而工作，這又與以“人”為中心的整體護(hù)理相脫節(jié)；（2）操作培訓(xùn)中老師處于主導(dǎo)地位，年輕護(hù)士只是觀摩的對(duì)象，在培訓(xùn)中處于被動(dòng)地位，年輕護(hù)士難以鍛煉成長(zhǎng)；（3）操作培訓(xùn)具有表演性，往往以美好的一面展示給觀眾，缺乏實(shí)用性，與臨床實(shí)踐工作存在差距；（4）操作是實(shí)施護(hù)理措施的一個(gè)手段，不能全面覆蓋護(hù)理活動(dòng)的各個(gè)工作環(huán)節(jié)，不利于對(duì)年輕護(hù)士應(yīng)變能力的培養(yǎng)；（5）雖然目前的操作培訓(xùn)已注重了人際方面的溝通，但護(hù)患關(guān)系僅停留于當(dāng)前操作的交流，缺少對(duì)患者的真正關(guān)愛?？傊?，傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式已阻礙了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序來護(hù)理患者的服務(wù)能力。

1.2 目前筆者所在醫(yī)院年輕護(hù)士的現(xiàn)狀

啟東市中醫(yī)院是一所年輕的三乙醫(yī)院，伴隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的急速攀升，規(guī)模的擴(kuò)大及優(yōu)質(zhì)護(hù)理深入開展，大量的年輕護(hù)士擴(kuò)充到護(hù)理隊(duì)伍中來，工作年限在三年內(nèi)的護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的34.7%，年輕護(hù)士的到來無(wú)疑為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)注入了新鮮血液，但也存在以下不足：（1）年輕護(hù)士往往缺乏吃苦耐勞、無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，不會(huì)換位思考，人文關(guān)懷素養(yǎng)能力欠缺；（2）由于工作時(shí)間短，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，有些年輕護(hù)士只是機(jī)械地按老師所教授的執(zhí)行，尚未養(yǎng)成運(yùn)用護(hù)理程序思維的習(xí)慣，特別在護(hù)理評(píng)估（?？企w格檢查及問診）方面相對(duì)薄弱，容易遺漏患者的相關(guān)信息，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)見性差；（3）年輕護(hù)士所學(xué)理論知識(shí)有一定的局限性和抽象性，知識(shí)結(jié)構(gòu)不全面、不系統(tǒng)，當(dāng)真正護(hù)理患者時(shí)，特別是一些緊急情況下就會(huì)顯得忙亂，不能有效地運(yùn)用所學(xué)知識(shí)及技能迅速做出正確的處理[7]，綜上所述，只限于操作培訓(xùn)已不能滿足她們綜合能力發(fā)展的需要。OSCE的思想精髓在于能夠整合護(hù)士的知識(shí)和技能，使之有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，更加符合臨床護(hù)理實(shí)踐對(duì)護(hù)理人才的需求[8]，進(jìn)行護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革勢(shì)在必行。endprint

2 基于OSCE情景模擬教學(xué)法的實(shí)施

2.1 OSCE情景模擬教學(xué)法的目的

有研究表明，將OSCE用于護(hù)理教學(xué)，使護(hù)士在模擬臨床情景下掌握臨床實(shí)踐操作，更加自信地面對(duì)臨床真實(shí)患者[9]。本研究的OSCE情景模擬教學(xué)通過選擇一個(gè)典型病例，設(shè)計(jì)考核站點(diǎn)為教學(xué)場(chǎng)景，以護(hù)理程序?yàn)槔碚摽蚣?，使護(hù)士在沒有壓力的“臨床實(shí)踐”中不受拘束、勇于思考、敢于動(dòng)手，靈活地運(yùn)用護(hù)理程序來護(hù)理患者，能培養(yǎng)年輕護(hù)士的臨床思維判斷、溝通交流、人文素養(yǎng)、應(yīng)變處理等臨床綜合能力。

