鄧衛(wèi)平 管志遠(yuǎn) 鄭紅梅 馬德強(qiáng)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，1.消化內(nèi)科；2.肝膽外科;3.技能培訓(xùn)中心，湖北 十堰 442000)

炎癥性腸病(IBD)包括克羅恩病(Crohns disease，CD )及潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)，是一類(lèi)慢性非特異性的腸道炎性病變，臨床以UC為多見(jiàn)，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者傾向于環(huán)境因素、遺傳因素、免疫異常及腸道微生物失調(diào)等[1-3]。其中免疫反應(yīng)異常是引起IBD 病理生理改變的主因，如促炎細(xì)胞因子IL-8、 IL-17 炎性浸潤(rùn)引起黏膜炎癥反應(yīng)常造成腸道黏膜屏障的功能損傷[4-5]。研究這些促炎細(xì)胞因子與免疫調(diào)節(jié)，特別是T細(xì)胞與促炎細(xì)胞因子對(duì)IBD病理改變之間的相互關(guān)系是治療IBD的重要靶點(diǎn)和突破，本研究通過(guò)對(duì)青藤堿緩釋膠束(SN)聯(lián)合類(lèi)菌移植(FMT)療法治療IBD的臨床療效進(jìn)行了初步分析，為臨床聯(lián)合、合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2016年7月在十堰市太和醫(yī)院消化內(nèi)科收治的IBD患者210例，其中男104例，女106例，診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) IBD病例診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)》 制定[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有IBD典型臨床表現(xiàn)，如腹痛、腹瀉、黏液膿血便并伴有里急后重等。②結(jié)腸鏡電子檢查具有IBD病理特征。③依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)關(guān)于《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》對(duì)納入病例進(jìn)行中醫(yī)辯證分為六個(gè)證型[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]①排除菌痢、食物中毒、爆發(fā)型結(jié)腸炎等感染性疾病。 ②排除腸道穿孔、局部狹窄、腸梗阻。③妊娠期及哺乳期婦女。④病情危重、有精神病患者及依從性較差者均排除。將之隨機(jī)均分為FMT組、SN組和CTG組三組，每組各70例。FMT組男34例，女36例，年齡20～57 歲，病程 0.3～11年；SN組男35例，女35例，年齡22～59 歲，病程 0.4～12年；CTG組男35例，女35例，年齡20～58 歲，病程 0.3～12年。三組病例在性別、病程、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 FMT組口服美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)(佳木斯)有限公司，0.5 g/片，批號(hào)：14200431702)，每日4次，每次1g，并將經(jīng)過(guò)篩查的健康供者的糞菌制成混懸液,灌腸移植入IBD患者腸道重建腸道微生態(tài)平衡。SN組口服青藤堿緩釋膠囊(煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H150425)，20mg/片，每次40mg，每日3次。CTG組口服美沙拉嗪+青藤堿緩釋膠囊+糞菌混懸液灌腸；三組療程均為三周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前后對(duì)IBD患者糞便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌、乳酸桿菌、分段絲狀細(xì)菌和雙歧桿菌；取患者腸黏膜組織和外周血，采用ELISA法檢測(cè)腸黏膜組織IL-8 、IL-17 、IL-35 及靜脈血NO和SOD活性[9]。采用流式細(xì)胞儀檢驗(yàn)靜脈血T 細(xì)胞CD4+T及其亞群Th1/Th17 占T淋巴細(xì)胞百分率[10]。

1.2.3 綜合療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)主癥中“黏液膿血便、腹痛、腹瀉”及次癥“肛門(mén)灼熱、里急后重、腹脹” 癥狀減輕程度進(jìn)行計(jì)分，結(jié)合腸鏡下病理檢查評(píng)定療效[11]。治愈：證候積分減少≥95%，腸鏡病檢示黏膜恢復(fù)正常；顯效：積分證候減少<95%>70%，腸鏡病檢示黏膜評(píng)定為I 級(jí)；有效：證候積分減少<70%≥30%，腸鏡病檢示黏膜病檢減少I(mǎi) 級(jí)；無(wú)效：證候積分減少<30%，腸鏡病檢示黏膜病理無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 SN組臨床療效優(yōu)于FMT組(P<0.05)；CTG組優(yōu)于FMT組和SN組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床療效比較[n(×10-2]Table 1 The curative effect

注：與FMT組比較，①P<0.05；與SN組和FMT組比較，②P<0.05

2.2 治療后三組患者腸道菌群 FMT組和CTG組菌群培養(yǎng)顯示脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌、乳酸桿菌、分段絲狀細(xì)菌和雙歧桿菌明顯高于SN組(P<0.05)；CTG組與FMT組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療后菌群培養(yǎng)比較Table 2 The treatment bacteria culture

注：與SN組比較，①P<0.05；菌群?jiǎn)挝痪鶠椋篶fu/g

2.3 治療后三組患者腸黏膜組織IL-8 、IL-17 、IL-35比較 FMT組患者治療后腸黏膜組織 IL-8 、IL-17降低， IL-35升高，與治療前比較(P<0.05)；SN組和CTG組治療后腸黏膜組織 IL-8 、IL-17降低，IL-35升高，與治療前及FMT組比較(P<0.05)；CTG組與SN組組間比較(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后腸黏膜組織IL-8 、IL-17 、IL-35 比較Table 3 The intestinal mucosal IL-8, IL-17, IL-35 before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05；與FMT組治療后比較，②P<0.05；與SN組治療后比較，③P<0.05

