劉 恒，黃堅紅

（1．廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405；2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510130）

不寐是神經(jīng)內(nèi)科門診常見的慢性疾病，國內(nèi)大規(guī)模問卷調(diào)查報告顯示該病的患病率達58%，長期慢性失眠對人群的危害極大[1]?；颊叱Ｓ捎凇叭胨щy”或“睡后易醒”影響日常生活和工作前來就診?！安幻隆笔侵嗅t(yī)病名，該詞首見于《難經(jīng)·四十六難》曰：“老人臥而不寐……何也……老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不能寐也……”該句也道出了陰血不足是致老年人不寐的主要病機[2]。酸棗仁湯與天王補心丹均可治療陰血不足之不寐，然兩者病機不同，臨床應用時易混淆，文章將對兩者進行鑒別，進一步明確其應用范圍。

1 病機分析

1.1相同點 兩者均是由陰血不足，虛熱內(nèi)生，上擾神志，發(fā)為不寐。

1.2不同點 兩者病機的不同主要體現(xiàn)在病變臟腑上。酸棗仁湯最早見于漢代張仲景的《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[3]曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”酸棗仁湯證陰血不足責之于肝，肝血虧損，肝失濡養(yǎng)，肝為心之母，母病及子，虛熱內(nèi)擾于心，故見虛煩失眠，心悸不安，魂不守舍，頭暈目眩，咽干口燥等癥?？傊?，酸棗仁湯證病機可概括為肝血暗耗，虛熱內(nèi)生，上擾心神。

“十一五”方劑學教材上所選天王補心丹出自宋代錢乙的《校注婦人良方》，在臨床較為常用[4]，載其作用為“寧心補神，益血固精，壯力強志，令人不忘，清三焦，化痰涎，去煩熱，除驚悸，療咽干，育養(yǎng)心神。”說明天王補心丹證主要病位在腎，腎陰為諸陰之本，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰不足則心失濡養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，癥見虛煩失眠，心悸不安，神疲健忘，或夢遺，手足心熱，口舌生瘡，大便干結(jié)。

2 主要方證比較

2.1相同點 兩者均可見虛煩失眠，心悸不安。虛煩是指因虛證而致心中煩熱者，酸棗仁湯證是由于心肝血虛，天王補心丹則是由于心腎兩虛，真陰虧損，水不制火，虛火上炎，致心中煩熱，心悸不安，失眠。

2.2不同點 酸棗仁湯證除上述癥狀外，由于其病位在心、肝，故臨床上以血虛肝旺之證常見。肝血不足則魂不守舍；血虛無以榮潤于上，每多見頭暈目眩；陰液不能上承，故見咽干口燥。舌紅，脈弦細均為肝血不足之佐證。酸棗仁湯主證血虛之狀較天王補心丹證明顯。

天王補心丹由于其病位在心腎，故在虛煩失眠，心悸不安等心失所養(yǎng)的癥狀之外，?？梢娔I陰液虧虛之證，虛熱內(nèi)生，相火擾動精室則夢遺；虛火上炎則手足心熱，口舌生瘡；陰液不足則大便干結(jié)；腎陰虧損，清竅失充，常可見健忘神疲。舌紅少苔，脈細數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之象。天王補心丹主證以陰虛內(nèi)熱為主，熱象顯著。

3 組方用藥比較分析

3.1相同點 酸棗仁湯與天王補心丹均含有酸棗仁、茯苓。酸棗仁湯中重用酸棗仁為君藥，意在養(yǎng)心陰，益肝血而達養(yǎng)心安神之效，而天王補心丹亦重用酸棗仁，意在合柏子仁共為臣藥，入心經(jīng)，達到養(yǎng)心安神的目的。茯苓性平、淡、甘，歸心、腎經(jīng)，臨床上在使用以上兩方時常以茯神易茯苓，茯神性能、用法與茯苓相同，寧心安神之效強，專用于治心神不安、驚悸健忘等癥[5]。

3.2不同點 酸棗仁湯以酸棗仁為君，養(yǎng)血補肝，寧心安神。茯神寧心安神；知母性苦、甘、寒，苦寒能清虛熱以除煩渴，甘寒質(zhì)潤宜滋陰潤燥，兩者共為臣藥。佐以“血中之氣藥”川芎，意在調(diào)肝血而疏肝氣。使以少量甘草，既可調(diào)和諸藥，又能合酸棗仁達到酸甘斂陰之效。全方寓清于補，共奏養(yǎng)血安神，清熱除煩之功。

天王補心丹以生地為君，生地甘寒入腎可養(yǎng)陰，苦寒可泄熱，入心可養(yǎng)血，重用可收王冰所言“壯水之主以治陽光”之效。方中佐使藥較多，天門冬、麥門冬滋陰降火；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；當歸為補血之圣藥，與生地同用可養(yǎng)血安神；玄參可入腎經(jīng)，與生地、麥門冬同用可滋陰降火潤燥；《藥品化義》言遠志為“宣散之藥”，合茯神可開心氣而寧心安神，通腎氣而令強志不忘，為交通心腎，安神定志之佳對[6]；人參可補心腎之氣，安神益智；五味子性酸、甘，可入心、腎經(jīng)，斂心氣以安心神；丹參清心活血，合補血藥使補而不滯，則心血易生；朱砂鎮(zhèn)心安神，以治其標。桔梗為使藥，《珍珠囊藥性賦》載其可為“諸藥之舟楫”，與諸藥配伍可載藥上行，直達病所[7]。值得注意的是，天王補心丹方中由于多用滋膩之中藥，故脾胃弱，大便溏者用之宜慎[8]。