2.2 建立OSCE臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)小組

護(hù)理部組織召開實(shí)訓(xùn)改革動(dòng)員大會(huì)，根據(jù)臨床?？菩枨髮⑴嘤?xùn)區(qū)域劃分為五大片區(qū)，分別為急危重、大外科、大內(nèi)科、婦兒科，骨科片區(qū)。在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，組建了基于OSCE實(shí)訓(xùn)的教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立組長(zhǎng)1名，由分管教學(xué)的護(hù)理部副主任擔(dān)任，設(shè)立副組長(zhǎng)5名，為各片區(qū)的負(fù)責(zé)人，若干成員包括臨床各科正副護(hù)士長(zhǎng)、科總帶教、?？谱o(hù)士組成。成立領(lǐng)導(dǎo)小組的目的在于：通過制定實(shí)訓(xùn)計(jì)劃方案及標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)編寫實(shí)訓(xùn)的病案劇本，并在年輕護(hù)士實(shí)訓(xùn)中起指導(dǎo)點(diǎn)撥、監(jiān)督作用。小組定期召開會(huì)議，討論方案實(shí)施的進(jìn)展情況并交流心得，不斷完善實(shí)訓(xùn)方案及討論解決實(shí)訓(xùn)過程中出現(xiàn)的各類問題。

2.3 OSCE病例庫(kù)的建立

每年初各臨床科室根據(jù)科室常見、多發(fā)病及急危重癥提供2～3例典型?？撇±磷o(hù)理部備案，由護(hù)士長(zhǎng)及科室總帶教老師負(fù)責(zé)教案劇本的編寫，年輕護(hù)士積極參與其中，編寫要求以現(xiàn)代護(hù)理觀思想為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，注重病例的演變發(fā)展過程。內(nèi)容中的工作流程可以是臨床護(hù)理工作的一個(gè)橫斷面，也可以是患者從入院到出院的全過程；還可以滲入醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間搶救配合及站位的演練；旨在突出?？铺厣泻蠈?shí)際，以SP（標(biāo)準(zhǔn)化患者）為主線，使年輕護(hù)士能緊扣病例線索，靈活運(yùn)用護(hù)理程序的五大步驟，巧妙地把多種臨床工作能力融入每例病案中。

2.4 基于OSCE實(shí)訓(xùn)教學(xué)模塊的構(gòu)建

以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，基于OSCE考站設(shè)計(jì)的實(shí)訓(xùn)情景模擬，將臨床判斷思維、溝通交流、規(guī)范動(dòng)手、?？浦R(shí)、應(yīng)變處理、人文素養(yǎng)六大職業(yè)勝任能力貫穿于實(shí)訓(xùn)始終。模塊分為六站式，第一站——護(hù)理評(píng)估，由護(hù)士進(jìn)行病史采集，包括?？企w格檢查及入院指導(dǎo)，此站能培養(yǎng)護(hù)士?？苿?dòng)手能力；第二站——提出護(hù)理問題，護(hù)士根據(jù)問診及體格檢查結(jié)果，進(jìn)行病例分析并提出護(hù)理診斷，此站能培養(yǎng)護(hù)士的分析判斷能力；第三站——制定護(hù)理措施，根據(jù)患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，此站能培養(yǎng)護(hù)士解決問題的能力；第四站——護(hù)理措施的實(shí)施，護(hù)士主要執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行?？萍盎A(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作和處理患者突發(fā)事件，此站能培養(yǎng)護(hù)士的基礎(chǔ)及專科技能的規(guī)范動(dòng)手能力及應(yīng)急處理能力；第五站——護(hù)理效果評(píng)價(jià)，通過對(duì)患者實(shí)施一系列的措施后，評(píng)價(jià)患者癥狀有無(wú)改善，以敏銳的觀察力及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；第六站——健康教育，此站通過護(hù)士運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)，對(duì)不同病例的患者進(jìn)行健康教育，能提升護(hù)士的?？颇芰?。其中溝通交流、人文關(guān)懷素養(yǎng)能力始終貫穿于六個(gè)培訓(xùn)站點(diǎn)中。同時(shí)實(shí)訓(xùn)站點(diǎn)模式不是固定不變的，可根據(jù)病例的需要隨時(shí)變動(dòng)，如遇急危重的病例可先直接進(jìn)入第三站式實(shí)施有效的救治，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)入第一站的護(hù)理評(píng)估，在急救的情景演練中，能培養(yǎng)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間的默契合作和正確的搶救站位。

