王曄博 ，李紅奇 ，胡雨桐 ，張麗華 ，王艷君 ，

（1.河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，石家莊 050011；3.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州 061000）

高玉瑃教授16歲起師承家父高季培先生，高季培老師（1908—1987年）是燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人，早年先拜京津名醫(yī)肖龍友、孔伯華為師，后又拜郭眉臣、王春園門下學(xué)習(xí)，1955—1958年曾任天津中醫(yī)門診部副主任、天津中醫(yī)學(xué)校針灸組組長、天津中醫(yī)學(xué)院針灸教研組組長等，后隨天津中醫(yī)學(xué)院遷至石家莊。高玉瑃教授在長達60余年的臨證過程中，積累了豐富的針灸臨床經(jīng)驗，在家傳的基礎(chǔ)之上，精研醫(yī)典學(xué)習(xí)創(chuàng)新，提出重視督脈選穴，治療多種疾患的治療思路。筆者基于“善用督脈治療諸疾”的治療思路，從督脈對穴配伍方面，總結(jié)其功效主治及其臨床應(yīng)用。

督，本義為觀察、審察，《說文》曰：“督，察也”引申為總督、統(tǒng)率之義，滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》言：“督之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱?！倍矫}主干行于背部正中，入屬于腦?！澳X為元神之府”，“頭為諸陽之會”，因此，督脈有督領(lǐng)全身陽氣、統(tǒng)率諸陽經(jīng)的作用?！端貑枴す强照摗吩?“督脈者……少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦……挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎……其少腹直上，貫?zāi)氈醒?，上貫心?！备鶕?jù)其循行可見督脈與沖、任相互交通，下起于胞中，上及于頭腦；前貫心，后貫脊。且督脈又歸于髓海，故正如王冰所說：“以其督領(lǐng)經(jīng)脈之海也。”（《素問·空骨論篇》注。）督脈不僅是“陽脈之都綱”，還為“經(jīng)脈之?！保傤I(lǐng)諸經(jīng)，為十二經(jīng)之綱領(lǐng)及動力，調(diào)節(jié)陰陽，是全身經(jīng)絡(luò)、臟腑氣血轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~[1]。

在其循行分布過程中督脈與各陽經(jīng)有所交會的穴位，如手足陽經(jīng)與督脈交會于大椎穴；陽維脈交會于督脈的風(fēng)府穴、啞門穴；還與足厥陰肝經(jīng)于巔頂交會于百會穴[2]。帶脈約束諸縱行經(jīng)脈從督脈(第2腰椎)分出；基于督脈的循行規(guī)律，本經(jīng)腧穴主要用于治療神志病、頭部、腰骶病證及相應(yīng)內(nèi)臟疾病。此為督脈對穴的配伍應(yīng)用提供了理論依據(jù)?！肚f子·內(nèi)篇·養(yǎng)生主》曰:“緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年?！币虼艘远矫}腧穴為主，選穴組方可以治療諸多疾病，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 啞門風(fēng)府，益腎健腦調(diào)神志

