黃旭鋒+楊水法+林曉翰

【摘要】 目的：比較腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLU）與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（USL）治療有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者的療效。方法：收集2011年3月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者，對(duì)經(jīng)RLU治療的19例患者（研究組）和經(jīng)USL治療的23例患者（對(duì)照組）進(jìn)行回顧性分析，對(duì)兩組臨床治療效果進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果：研究組Ⅰ期結(jié)石清除率（100%）高于對(duì)照組（78.26%），并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）低于對(duì)照組（21.74%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于研究組，術(shù)中出血量少于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者的治療，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)較低等特點(diǎn)，臨床上值得選用。

【關(guān)鍵詞】 感染； 輸尿管上段結(jié)石； 腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)； 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.094 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）36-0183-03

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的一種結(jié)石病，根據(jù)結(jié)石部位的不同，可分為輸尿管上段結(jié)石、中段結(jié)石和下段結(jié)石[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLU）與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（USL）因具有良好的治療效果被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療中。但由于輸尿管上段結(jié)石容易發(fā)生位移而反流入腎盂，從而增加了手術(shù)的難度[2]。而具有上尿路感染史的梗阻性輸尿管結(jié)石患者，由于存在上尿路擴(kuò)張、積水等又給臨床治療提出了更高的要求。以往臨床對(duì)于該病的治療主要是采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但由于手術(shù)出血及感染等風(fēng)險(xiǎn)較高，難以滿足患者對(duì)治療的要求。因此，為探究腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床療效，筆者對(duì)2011年3月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行了回顧性分析，經(jīng)RLU治療19例，經(jīng)USL治療23例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)RLU治療的19例患者與經(jīng)USL治療的23例患者，分別為研究組和對(duì)照組。所有納入研究的患者均表現(xiàn)為明顯的上尿路感染和單側(cè)梗阻性輸尿管上段結(jié)石；排除存在雙側(cè)上尿路結(jié)石、輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石患者。在研究組患者中，男女比例15∶4，患者年齡25～72歲，平均（46.23±4.82）歲；結(jié)石直徑0.72～2.71 cm，平均（1.46±0.23）cm；右側(cè)輸尿管上段結(jié)石10例，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石9例；輕度腎積水

8例，重度腎積水11例。對(duì)照組患者中，男女比例17∶6，患者24～73歲，平均（47.02±4.63）歲；結(jié)石直徑0.69～2.73 cm，平均（1.48±0.25）cm；右側(cè)輸尿管上段結(jié)石12例，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石11例；輕度腎積水9例，重度腎積水14例。兩組患者性別、年齡及結(jié)石直徑等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLU）：行術(shù)前定位片，以確定上段結(jié)石位置有無(wú)變化；術(shù)前導(dǎo)尿，采取全身麻醉，取健側(cè)臥位并將其腰橋升高，常規(guī)消毒鋪巾；首先制備氣腹，置入套管針，患側(cè)腹直肌旁臍水平作為觀察孔，腋前線平臍水平、鎖骨中線肋緣下分別放置10、5 mm套管針作為主操作孔。打開(kāi)側(cè)腹膜，將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，游離腹膜后脂肪，顯露腎周筋膜。打開(kāi)腎周筋膜，游離出結(jié)石上方擴(kuò)張的輸尿管，游離過(guò)程中抓鉗固定防止結(jié)石移位，應(yīng)用電凝勾在結(jié)石段全層切開(kāi)輸尿管1～2 cm，分離鉗完整取出結(jié)石，經(jīng)輸尿管切口處吸凈腎內(nèi)積液，探查輸尿管無(wú)結(jié)石殘留，斑馬導(dǎo)絲尾端套進(jìn)F6雙J管中空結(jié)構(gòu)直至雙J管封閉端并固定，經(jīng)5 mm套管針置入將雙J管大部經(jīng)輸尿管切口向下送入輸尿管遠(yuǎn)端，夾緊雙J管開(kāi)放端，退出斑馬導(dǎo)絲，應(yīng)用分離鉗將雙J管開(kāi)放端送入輸尿管近端并調(diào)整適當(dāng)長(zhǎng)度，2-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，于輸尿管切口處留置腹腔引流管，一般于術(shù)后3～5 d拔除。出院前復(fù)查KUB確定有無(wú)殘石。4周后復(fù)查KUB，無(wú)異常即可拔掉雙J管。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（USL）：行術(shù)前定位片，以確定上段結(jié)石位置有無(wú)變化；術(shù)前準(zhǔn)備好輸尿管鏡（F8.0/9.8型）、液壓灌注泵、20 w鈥激光系統(tǒng)（光纖直徑550 ?m）；在對(duì)患者實(shí)施全身或硬膜外麻醉后取其膀胱截石位，將輸尿管鏡從其尿道置入，到達(dá)膀胱后對(duì)其患側(cè)輸尿管口實(shí)施探查，于患側(cè)輸尿管開(kāi)口置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲置入到輸尿管中，在確定結(jié)石位置后將光纖送至結(jié)石處；而后采用功率為0.5～1.0 J、頻率為12～20 Hz的鈥激光應(yīng)用“蠶食法”將結(jié)石粉碎至直徑<3 mm；如患者輸尿管存在息肉而導(dǎo)致探查視野受影響，則可先修整后再實(shí)施手術(shù)；術(shù)后在輸尿管內(nèi)留置F5雙J管以作為內(nèi)支架，留置導(dǎo)尿，出院前復(fù)查KUB了解殘石情況。術(shù)后2～4周后復(fù)查KUB，無(wú)異常拔掉雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況等，同時(shí)觀察兩組手術(shù)Ⅰ期結(jié)石清除率，其中USL清除的標(biāo)準(zhǔn)為：KUB檢查無(wú)直徑>3 mm的結(jié)石殘留，同時(shí)無(wú)直徑>4 mm的結(jié)石移位至腎盂即為成功；RLU清除的標(biāo)準(zhǔn)則為：一次性將結(jié)石取凈即為成功[3]。術(shù)后半年時(shí)行泌尿系統(tǒng)B超檢查，了解腎積水恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較