2.5 基于OSCE情景模擬教學(xué)的形式

現(xiàn)代教育觀點(diǎn)認(rèn)為，最終目標(biāo)是全面發(fā)展以及最大限度挖掘護(hù)士的潛能[10]，為順應(yīng)教學(xué)方法改革的需求，將以老師為中心的主要演示者轉(zhuǎn)換成年輕護(hù)士。在演練中，由年輕護(hù)士分別擔(dān)任劇本中的各個(gè)角色，如護(hù)士、SP、醫(yī)生、家屬等，護(hù)士在熟讀劇本內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)所演角色再次進(jìn)行細(xì)化，把劇本內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)充，除了查閱大量的參考文獻(xiàn)資料外，平時(shí)通過細(xì)心觀察患者及家屬的心理及動(dòng)作變化，在訓(xùn)練中做到老師啟發(fā)性地教，年輕護(hù)士探索性地學(xué)。每次培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)劇情的需要作相應(yīng)的安排，如對(duì)于一個(gè)橫斷面的實(shí)訓(xùn)一般于25～30 min完成，如是一個(gè)從入院到出院的實(shí)訓(xùn)，一般需花時(shí)50～70 min。護(hù)理部規(guī)定每位年輕護(hù)士至少每年一次在護(hù)理部或片區(qū)的集中實(shí)訓(xùn)中擔(dān)任各演示角色，同時(shí)要求參加觀摩的護(hù)士對(duì)培訓(xùn)過劇本反復(fù)、互換角色進(jìn)行模仿訓(xùn)練，最終達(dá)到人人能熟練運(yùn)用護(hù)理程序，對(duì)該病例實(shí)施整體護(hù)理的能力。

每次培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)入專科知識(shí)的提問與互動(dòng)，目的是鞏固及延伸專科知識(shí)，對(duì)培訓(xùn)中的不足之處通過互動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)及點(diǎn)評(píng)，使整個(gè)培訓(xùn)更加飽滿，達(dá)到理想效果。

3 討論

3.1 OSCE最大限度切合臨床實(shí)際工作，能快速提升年輕護(hù)士的綜合能力

實(shí)訓(xùn)的宗旨就是切合臨床實(shí)際，在情景實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入OSCE，增強(qiáng)了個(gè)案的逼真度，能真實(shí)呈現(xiàn)患者癥狀、體征及心理狀況；護(hù)士能直接與患者及家屬溝通[11]。例如護(hù)理1例偏癱患者，在護(hù)士悉心指導(dǎo)家屬為患者擺放準(zhǔn)確良肢位的過程中，家屬卻故意出錯(cuò)，護(hù)士能做到耐心講解，或事后出現(xiàn)不遵從護(hù)士指導(dǎo)的現(xiàn)象，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后能立即予以糾正，并加強(qiáng)宣教，說明不正確姿勢(shì)會(huì)帶來的不良后果，能充分培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維、應(yīng)變處理及溝通能力；又例如通過對(duì)患者進(jìn)行視、觸、叩、聽的體格檢查或判斷肌力分級(jí)，能培養(yǎng)護(hù)士規(guī)范動(dòng)手及專科知識(shí)能力。因此培訓(xùn)具有很強(qiáng)的實(shí)用性及專科性，從而促進(jìn)了護(hù)士所學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，有效避免理論與實(shí)踐分離的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士由“操作型”向“能力型”的轉(zhuǎn)變，為醫(yī)院創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟(jì)效益和良好的社會(huì)效益。