2.4 治療對(duì)三組患者外周血NO和SOD變化的影響 FMT組患者治療后外周血NO和SOD變化無(wú)明顯變化，與治療前比較(P<0.05)；SN組和CTG組外周血NO降低，SOD升高，與治療前比較(P<0.05)；CTG組與SN組組間比較(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患者治療前后外周血NO 、SOD比較Table 4 The peripheral blood NO, SOD before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05；與FMT組比較，②P<0.05；與SN組比較，③P<0.05

2.5 治療對(duì)三組患者CD4+T、Th1、Th17百分率 的影響 FMT組CD4+T、Th1、Th17百分率治療前后無(wú)明顯變化；SN組和CTG組外周血CD4+T%升高、Th17 %降低，與FMT組比較(P<0.05)，CTG組與SN組組間比較(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5三組患者治療前后CD4+T、Th1、Th17百分率比較[n,(×10-2]

Table5TheCD4+TandTh1,comparisonofTh17percentagebeforeandaftertreatment

組別nCD4+TTh1Th17FMT組70 治療前22．4613．4530．98 治療后24．3911．2729．57SN組70 治療前23．5612．4231．90 治療后30．72①②13．0725．52①②CTG組70 治療前22．0111．9828．95 治療后37．25①②③12．4523．27①②③

注：與治療前比較，①P<0.05；與FMT組比較，①P<0.05；與SN組比較，①P<0.05

3 討論

IBD屬于中醫(yī)學(xué)“腸游”、“休息痢”、“久痢 ”等范疇，有發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的臨床特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹瀉、黏液膿血便等[12]。西醫(yī)治療時(shí)多服用美沙拉嗪等免疫抑制劑或激素，易發(fā)生激素依賴(lài)、激素抵抗及肝功能損傷等不良反應(yīng)。而中醫(yī)中藥在調(diào)控IBD上有明顯優(yōu)勢(shì)，不存在西藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)。青藤堿具有鎮(zhèn)痛、抗炎及免疫抑制等作用，臨床應(yīng)用的青藤堿緩釋膠囊是從防己科植物青風(fēng)藤的根莖中提取的單體生物堿，藥理成分為青藤堿(SN)，主要用于自身免疫性疾病的治療[13]。

口服青藤堿緩釋膠囊聯(lián)合糞菌移植，發(fā)現(xiàn)CTG組治療后糞便脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌、乳酸桿菌、分段絲狀細(xì)菌和雙歧桿菌明顯高于SN組；腸黏膜組織IL-8 和IL-17降低，IL-35提高，外周血CD4+T%提高、Th17 %降低；患者靜脈血NO降低、SOD提高，且CTG組臨床綜合療效優(yōu)于FMT組和SN組。

研究表明，IL-8由中性粒細(xì)胞分泌，參與炎癥部位的炎癥反應(yīng)，IBD患者IL-8在腸黏膜組織上高表達(dá)[14]。細(xì)胞因子IL-17是由Thl7分泌的促炎因子，具有很強(qiáng)的生物學(xué)活性，參與介導(dǎo)促炎作用，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集，激活 T 細(xì)胞，激發(fā)免疫效應(yīng)加重腸黏膜組織損害[15-16]。而細(xì)胞因子IL-35主要介導(dǎo)免疫抑制效應(yīng)，對(duì)腸黏膜組織的免疫應(yīng)答有保護(hù)作用[17]。CD4+T具有抑制自身反應(yīng)性T 細(xì)胞活化、維持自身免疫耐受和阻止自身免疫性疾病的發(fā)生的功能[18]。在治療IBD時(shí)，青藤堿緩釋膠囊可能首先影響CD4+T增殖來(lái)調(diào)控細(xì)胞免疫，檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)其可提高患者CD4+T%，并降低其亞群Thl7細(xì)胞百分率。同時(shí)，青藤堿緩釋膠囊也影響到相應(yīng)的細(xì)胞因子分泌，降低因子IL-8、IL-17，提高IL-35，這也有利于降低炎癥反應(yīng)對(duì)腸黏膜組織的破壞，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。我們還發(fā)現(xiàn)患者靜脈血NO降低、SOD提高的現(xiàn)象。在IBD 致病過(guò)程中NO參與炎癥反應(yīng)，提高SOD可減輕過(guò)氧化物對(duì)腸黏膜的損傷，NO主要由腸黏膜固有層中中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，可引起膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，形成的脂質(zhì)自由基及其降解產(chǎn)物如MDA等會(huì)破壞腸黏膜生物膜的結(jié)構(gòu)與功能，還會(huì)降低SOD 的活性，相對(duì)增加氧自由基的產(chǎn)生而加重腸黏膜損傷[19]。有實(shí)驗(yàn)研究顯示，青藤堿對(duì)組織自由基脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的有抑制作用，可降低降低NO，提高SOD活性[20]。青藤堿緩釋膠囊通過(guò)降低NO，提高SOD活性來(lái)達(dá)到保護(hù)腸黏膜的具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

IBD患者在聯(lián)合治療中口服SN可提高效應(yīng)性CD4+T T細(xì)胞在腸黏膜組織集聚、增強(qiáng)SOD活性、降低Th17、NO及致炎因子IL-8、IL-17對(duì)腸黏膜組織破壞，提高IL-35對(duì)腸黏膜的保護(hù)作用。同時(shí)，給予患者FMT療法可重建腸道菌群而達(dá)到保護(hù)腸黏膜的目的，可在臨床推廣應(yīng)用。

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