通過(guò)觀察兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，結(jié)果顯示，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間短于研究組，術(shù)中出血量少于研究組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

研究組19例患者中，手術(shù)Ⅰ期結(jié)石清除成功19例，結(jié)石清除率為100%，且并未出現(xiàn)結(jié)石逃逸的情況，也無(wú)須中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)照組23例患者中，2例因輸尿管扭曲或狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)結(jié)石位或無(wú)法進(jìn)行鈥激光碎石，2例改為經(jīng)皮腎鏡碎石取石（PCNL），3例患者結(jié)石（部分或大部分）沖入腎盂，留置雙J管后行ESWL處理治療，余18例術(shù)后復(fù)查KUB提示無(wú)結(jié)石或無(wú)直徑>3 mm的結(jié)石殘留，Ⅰ期結(jié)石清除率為78.26%（18/23）。兩組在結(jié)石清除率比較上，研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.42，P=0.03）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥觀察

研究組中1例患者出現(xiàn)術(shù)后低熱（<38.5 ℃），繼續(xù)抗感染治療后體溫降至正常；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（1/19）。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例高熱（40 ℃以上）后血壓降低、心率快等感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極抗感染、抗休克治療后治愈；3例患者出現(xiàn)術(shù)后低熱（<38.5 ℃），繼續(xù)抗感染治療后體溫降至正常；1例輸尿管假道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%（5/23）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.68，P<0.05）。所有患者均完成了術(shù)后6個(gè)月時(shí)的隨訪，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄患者，腎積水情況均有好轉(zhuǎn)。

3 討論

臨床對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，開(kāi)放式手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLU）及輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（USL）等都是治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法[4-5]。對(duì)于有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石，在感染控制后外科治療主要方式以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)為主，但因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)高及對(duì)患者損傷較大，部分患者不能接受，因此RLU與USL兩種手術(shù)由于其所具有的微創(chuàng)性亦被應(yīng)用于臨床治療輸尿管上段結(jié)石。

