王鋼城+林開(kāi)敏

【摘要】 目的：分析先天性心臟病房間隔缺損導(dǎo)管介入診治的臨床體會(huì)。方法：選取2008年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的房間隔缺損患者209例，均利用封堵器介入手術(shù)治療，觀察并記錄其臨床資料，分析治療效果以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：房間隔缺損患者手術(shù)209例中介入治療成功201例（96.17%），手術(shù)操作時(shí)間22～125 min，平均（42.02±12.33）min。本研究隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月～2年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間（18.35±3.65）個(gè)月，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥27例（12.92%），心臟及血管相關(guān)并發(fā)癥分別發(fā)生23例（85.19%）、2例（7.40%），其他并發(fā)癥發(fā)生2例（7.40%）；其中，特別嚴(yán)重并發(fā)癥3例（11.11%），包括Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例（66.67%）、封堵器脫落1例（33.33%）。結(jié)論：心臟房間隔缺損經(jīng)由導(dǎo)管介入治療，具有治療效果好、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步在臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 心臟??； 介入； 封堵器； 導(dǎo)管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）35-0023-02

先天性心臟病在我國(guó)臨床發(fā)病率在7‰～8‰，年新增先天性心臟病患兒約15萬(wàn)[1]，嚴(yán)重影響我國(guó)出生人口素質(zhì)，還可加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。先天性心臟病是指新生兒娩出后即存在的由諸多不同原因造成的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常等，大體上可分成三類(lèi)，房間隔缺損、室間隔缺損以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，其中房間隔缺損患者數(shù)量占成人先天性心臟病患者總數(shù)的3%。房間隔缺損多在兒童期無(wú)任何臨床表現(xiàn)，對(duì)活動(dòng)也無(wú)任何影響，多在青春期后出現(xiàn)臨床癥狀[1]。據(jù)國(guó)外一項(xiàng)研究證實(shí)，34%的房間隔缺損患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)就診后發(fā)現(xiàn)多已經(jīng)合并肺動(dòng)脈高壓，甚至部分20～30歲房間隔缺損患者存在肺動(dòng)脈高壓及充血性心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)患者多在35歲病情急轉(zhuǎn)直下[2-3]。有國(guó)外學(xué)者建議40歲之前應(yīng)經(jīng)由手術(shù)治療房間隔缺損，以此達(dá)到大幅度降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。但隨著介入手術(shù)技術(shù)的不斷深入發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管建立軌道+將封堵器送至預(yù)定位置的手術(shù)方式應(yīng)用于率越來(lái)越高，臨床效果良好。本次研究選擇2008年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的房間隔缺損患者209例，觀察并記錄其臨床資料，分析治療效果以及術(shù)后并發(fā)癥情況，獲得一定研究成果，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2008年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的房間隔缺損患者209例，在入院后均經(jīng)由體格檢查，超聲心動(dòng)圖等檢查明確診斷；其中，男137例，女72例，年齡2.5～17歲，平均（6.28±2.17）歲；體質(zhì)量10.20～58.56 kg，

平均（19.45±4.82）kg；房間隔缺損部位2.5～30 mm，平均（15.65±2.90）mm；肺動(dòng)脈壓封堵前測(cè)量值12.50～42 mm Hg，平均（20.65±6.65）mm Hg；按照肺動(dòng)脈高壓程度，輕度8例，中度1例，其余患者肺動(dòng)脈壓正常；右心房/室均呈不同程度的擴(kuò)大，體表心電圖檢測(cè)結(jié)果正常者21例，ST-T段異常者2例，心電軸右偏5例，右心室肥厚者8例，右束支不完全傳導(dǎo)阻滯12例，右束支完全傳導(dǎo)阻滯4例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯者1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟彩色超聲心動(dòng)圖等檢查明確房間隔缺損診斷；（2）年齡在2歲以上；（3）體重超過(guò)10 kg；（4）心肌缺損超過(guò)3 mm；（5）意識(shí)清楚，無(wú)精神系統(tǒng)疾病，人格行為正常；（6）本次研究對(duì)象、家屬、法定監(jiān)護(hù)人或法定代理人均對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書(shū)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）房間隔完全缺如；（2）既往房室傳導(dǎo)阻滯史；（3）合并有其他不能介入治療的先天性心臟?。唬?）糖尿病等能夠?qū)︻A(yù)后造成影響的基礎(chǔ)性疾?。唬?）感染性疾病，如心內(nèi)膜炎、肺炎等；（6）傳染病；（7）除膜部瘤以外的其他良惡性腫瘤；（8）血栓、凝血障礙、白血病等血液系統(tǒng)疾??；（9）除心臟以外的腦肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；（10）其他不適合參與本次研究者[6]。