3.2 以護(hù)理程序?yàn)槔碚撘罁?jù)，一個(gè)病例貫穿于多個(gè)工作流程中

為培養(yǎng)年輕護(hù)士的整體護(hù)理與個(gè)性化護(hù)理觀念，突出人性化服務(wù)，以護(hù)理程序?yàn)橐龑?dǎo)，能使護(hù)士在整個(gè)培訓(xùn)中始終保持連續(xù)性的臨床思維。在以O(shè)SCE模式設(shè)計(jì)時(shí)，首先確定各站中所呈現(xiàn)的臨床問題均圍繞同一個(gè)病例展開，即各培訓(xùn)站點(diǎn)所展現(xiàn)的病例為處于不同住院時(shí)間點(diǎn)（如入院、出院，手術(shù)前、手術(shù)后，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入，搶救）中的同一位患者。在實(shí)訓(xùn)中，護(hù)士依次進(jìn)入每一站點(diǎn)，通過所學(xué)的理論知識(shí)與技能，運(yùn)用護(hù)理程序來分析、解決，靈活地處理不同工作時(shí)段中患者的臨床實(shí)際問題。endprint

3.3 由SP帶來的臨床工作角色轉(zhuǎn)位思考，提升人文素養(yǎng)

在培訓(xùn)中，SP會(huì)逼真模仿臨床中患者的不同需求，出現(xiàn)不同程度、不同表達(dá)方式的反應(yīng)；這些反應(yīng)有的是積極配合的，而有的則是給正常的護(hù)理帶來難度的，如對(duì)一個(gè)生活沮喪的偏癱患者，護(hù)士以關(guān)懷之心給予安慰，向其介紹康復(fù)成功的案例，不斷鼓勵(lì)患者；如面對(duì)一位口插管的患者，SP將表現(xiàn)惡心、躁動(dòng)、煩悶，甚至自行拔管等一系列臨床常見現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)學(xué)會(huì)以共情心理，站在患者角度思考問題，耐心做好解釋工作，成功地做好應(yīng)對(duì)護(hù)理策略。同時(shí)通過培訓(xùn)中互換角色，親身體驗(yàn)SP的心理感受，能有效提升護(hù)士的人文關(guān)懷素養(yǎng)能力。

3.4 多角色參與的站點(diǎn)實(shí)訓(xùn)，能有效提升團(tuán)隊(duì)合作精神

實(shí)際的臨床護(hù)理工作，通常是一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作過程，雖然每位護(hù)士擔(dān)任的崗位職責(zé)不同，但其共同的目標(biāo)是完成病區(qū)內(nèi)所有患者的一切護(hù)理工作。在護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，就迫切需要培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)?；贠SCE的實(shí)訓(xùn)模式是由護(hù)士、患者、家屬、醫(yī)生等不同角色組成，并且在實(shí)訓(xùn)中涉及多科室、多部門的溝通、協(xié)作與配合，正好滿足了臨床實(shí)際工作模式的需求，在一定程度上有效提升了團(tuán)隊(duì)合作精神。

21世紀(jì)，面臨的挑戰(zhàn)是如何建立以能力為基礎(chǔ)的課程及評(píng)估手段，將OSCE引進(jìn)護(hù)理教育過程中，只要注意設(shè)計(jì)，它會(huì)成為有效可靠的教學(xué)和評(píng)估手段[12]。雖然基于OSCE情景實(shí)訓(xùn)教學(xué)也存在些不足之處，如：培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)，耗費(fèi)精力大；年輕護(hù)士模擬患者不夠逼真，有些癥狀不能完全表現(xiàn)出來，與臨床實(shí)際情況仍有一定差距等[13]，但在提升年輕護(hù)士綜合能力方面確有獨(dú)到之處。OSCE是一種兼顧知識(shí)、技能和態(tài)度、客觀性強(qiáng)、綜合的臨床能力評(píng)估方法[14]，在年輕護(hù)士還不完全熟悉OSCE考核模式的初期；或在實(shí)際工作中，不知如何靈活運(yùn)用護(hù)理程序來護(hù)理患者時(shí)，把OSCE考核反向作為實(shí)訓(xùn)模式，是當(dāng)前臨床教學(xué)上一種較為實(shí)用的培訓(xùn)模式。年輕護(hù)士綜合能力的提升是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，教學(xué)者要有足夠的耐心和恒心，不能急于求成，在教學(xué)改革的道路上不斷地探索、總結(jié)和實(shí)踐。

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（收稿日期：2017-08-08）endprint