殷擁軍 許勇 黃愷悅 李燕偉 黃大軍 張攀

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610072； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072)

入院應(yīng)激性高血糖在非糖尿病急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)患者中較為常見，并作為住院及短期不良事件發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)之一，可增加患者住院全因死亡率及主要MACE事件發(fā)生的危險(xiǎn)[1-2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)之一，HbA1c水平升高往往會(huì)增加糖尿病患者/或非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前入院高血糖合并高HbA1c水平對(duì)非糖尿病急性心肌梗死患者臨床預(yù)后方面的研究甚少。本文旨在探討入院應(yīng)激性高血糖及糖化血紅蛋白水平對(duì)非糖尿病急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的臨床預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2010年1月～2015年5月在我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)治療的非糖尿病急性心肌梗死(AMI)患者452例，研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①超過30min的持續(xù)性典型胸痛，ST段在連續(xù)2個(gè)ECG導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)至少2mm的抬高，或者有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。②首次進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過心臟驟停。②一月之內(nèi)發(fā)生的腦中風(fēng)、嚴(yán)重腎臟疾病。③糖尿病患者，以及正在使用降糖藥物的糖耐量受損者。452例患者按入院血糖(AG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平被分為四組：A組作為對(duì)照組(AG<120mg/dL+HbA1c<5.1%)113例；B組(AG<120mg/dL+HbA1c≥5.1%)114例；C組(AG≥120mg/dL+HbA1c<5.1%)108例；D組(AG≥120mg/dL+HbA1c≥5.1%)117例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 詳細(xì)記錄心臟相關(guān)基線資料，如年齡、性別、體質(zhì)數(shù)、高血壓、高血脂、吸煙、心功能、用藥情況等。同時(shí)詳細(xì)采集入院時(shí)血液樣本生化檢測資料，包括血糖、肌酐及其他基線生化指標(biāo)等。

1.2.2 治療方法 所有患者治療前均簽署相關(guān)治療同意書，術(shù)前均口服300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)行，并立刻應(yīng)用肝素(10000 IU)；在左右冠狀動(dòng)脈顯影后，梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)處推注硝酸甘油200～300ug，或鈣離子拮抗劑以除外冠脈痙攣情況。PCI術(shù)后，所有患者均進(jìn)入CCU繼續(xù)治療，每日1mg/kg皮下低分子肝素應(yīng)用，終身口服100mg/日阿司匹林，75mg/日氯吡格雷使用至少1年；常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物、倍它樂克及ACEI等心血管藥物。

1.2.3 終點(diǎn)及定義 主要終點(diǎn)事件包括全因死亡及非致死性心肌梗死，并對(duì)比各組患者基線、臨床特征及主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。其他MACE事件包括心梗后心絞痛、心力衰竭(NYHY心功能分級(jí)III-IV)、快速性致命性室性心律失常等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0版軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，組間對(duì)比用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組患者在年齡、性別、體質(zhì)數(shù)、高血壓、高血脂、吸煙、用藥情況等一般臨床資料方面的對(duì)比均無明顯差異(P>0.05)。與A組比較，C組和D組的肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)峰值水平更高(P<0.001)，心功能LVEF較低(P<0.001)。血管造影顯示，高HbA1c水平的B組和D組患者中多支冠脈血管病變(multi-vessel coronary disease，MVD)發(fā)生率明顯較另外兩組高(P=0.02)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical indexes among different groups

2.2 各組患者終點(diǎn)事件情況對(duì)比 所有患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為13.7%。與其他三組相比，D組患者的全因死亡率(15.7%)、非致死性心肌梗死(6.8%)及其他MACE事件發(fā)生率(8.6%)均明顯增高(P<0.05)，見表2。

2.3 主要終點(diǎn)事件多因素分析 多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)數(shù)、血紅蛋白、LVEF與主要終點(diǎn)事件發(fā)生存在明顯相關(guān)性。以A組(AG<120mg/dL+HbA1c<5.1%)作為參照，入院高血糖合并高HbA1c可作為主要終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子(HR, 2.65；95% CI：1.17-6.58, P=0.02),見表3。