1.4 方法

1.4.1 麻醉術(shù)器具及超聲心動(dòng)圖檢查器具 本次研究中麻醉術(shù)器具及物品分別為：（1）華醫(yī)圣杰封堵器，由北京耀權(quán)科技有限公司提供；（2）血?dú)夥治鰞x，型號(hào)ABL800，丹麥雷度米特；（2）麻醉機(jī)，德國(guó)Drager Fabius plu；（3）監(jiān)護(hù)儀，型號(hào)MP40，飛利浦公司；（4）Tom-Tec RV-Function CAP彩色多普勒超聲三維圖像工作站；（5）彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)GE Vivid 7 DIMENSION，探頭為3V全容積及M3S探頭。

1.4.2 術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查 所有患者均在術(shù)前接受超聲心動(dòng)圖檢查，左室長(zhǎng)軸右室內(nèi)徑（RV），左室收縮期及舒張期內(nèi)徑（LVS&LVD）左室每搏量+左室射血分?jǐn)?shù)，肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（即MPDA），四腔心切面右房橫徑（即RA-1）+右房長(zhǎng)徑（即RA-2）+左室L/D，短軸切面+腱索水平兩條夾角90°且穿過(guò)左室腔中心的空間內(nèi)徑值，D1垂直分布并將室間隔評(píng)分，D2與D1垂直，D2/D1偏心指數(shù)（即LVEI）左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變。

1.4.3 手術(shù)方法 術(shù)前6 h禁食禁水，給予右心室導(dǎo)管檢查，開(kāi)通靜脈通路補(bǔ)液，12歲以下兒童靜脈注入氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H35020148），進(jìn)行麻醉；12歲以上患者經(jīng)利多卡因（濃度1%）進(jìn)行局部麻醉（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32023258），常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無(wú)菌洞巾后穿刺，在超聲心動(dòng)圖及X線(xiàn)監(jiān)視下，將6F端孔動(dòng)脈鞘管經(jīng)穿刺點(diǎn)送入體內(nèi)，直至抵達(dá)肺主動(dòng)脈，測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），將封堵器送至將間隔缺損部位后，確認(rèn)位置及形態(tài)良好，無(wú)殘余分流，靜脈回流無(wú)任何受阻情況，二尖瓣、三尖瓣活動(dòng)無(wú)任何影響，確認(rèn)無(wú)誤后釋放封堵器，完成封堵過(guò)程，向外撤回導(dǎo)引鞘管以及輸送裝置，壓迫穿刺點(diǎn)止血。需要注意的是，將封堵器送入體內(nèi)前需排空空氣，降低空氣栓塞發(fā)生率；同時(shí)在手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備后急救相關(guān)藥物及器械。endprint

1.4.4 術(shù)后處理 所有患者在術(shù)后24 h～7 d每天檢查體表心電圖，如有必要，可見(jiàn)將體表心電圖檢查時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)后7 d內(nèi)，患者需復(fù)查超聲心動(dòng)圖及胸部X線(xiàn)正側(cè)位片；術(shù)后1周、1個(gè)月、3月復(fù)查心電圖及心彩超同時(shí)查血常規(guī)、尿常規(guī)，6個(gè)月、12個(gè)月、2年復(fù)查心電圖及心臟彩超。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者治療成功比例、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：（1）重度房室傳導(dǎo)阻滯；（2）嚴(yán)重殘余分流；（3）溶血；（4）股動(dòng)脈血栓；（5）心臟瓣膜嚴(yán)重?fù)p傷，或嚴(yán)重關(guān)閉不全；（6）封堵器脫落。

2 結(jié)果

2.1 房間隔缺損介入手術(shù)指標(biāo)

房間隔缺損患者209例中經(jīng)導(dǎo)管介入治療成功201例，約占96.17%；手術(shù)操作時(shí)間22～125 min，平均（42.02±12.33）min。

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)及并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月～2年，平均（18.35±3.65）個(gè)月。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥27例，占12.92%；心臟相關(guān)并發(fā)癥分別發(fā)生23例（85.19%），血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生2例（7.40%），其他并發(fā)癥發(fā)生2例（7.40%）；其中，特別嚴(yán)重并發(fā)癥3例（11.11%），包括：（1）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者2例（66.67%），均在術(shù)后3～7 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)異丙腎上腺素和地塞米松等藥物治療，均經(jīng)二次手術(shù)植入臨時(shí)心臟起搏器，術(shù)后21 d內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)；（2）封堵器脫落患者1例（33.33%），經(jīng)急診外科手術(shù)進(jìn)行治療，治療方案為取出缺損封堵器+修復(fù)缺損。