高玉瑃教授臨證時，常以啞門風(fēng)府配伍發(fā)揮益腎健腦調(diào)神志的作用，主要應(yīng)用于中風(fēng)和失眠等的治療。督脈“貫脊屬腎、入屬于腦”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦?！笨梢姸矫}為精氣升降之道路，腎精充養(yǎng)腦髓，賴督脈經(jīng)氣之轉(zhuǎn)輸與灌注上輸充于腦。高玉瑃教授認(rèn)為中風(fēng)病病位在腦，腦為“元神之府”，腦髓的充養(yǎng)又賴于肝腎之精的上乘。故治療中風(fēng)病，以調(diào)督通腦，滋水涵木為治療原則[3]。治療時強調(diào)調(diào)督通腦以平陰陽調(diào)神機，滋水涵木以復(fù)精髓這一治療關(guān)鍵，臨床應(yīng)用時以督脈啞門、風(fēng)府對穴配伍為主穴，輔以天柱、風(fēng)池等穴進行治療。同時固護中焦脾胃，常取中脘、天樞、陰陵泉、公孫等穴，結(jié)合巨刺繆刺，謹(jǐn)察氣血盛衰。在疾病初期，只針健側(cè)，隨著患肢氣血漸復(fù)，則采取患側(cè)快針、健側(cè)留針的方法，在中風(fēng)病恢復(fù)初期，留針時間宜短為15min，氣血漸復(fù)后，留針時間增至20min。此外注重下針順序以針御神，以針調(diào)氣。在中風(fēng)恢復(fù)期，進針時從上至下針刺，使亢盛的風(fēng)陽下行，使下虛之肝腎得到滋養(yǎng)，出針亦然，而對于失眠治療，高玉瑃教授認(rèn)為失眠是營衛(wèi)失和，脾胃不調(diào)所致。確立調(diào)督安神，健脾和胃為治療原則[4]，治療時首先針刺天樞、中脘、陰陵泉，健脾和胃以安神之本，繼而針刺啞門、風(fēng)府、百會、神庭調(diào)整督脈，調(diào)和營衛(wèi)以安神，最后針刺心肝腎經(jīng)之原穴，滋水涵木以調(diào)和心神，共同起到調(diào)督安神治療不寐的作用。出針時注意區(qū)分補瀉，治療不寐虛證時采用“補益出針法”，留針時間宜短（不超過20 min），針刺和出針手法宜輕柔，出針時盡量讓患者局部產(chǎn)生“后遺感”。治療不寐實證時，采用“清瀉出針法”，留針時間宜長（30～60 min），可用重手法、強刺激，針刺期間可反復(fù)施術(shù)，保持較強針感。出針時微提其針，搖大針孔而隨即出針。

督脈行脊里，聯(lián)系心，入絡(luò)腦，與心、腦關(guān)系密切，肝腎之精可通過督脈上乘于腦，化為腦髓，故通過調(diào)整督脈直達病所，起到事半功倍之效。故以督脈啞門、風(fēng)府對穴配伍為主穴，啞門具有利機關(guān)、清神志的作用，可以通督扶陽、充腦益髓，而中風(fēng)病患者常伴有言語不利等癥狀，《針灸甲乙經(jīng)》指出啞門穴“一名舌橫，一名舌厭，在項后,發(fā)際宛宛中,入系舌本，督脈、陽維之會”，具有開音治啞、治療失語的作用,是不少醫(yī)家治療中風(fēng)后失語的特效穴[5]。《靈樞·海論》曰:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。”風(fēng)府具有通調(diào)督脈經(jīng)氣的作用，可開竅啟閉以復(fù)元神，治療神志病[6]。

針刺風(fēng)府、啞門穴雖然療效顯著,但存在針刺意外等風(fēng)險。這是由于該兩穴位解剖位置在第1、2頸椎棘突之間，其內(nèi)深面為高位頸髓，緊鄰生命中樞—延髓，針刺過深或不當(dāng)，會發(fā)生意外，針刺過淺則不能“得氣”。故高玉瑃教授強調(diào)針刺時必須注意針尖方向和針刺深度，針刺時囑患者伏案正坐位，使頭微前傾，項肌放松，向下額方向緩慢刺入0.5～1寸（同身寸）。針尖不可向上，以免刺入枕骨大孔，誤傷延髓。

2 大椎百會，調(diào)和諸陽通絡(luò)脈

高玉瑃教授臨證時，常以大椎百會配伍發(fā)揮調(diào)和諸陽通絡(luò)脈的作用，主要用于面癱和頭痛的治療。督脈為“陽脈之?！保薪y(tǒng)率諸陽經(jīng)的作用。而“頭為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)皆上注于面。調(diào)理督脈經(jīng)氣，提綱挈領(lǐng)，振奮諸陽，可使頭面諸經(jīng)神有所歸，氣有所定，達到以調(diào)督脈為始，以通經(jīng)絡(luò)為終的治療目的。高玉瑃教授認(rèn)為大椎、百會調(diào)和諸陽通絡(luò)脈，因此治療面癱、頭痛時常作為主穴進行配伍應(yīng)用，大椎穴是手足三陽經(jīng)與督脈的交會穴，《古法新解針灸學(xué)》指出大椎“是督脈之結(jié)，統(tǒng)乎三陽而助衛(wèi)氣”?！夺樉难狻吩唬骸翱梢哉{(diào)益陽氣之總綱?！贬権荽笞笛苷駣^陽氣，疏通督脈，既可益氣補虛，又能通調(diào)諸經(jīng)，從而達到調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血之功效。百會與手足三陽、足厥陰交會，《針灸甲乙經(jīng)》稱之為“三陽五會”，針刺百會補之可溫經(jīng)散寒,瀉之可疏通經(jīng)絡(luò)[7]?！端貑枴っ}要精微論篇》云:“頭著，精明之府”腦為元神之府，頭為諸陽之會，針刺百會穴可激發(fā)經(jīng)氣，醒腦開竅[8]。

高玉瑃教授治療面癱，以調(diào)督通絡(luò)，健脾和胃為治療原則[9]。以大椎、百會對穴配伍為主穴，治療時首先以毫針針刺大椎、百會督脈穴位，得氣后馬上出針不留針，以調(diào)理督脈經(jīng)氣，振奮諸陽，進而使衛(wèi)氣充盈則六淫之邪不能侵犯經(jīng)筋經(jīng)脈，并可宣散外來之邪。其次針刺天樞、中脘、合谷、足三里重在調(diào)理脾胃，以激發(fā)中焦陽氣，壯氣血生化之源，所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”。最后局部選穴、淺刺頭面部絲竹空、承泣、顴髎、地倉、頰車、迎香等穴調(diào)整陽明經(jīng)筋。如此針刺以引導(dǎo)氣血運行，調(diào)節(jié)氣機。調(diào)整督脈振奮陽氣從經(jīng)筋、經(jīng)脈、臟腑等不同層次調(diào)整經(jīng)氣，實現(xiàn)調(diào)督通絡(luò)治療面癱的目標(biāo)。

治療頭痛時，以調(diào)督通絡(luò)為治療原則[10]。以大椎、百會對穴配伍為主穴，“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”(《難經(jīng)·二十八》)，在治療時首先選用百會、大椎督脈腧穴調(diào)理督脈經(jīng)氣，直接疏通腦絡(luò)。再尋得頭痛局部痛性筋結(jié)，行合谷刺以掘通阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運行之淤塞。對于頭痛發(fā)作有時者，根據(jù)其發(fā)作時間，配以子午流注納子法開穴進行治療；對于發(fā)作無時間特點的頑固性頭痛患者，則根據(jù)患者具體情況，配合針刺子午流注納子法或納甲法中與病證相和的應(yīng)時開穴進行治療。最后根據(jù)頭痛部位選取燕趙高氏經(jīng)驗組穴進行針刺：偏頭痛患者選擇風(fēng)池、丘墟；前額痛患者選擇攢竹、解溪；后頭痛患者選擇天柱、昆侖；巔頂痛患者選擇百會、涌泉。針刺時先針刺遠(yuǎn)道腧穴以“過之”，再針刺局部腧穴以“脫之”。如此治療往往能夠達到迅速止痛的效果。

3 至陽膈俞，宣通心陽行氣血

高玉瑃教授臨證時，常以至陽膈俞配伍發(fā)揮宣通心陽行氣血的作用，主要用于心痹和眩暈（高血壓?。┑闹委煛６矫}為“經(jīng)脈之?！?，總領(lǐng)諸經(jīng)，為十二經(jīng)之綱領(lǐng)及動力，可調(diào)節(jié)陰陽，為全身經(jīng)絡(luò)、臟腑氣血轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~。

“心痹”即心受邪侵,致血脈、經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血閉阻,不得宣行而發(fā)生的以心胸悶痛為主要證候的病癥[11]。孫吉山治療心痹重視扶助中氣，以健脾益肺、調(diào)心通脈為法，認(rèn)為“胃有生氣，則心氣當(dāng)蒸蒸而自充”[12]。李創(chuàng)鵬等[13]治療心痹以補腎培土為法，多選腎經(jīng)、脾經(jīng)穴位以求氣血充盈，上奉于心，心得其養(yǎng)，血脈通暢。高玉瑃教授治療“心痹”，以宣通心陽，調(diào)暢氣血為治療原則。以至陽、膈俞對穴配伍為主穴，至陽穴，至者，極也。在人體中，橫膈以下為陽中之陰，橫膈以上為陽中之陽，至陽穴便是陽中之陰到達陽中之陽的地方，也就是背部陰陽交關(guān)的地方[14]。因此刺之或灸之或點按督脈中陽氣至盛之處的至陽穴皆可激發(fā)督脈經(jīng)氣，振奮胸中之陽氣，以溫陽寬胸，緩解不通、不榮之痛。膈俞《類經(jīng)圖翼》曰：“此血會也?！笔前藭ㄖ械摹把獣敝āＲ虼穗跤嵘浦窝Y，主治血分的諸多病癥，有活血養(yǎng)血之功[15]，且其所屬的足太陽膀胱經(jīng)，與督脈相鄰，針刺膈俞、至陽形成“三針齊刺”旨在加強宣通心陽，調(diào)暢氣血的作用，齊刺法又稱“三刺”，為《靈樞·官針》“十二刺”之一，其曰：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者，或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也?！倍嘤脕韺Σ馑孑^小而深的部位進行施治，以痛證和痹癥為主[16]。高玉瑃教授采用齊刺法三針齊刺，擴大針刺作用范圍，使針法直達病所，以疏通督脈、行氣活血，調(diào)節(jié)臟腑與督脈氣血陰陽的平衡。使氣能行血，環(huán)流周身，血能養(yǎng)氣，血足則氣旺。從而達到宣通心陽行氣血的效果。

治療高血壓（眩暈），則以調(diào)和氣血，平衡陰陽為治療原則[17]。以至陽、膈俞對穴配伍為主穴，“氣主煦之”“血主濡之”，至陽與膈俞合用以起到條暢督脈，總體上氣血雙調(diào)的作用。臨證時，再配合陰陵泉、三陰交、血海、足三里、中脘等穴位，旨在調(diào)和脾胃實現(xiàn)調(diào)和氣血之功；配合太溪、涌泉，調(diào)節(jié)腎陰腎陽進而實現(xiàn)調(diào)整臟腑陰陽的目的；同時配伍使用足少陽膽經(jīng)的風(fēng)池，以和調(diào)肝膽，潛陽熄風(fēng)。肝膽互為表里，此組配伍，一上一下，一表一里，疏瀉肝膽，疏木實土實現(xiàn)調(diào)暢氣機之功。高玉瑃教授特別指出，百會穴位于督脈，又是三陽五會，具有較強的提升陽氣的作用，當(dāng)“氣血逆亂”時，出現(xiàn)血壓較高或是血壓不平穩(wěn)者，當(dāng)考慮到其“上盛”之病機，若此時針刺督脈百會，恐會引發(fā)氣血逆行，助推氣血噴發(fā)之勢，因此此時當(dāng)慎用督脈百會等頭部腧穴，以免擾動上焦氣血致使血壓升高，只針遠(yuǎn)端腧穴。

4 陽關(guān)人中，補益腎陽理筋脈

高玉瑃教授臨證時，常以陽關(guān)人中配伍，發(fā)揮補益腎陽理筋脈的作用。主要用于項痹和腰痹的治療。《靈樞·營氣》曰：“……循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也?！薄端貑枴す强照撈费裕骸岸矫}為病，脊強反折。”根據(jù)督脈的循行部位，可用來治療相關(guān)部位的疾病，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所以”。

腰陽關(guān)，為下焦蓄積元氣之處，為腰部運動之樞[18]。針刺此穴可以調(diào)腎氣，灌注督脈，激發(fā)元氣而使筋脈得養(yǎng)。腰陽關(guān)是治療腰腿痛的最常用穴的腧穴之一[19]，而腰陽關(guān)居于下，根據(jù)《靈樞·終始》：“病在上者，下取之；病在下者，高取之?！惫食钥扇⊙ㄓ弥瑫r可取其治療上半身的痹癥。人中穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、疏筋利脊的功效，治療項背強痛、急性腰痛常有立竿見影之效，是止痛要穴之一。正如《玉龍歌》中說“強痛脊背瀉人中，閃挫腰酸亦可攻”。

高玉瑃教授治療項痹，以調(diào)督理筋，健脾和胃為治療原則[20]。以腰陽關(guān)、人中對穴配伍為主穴，臨證時配合選取大椎、后溪以調(diào)和督脈，振奮陽氣，通陽御邪蠲痹；配伍中脘、足三里以補益脾胃，運化痰濕，以除著痹；兼用絕骨、陽陵調(diào)補肝腎，壯骨柔筋益髓；對于項痹中痹痛和眩暈較重的患者，高玉瑃教授往往先針刺人中、外勞宮，進針得氣后，施以捻轉(zhuǎn)手法，并囑患者緩緩活動頭頸，逐漸加大活動的幅度，當(dāng)疼痛、眩暈緩解后，再針刺其他穴位。

治療腰痹時，以調(diào)督理筋為治療原則[21]。以腰陽關(guān)、人中對穴配伍為主穴，通過調(diào)和督脈，理筋通絡(luò)使經(jīng)脈通暢、氣血旺盛，實現(xiàn)“通則不痛”、“榮則不通”目的。臨床治療時配伍使用命門、后溪、腰夾脊穴、八髎及膀胱經(jīng)之腎俞、大腸俞以理筋通絡(luò)，并依據(jù)患者疼痛部位，予以患者相應(yīng)的配穴。臨床針刺時采用中等強度刺激，對于急性腰扭傷，先針刺人中通調(diào)督脈之氣逆，有疏通氣血、散結(jié)化瘀和解痙鎮(zhèn)痛的作用[22]。進針得氣后，囑患者緩緩活動扭傷部位，逐漸加大活動幅度和范圍，待疼痛緩解后，再按一般腰痹進行治療。

高玉瑃教授重視督脈穴位的應(yīng)用，體現(xiàn)了家傳的經(jīng)驗用穴特色，臨證配穴時以督脈對穴為主，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為輔，是“督脈治療諸疾”學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。調(diào)督系列針法在長期的臨床實踐中，逐漸形成“督脈對穴”的經(jīng)典配伍。治療不同疾病還需重視穴位組方、針法操作、留針出針等特色，如以調(diào)督通腦針法治療中風(fēng)、調(diào)督安神針法治療失眠、以調(diào)督和胃針法治療面癱、調(diào)督通絡(luò)針法治療頭痛、調(diào)督理筋治療項痹、腰痹等。臨證治療時除考慮選穴組方因素外，針法操作強調(diào)下針有序，調(diào)順氣機[23]；重視補瀉手法，實現(xiàn)補虛瀉實；倡導(dǎo)出針留針，調(diào)補瀉三者兼施。此外高玉瑃教授家傳善用子午流注針法，以求穴證相合[24]。上述高玉瑃教授重視應(yīng)用督脈穴位的經(jīng)驗，對針灸臨床具有一定的借鑒價值。

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