表2 各組患者終點(diǎn)事件情況對(duì)比[n(×10-2) Table 2 Comparison of end point events in each group

表3主要終點(diǎn)事件多因素Cox回歸分析

Table3PrimaryendpointeventsMultivariateCoxregressionanalysis

項(xiàng)目HR95%CIP年齡107103?110<00001性別214106?463003體質(zhì)數(shù)092084?099004LVEF097095?0990005血紅蛋白081067?096002他汀藥物077039?145043MVD172098?307006B組(高HbA1c)192081?488014C組(高AG)193079?499015D組(高AG+HbA1c)265117?658002

3 討論

入院高血糖可增加非糖尿病AMI患者住院死亡率、心力衰竭及心源性休克的發(fā)生，這與我們研究相符。Naber等研究表明合并應(yīng)激性高血糖的非糖尿病患者全因死亡率較糖尿病患者高[5-7]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)之一，HbA1c水平升高往往會(huì)增加糖尿病患者/或非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8-12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，入院高血糖合并高HbA1c水平可明顯增加非糖尿病急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后全因死亡、非致死性心肌梗死及其他MACE事件的發(fā)生率；即使在納入其他心血管常規(guī)因素后，也具有對(duì)臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測作用(HR, 2.65；95% CI：1.17-6.58, P=0.02)。這與Timmer等研究相似，平均隨訪3.3年的總?cè)蛩劳雎蕿?0%；血液中葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合形成糖化血紅蛋白，一定程度上降低了血紅蛋白的攜氧能力，引起組織缺氧，另外過多的糖化血紅蛋白沉積于心肌細(xì)胞及心肌組織內(nèi)，蛋白的糖化導(dǎo)致心肌順應(yīng)性和收縮性降低[13-15]。其多因素回歸分析表明高HbA1c水平是ST段抬高急性心肌梗死患者不良臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子(HR，1.2；95% CI：1.0-1.3,P<0.01)。

一些潛在的機(jī)制可能解釋我們的研究結(jié)果。入院應(yīng)激性高血糖可減弱人體內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張，誘導(dǎo)出現(xiàn)氧化應(yīng)激狀態(tài)，并影響血小板功能，從而干擾正常血管內(nèi)皮功能[16]。高血糖水平狀態(tài)可增加血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移。高血糖是胰島素分泌受損的反映，伴隨著脂肪分解和游離脂肪酸的增加；而過量的游離脂肪酸通過增加心肌氧耗加速缺血心肌細(xì)胞不穩(wěn)定性，且高血糖會(huì)促使血管平滑肌收縮，致使側(cè)支循環(huán)血流量灌注減少，加重局部缺血情況。同時(shí)應(yīng)激性高血糖會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)肝糖原異生，導(dǎo)致心肌供能受到影響，心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)改變，最終引起室性心律失常的發(fā)生及心肌收縮力受損[17-20]。本研究中，高血糖組(C組和D組)的肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)峰值水平更高(P<0.001)，心功能LVEF更低(P<0.001)。這些生化參數(shù)變化及功能受損將影響AMI患者臨床預(yù)后[10,11]。本研究中血管造影顯示，高HbA1c水平的B組和D組患者中多支冠脈血管病變(multi-vessel coronary disease，MVD)發(fā)生率明顯較另外兩組高(P=0.02)。van[12]等研究表明，多支冠脈血管病變(MVD)可增加AMI患者全因死亡率，且可作為心源性衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子(HR,7.4；95% CI:1.7-32.2，P<0.05)。

4 結(jié)論

入院高血糖合并高HbA1c水平可明顯增加非糖尿病急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后全因死亡、非致死性心肌梗死及其他MACE事件的發(fā)生率，可作為臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。

[1]Chang J, Zhang G, Zhang L,etal. High admission glucose levels increase Fas apoptosis and mortality in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: a prospective cohort study[J]. Cardiovasc Diabetol,2013,15(12):171.