3 討論

房間隔缺損是一種臨床發(fā)病率較高的先天性心臟病，由于左右心房壓力不同，致使血液多由左向右分流，血液分流量與房間隔缺損面積、肺循環(huán)阻力情況、心房壓力差等因素有直接關(guān)聯(lián)，此時(shí)右心室呈高動(dòng)力+高容量負(fù)荷狀態(tài)，明顯擴(kuò)大。房間隔缺損首選治療方式為手術(shù)，手術(shù)術(shù)式可分成2種，其一是缺損直視修補(bǔ)術(shù)，其二是房間隔缺損封堵術(shù)，其中缺損直視修補(bǔ)術(shù)需要體外循環(huán)，而房間隔缺損封堵術(shù)則經(jīng)右心導(dǎo)管，或支氣管鏡經(jīng)胸將封堵器送至缺損處進(jìn)行封堵，這兩種手術(shù)均從物理方面修復(fù)房間隔缺損、改善心功能，從而提升生活質(zhì)量。其中經(jīng)心導(dǎo)管微創(chuàng)封堵術(shù)，從1974年國(guó)外學(xué)者初次提出房間隔缺損封堵術(shù)，到1997年雙傘封堵器應(yīng)用于臨床，大量實(shí)踐均已經(jīng)證實(shí)經(jīng)封堵術(shù)治療房間隔缺損具有良好的治療效果，而且操作便捷、安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥較少；而且該手術(shù)多在X線(xiàn)或超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下完成，尤其是目前實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)的發(fā)展能夠更好完成監(jiān)視活動(dòng)，確保手術(shù)的安全性、有效性[7-9]。

目前，大量的研究證實(shí)，經(jīng)導(dǎo)管介入+封堵器手術(shù)治療房間隔缺損具有良好的臨床效果，受到越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的歡迎[10]。但需要注意的是，由于介入治療房間隔缺損專(zhuān)業(yè)性、個(gè)體性更強(qiáng)，因此不僅需要良好的手術(shù)環(huán)境及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，手術(shù)醫(yī)務(wù)人員同樣需要接受專(zhuān)業(yè)理論及技術(shù)方面方面的培訓(xùn)，這就造成手術(shù)推廣受到不同階層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的限制。因此需加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，降低房間隔缺損等先天性心臟病發(fā)生率，優(yōu)化我國(guó)出生人口素質(zhì)[11]。針對(duì)房間隔缺損介入手術(shù)后并發(fā)癥情況，國(guó)內(nèi)外學(xué)者及研究人員做了大量的研究，并取得一定的研究成果[12]。本次研究中隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月～2年，平均（18.35±3.65）個(gè)月，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥27例（12.92%），其中嚴(yán)重并發(fā)癥3例（11.11%）。而影響術(shù)后癥發(fā)生的主要因素包括手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體內(nèi)酸堿平衡、封堵器型號(hào)的選擇、患者年齡以及體質(zhì)量、是否合并其他心臟畸形、麻醉方式等。因此，若患者體弱、年齡過(guò)小、體質(zhì)量過(guò)小、手術(shù)時(shí)間預(yù)估較長(zhǎng)，以及合并其他心臟畸形者需謹(jǐn)慎選擇是否開(kāi)展介入手術(shù)治療房間隔缺損。本次研究存在一定的局限性，如未按照年齡段分析，樣本量不足，未長(zhǎng)期隨訪(fǎng)等，可進(jìn)一步研究。

綜上所述，心臟房間隔缺損經(jīng)由導(dǎo)管介入治療，具有治療效果好、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)注意手術(shù)適應(yīng)證及封堵器的選擇，加強(qiáng)隨訪(fǎng)，定期復(fù)診，而且醫(yī)務(wù)人員也積極提高自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)房間隔缺損介入手術(shù)并發(fā)癥的早期識(shí)別，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]孔維仁.經(jīng)導(dǎo)管治療先天性心臟病對(duì)心臟近、中期結(jié)構(gòu)和功能的影響[D].遵義：遵義醫(yī)學(xué)院，2016.

[2]吳多鋼.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房間隔缺損行封堵術(shù)的臨床作用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（17）：148-149.

[3]冉迅，吳立榮，張蓓.662例先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療效果分析[J].西南軍醫(yī)，2016，18（5）：401-404.

[4]任明明，韓振，閔生輝，等.超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（31）：42-45.

[5]張純，李治安.經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下介入封堵治療房間隔缺損的應(yīng)用研究[J].心肺血管病雜志，2011，30（4）：300-302.

[6]陸娟，姚志勇，劉麗赟，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在軟緣殘端房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（5）：404-407.

[7]趙淵，楊松生，陳宗寧，等.經(jīng)介入治療室間隔缺損68例[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（1）：73-74.

[8]張潤(rùn)生.雙心房或單純右心房射頻消融術(shù)治療成人先天性心臟病房間隔缺損合并心房顫動(dòng)的對(duì)比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（20）：49-51.

[9]莫海亮.室間隔缺損介入治療的新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（8）：1201-1205.

[10]夏耘，雍永宏，涂靜，等.房間隔缺損封堵術(shù)后心律失常分析[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（22）：2787-2788.

[11]朱東升，吳志華，徐忠華，等.心臟超聲在經(jīng)導(dǎo)管治療室間隔缺損的應(yīng)用價(jià)值[J/OL].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（6）：1360-1362.

[12]劉亞平，孫建輝，徐國(guó)林.室間隔缺損介入治療的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（2）：309-310.

（收稿日期：2017-08-05）endprint