4 臨床應用

張壓西等[9]用加味酸棗仁湯治療肝血虧虛證失眠患者60例，并與艾司唑侖片療效相對比，證實酸棗仁湯治療肝血虧虛證失眠的療效較艾司唑侖更為顯著，還能使血清5-HT和β-EP等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放明顯增加，從而達到調(diào)節(jié)睡眠的目的。徐勁松等[10]用加味酸棗仁湯治療陰虛體質(zhì)失眠患者44例，療效顯著，并且未出現(xiàn)藥物不良反應。戴琦等[11]用加味酸棗仁湯治療肝血虧虛證失眠68例，總有效率為92.42%。

黃小容等[12]用天王補心丹加味治療以不寐為主要癥狀的焦慮癥41例，總有效率為87.7%。朱振華[13]用天王補心丹治療老年人失眠50例，總有效率為88%，說明其治療老年人失眠有較好的療效。姜義彬[14]用天王補心丹治療陰血陰血虧虛型失眠45例，總有效率為93.18%，無不良反應。

說明酸棗仁湯與天王補心丹治療陰血不足之不寐療效確切，不良反應極少。

5 病案分析

5.1酸棗仁湯證病案 患者男性，31歲，2017年2月熬夜加班后開始出現(xiàn)眠差，夜間入睡困難，睡后易醒，心中煩悶不安，難再入睡，自覺實際睡眠時間為3 h，白天疲倦，平素情緒波動大，易怒，時有頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，偶有雙上肢瘙癢，夜間甚，自覺口咽干燥，時欲飲水，無口苦，納一般，小便可，大便秘，舌紅，苔薄黃，脈弦細。辨證為不寐，肝血不足，虛熱內(nèi)擾證。治以養(yǎng)血安神，清熱除煩為法，予酸棗仁湯加減口服：酸棗仁15 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓 15 g，黨參 15 g，白術(shù) 10 g，柏子仁 15 g，郁金10 g，石菖蒲，遠志 10 g，磁石 20 g（先煎）、合歡皮15 g。予7劑。1周后復診，患者訴服藥4劑后夜間睡眠好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作頭暈，仍有雙上肢瘙癢，稍有口干。服藥7劑后睡眠基本正常，白天精神可，無口干口苦，納眠可，二便調(diào)，僅夜間偶有雙上肢瘙癢，舌脈同上。遂將上方去柏子仁、磁石，加用黃柏15 g，知母加至15 g，以鞏固療效，患者未再復診。

本案患者體質(zhì)陰虛火旺，加之勞倦過度，使肝血暗耗，火熱更勝，故心神不寧，躁擾不安，予上方標本同治，藥中病機而獲益良多，蓋因患者血虛生風之故，故見雙上肢夜間瘙癢不適，加用黃柏滋陰瀉火除蒸，重用知母清熱瀉火，滋陰潤燥，藥到病除，故患者未再復診。

5.2天王補心丹證病案 患者女性，69歲，2017年3月因受驚嚇后出現(xiàn)淺眠，多夢，心慌，疲倦懶言，下肢乏力，記憶力下降，口干，納差，大便干，舌干紅，苔少，脈細數(shù)。辨證為不寐，肝血不足，虛熱內(nèi)擾證，治宜滋陰補腎，養(yǎng)心安神，予天王補心丹加減口服：酸棗仁 15 g，麥門冬 10 g，茯神 15 g，當歸 10 g，丹參10 g，柏子仁 15 g，熟地黃 15 g，遠志 10 g，天門冬10 g，桔梗 10 g，太子參 10 g，龍骨 20 g（先煎），牡蠣20 g（先煎）。予7劑。1周后復診，自訴諸癥皆好轉(zhuǎn)。再予上方7劑鞏固療效。

本案患者大驚卒恐，傷于心腎，心腎失養(yǎng)，腎主骨，故下肢乏力，髓?？仗搫t記憶力下降。故以天王補心丹易丸為湯加減口服，使心有所養(yǎng)，髓海充盈，諸癥自除。

6 小結(jié)

綜上可知，酸棗仁湯與天王補心丹治療陰血不足之不寐療效顯著，但兩者在主癥及病機各有不同，用時應準確辨證，不可一概而論。酸棗仁湯證病位在心肝，以肝血虛癥狀為主，熱象不顯著，治宜滋補陰血，安神除煩，兼以清熱。天王補心丹證病位在心腎，以陰虛火旺之癥為主，熱象明顯，故治療上宜清補并重。只有正確的辨證施治，才能事半功倍，藥到病除。

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