[2]Lazaros G, Tsiachris D, Vlachopoulos C,etal. Distinct association of admission hyperglycemia with one-year adverse outcome in diabetic and non-diabetic patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Hellenic J Cardiol,2013,54(2):119-125.

[3]Stratton IM, Adler AI, Neil HA,etal. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type2 diabetes(UKPDS35):prospective observational study[J]. BMJ, 2000, 321:405-12.

[4]Goto A, Noda M, Matsushita Y,etal. Hemoglobin a1c levels and the risk of cardiovascular disease in people without known diabetes: a population-based cohort study in Japan[J].Medicine (Baltimore),2015,94(17):785.

[5]Naber CK, Mehta RH, Junger C,etal. Impact of admission blood glucose on outcomes of nondiabetic patients with acute ST-elevation myocardial infarction (from the German Acute Coronary Syndromes [ACOS]Registry)[J]. Am J Cardiol, 2009,103(5):583-587.

[6]Timmer JR, Hoekstra M, Nijsten MW,etal. Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2011,124(6):704-711.

[7]Pinto DS, Kirtane AJ, Pride YB,etal. Association of blood glucose with angiographic and clinical outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction (from the CLARITYTIMI-28 study)[J]. Am J Cardiol, 2008,101(3):303-307.

[8]Xi G, Shen X, Maile LA,etal. Hyperglycemia enhances IGF-I-stimulated Src activation via increasing Nox4-derived reactive oxygen species in a PKCζ-dependent manner in vascular smooth muscle cells[J].Diabetes,2012,61(1):104-113.

[9]Oliver MF. Sudden cardiac death: the lost fatty acid hypothesis[J].QJM,2006,99(10):701-709.

[10] Fiocca L, Guagliumi G, Rossini R,etal. Characteristics and outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction excluded from the harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction(HORIZONS-AMI) trial[J].Am J Cardiol, 2013,111(2):196-201.

[11] Nienhuis MB, Ottervanger JP, Dambrink JH,etal. Comparative predictive value of infarct location, peak CK, and ejection fraction after primary PCI for ST elevation myocardial infarction[J]. Coron Artery Dis,2009,20(1):9-14.

[12] van der Schaaf RJ, Timmer JR, Ottervanger JP,etal. Long-term impact of multivessel disease on cause-specific mortality after ST elevation myocardial infarction treated with reperfusion therapy[J].Heart,2006,92(12):1760-1763.

[13] 趙明中,胡大一,李田昌,等.糖尿病伴發(fā)急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后近期與遠(yuǎn)期預(yù)后[J]. 中華心血管病雜志，2001,(03):148-152.

[14] Lam SC,Tai ES,Tan BY,etal.individuals with borderline glycemia:Cardiovascular risk profile in the effect of the 1997 American Diabetes Association diagnostic criteria and the 1998 World Health Organization Provisional Report[J]. Diabetes Care，2000,603-605.

[15] Artur Dziewierz,Dawid Giszterowicz,Zbigniew Siudak,etal.Admission glucose level and in-hospital outcomes in diabetic and non-diabetic patients with acute myocardial infarction[J]. Clinical Research in Cardiology，2010, (11):405-408.

[16] Me Cowen KC,Malhotra A,Bistrian BB.Stressinduced hyperglycemia[J].Crit Care Clin，2001,(17): 107-124．

[17] Lindsberg PJ,Roine RO.Hyperglycemia in acute stroke[J].2004,(35): 363-364.

[18] 張鳳霞,嚴(yán)萍萍，朱雯，等,非糖尿病冠心病患者糖化血紅蛋白的臨床價(jià)值[J],中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,(23):217-219.

[19] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[20] 王紅,馬曉峰,鄧 勇.應(yīng)激性高血糖與老年急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌注及臨床預(yù)后的相關(guān)性[J].臨床薈萃,2016,(7):745-747.