其中輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，具有出血少、對(duì)患者組織損傷最小、一次性碎石率高及恢復(fù)快和痛苦較小等優(yōu)點(diǎn)；并且對(duì)于輸尿管存在炎性息肉包裹而阻礙排石的患者，能夠在鈥激光碎石的過(guò)程中，一并將其清除，而鏡鞘本身和操作時(shí)的液壓沖洗技術(shù)，能夠?qū)Y(jié)石而導(dǎo)致的輸卵管炎性狹窄起到擴(kuò)張的效果，從而提升碎石率，提升治療效果[6-7]。但腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中，腹腔鏡能夠放大術(shù)野，使得在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中能夠清晰辨認(rèn)血管及其周?chē)呐K器情況，能夠有效避免由于術(shù)野不清晰而對(duì)周?chē)M織帶來(lái)的損害，很大程度降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。而在良好的術(shù)野下，能夠更好地進(jìn)行輸尿管取石，提升一次性取石的成功率。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)結(jié)石清除率為100%，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，其與對(duì)照組手術(shù)結(jié)石清除率（78.26%）和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（21.74%）比較均較優(yōu)（P<0.05），說(shuō)明腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石的治療中，相比輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床效果更顯著，并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)更安全。本次研究共同有42例感染病史患者，術(shù)后感染發(fā)熱受生物解剖學(xué)的影響，該術(shù)式在實(shí)施的過(guò)程中，手術(shù)的時(shí)間相對(duì)較久，同時(shí)由于需要作切口將手術(shù)器械置入，并需要將患者輸尿管切開(kāi)，從而會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷[9-10]。本次研究結(jié)果中，研究組患者的手術(shù)時(shí)間（58.13±14.56）min、術(shù)中出血量（23.14±6.02）ml和術(shù)后住院時(shí)間（7.86±2.05）d相對(duì)于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（31.22±10.21）min、術(shù)中出血量（12.08±5.37）ml和術(shù)后住院時(shí)間（3.45±1.12）d而言，研究組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量也更多（P<0.05）。這說(shuō)明腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)雖然手術(shù)結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥較少，但相對(duì)于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)而言，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較大，故而術(shù)中出血量較多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)此筆者認(rèn)為，在運(yùn)用腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)，如何準(zhǔn)確、快速地確定輸尿管的位置，是該術(shù)式成功的關(guān)鍵；而術(shù)者必須熟悉并掌握腹腔鏡下腹膜其后間隙的解剖學(xué)特點(diǎn)，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)以腰大肌、腹膜腹壁和腎下極交界線作為標(biāo)志，而后把輸尿管沿腎下極平面分離，注意在實(shí)施分離的過(guò)程中，盡量避免結(jié)石發(fā)生上移逃逸；與此同時(shí)，雙J管能否快速成功留置也是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一[8]，筆者所在醫(yī)院運(yùn)用經(jīng)斑馬導(dǎo)絲推送法，通常3～5 min可順利放置，既往常需要15 min，甚至需要半小時(shí)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少患者的手術(shù)損傷，間接降低手術(shù)相應(yīng)并發(fā)癥等。

另外，有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者，其有明確感染病史，經(jīng)急性期積極抗感染等治療后得到控制，但由于結(jié)石所致的梗阻等因素未解除，未恢復(fù)正常的引流及抗感染效果，導(dǎo)致感染發(fā)生細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物，并不一定完全得到清除[11]。當(dāng)腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力升高，細(xì)菌及其毒素入血，可能引發(fā)全身性的感染反應(yīng)[12]。本研究中42例有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者，術(shù)后感染發(fā)熱總發(fā)生率達(dá)11.9%（5/42），其中對(duì)照組發(fā)生率更高達(dá)17.40%，遠(yuǎn)高于常規(guī)輸尿管鏡碎石手術(shù)術(shù)后發(fā)熱，發(fā)生率1.8%。在進(jìn)行輸尿管鈥激光碎石術(shù)中持續(xù)灌注及結(jié)石梗阻，使腎盂壓升高明顯，結(jié)合此類(lèi)患者中集合系統(tǒng)中存在細(xì)菌及毒素，在高壓環(huán)鏡下大量進(jìn)入血液，致術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)幾率明顯增高[12-13]。故保持集合系統(tǒng)低壓，減少細(xì)菌及毒素入血，降低感染發(fā)生率，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面，具有重要意義。而腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石，對(duì)腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的干擾較小，輸尿管切開(kāi)后能進(jìn)一步引流結(jié)石近端的尿液，降低腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，減少細(xì)菌及毒素入血，術(shù)后減少可能發(fā)熱等炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。研究組中出現(xiàn)1例術(shù)后低熱，經(jīng)繼續(xù)抗感染治療后體溫降至正常，結(jié)合該例術(shù)中情況取出結(jié)石后尿液經(jīng)切口大量流出，可能與未及時(shí)、充分吸凈局限性炎癥等有關(guān)，故行腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)應(yīng)減少尿液流至周?chē)M織。endprint

綜上所述，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結(jié)石患者，兩者各具優(yōu)勢(shì)，前者具有療效顯著、并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)較低等特點(diǎn)，但對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的要求較高，故應(yīng)用時(shí)手術(shù)操作人員尤為關(guān)鍵。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint