藍(lán)佛琳 沈東煒 胡方進(jìn) 邱平 祁小龍 郭東斌 林志欽 盧靖○☆

對于腦出血、腦腫脹等引起的顱高壓，去骨瓣減壓術(shù)仍然是不可替代的治療手段[1]?！胺闯Ｐ阅X疝”(paradoxical herniation,PH)[2]，又稱低顱壓性腦疝，是指去大骨瓣減壓術(shù)后，大氣壓、顱腔與椎管內(nèi)存在明顯壓力差的情況下，腦組織發(fā)生移位而導(dǎo)致的腦疝。PH是去骨瓣減壓術(shù)后的一種罕見并發(fā)癥，可危及生命。本文分析2013年1月至2016年8月我科室11例去骨瓣減壓術(shù)后過度腰大池引流致反常性腦疝患者，探討其診治方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①因顱腦疾病行開顱手術(shù)并去骨瓣減壓；②術(shù)后留置腰大池持續(xù)引流，引流期間出現(xiàn)PH。結(jié)合Schwab S[3]研究，PH診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①因顱腦疾病行開顱手術(shù)并去骨瓣減壓；②存在腰穿、腰池引流或腦室腹腔分流等加劇大氣壓與顱內(nèi)壓、椎管內(nèi)壓三者壓差的因素；③癥狀體征有頭痛頭暈、語音障礙、癱瘓、意識障礙加深、骨窗下陷和瞳孔變化等腦疝表現(xiàn)，且在原有病情好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)；④頭顱CT檢查可見環(huán)池不清，腦室縮小，中線移位，且排除腦梗死、再出血或腦積水等高顱壓引起的腦疝。⑤監(jiān)測顱內(nèi)壓不高。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨窗壓力高，CT檢查證實(shí)腦疝因腦梗死、再出血或腦積水等高顱壓引起。符合條件病例 11例，男 5例，女 6例，年齡25～73歲，平均（48.5±2.51）歲。其中3例腦動脈瘤，Hunt-Hess分級Ⅲ-Ⅳ級，前交通動脈瘤1例，后交通動脈瘤2例。5例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室。3例顱腦外傷。11例患者意識從昏睡到中昏迷，GCS評分5～11分，見表1。入院予頭顱CT（CTA）檢查，診斷明確。插管全麻下急診開顱動脈瘤夾閉（和/或血腫清除）并去骨瓣減壓，術(shù)后第2～10天行腰大池置管引流，引流術(shù)后9 h～8 d病情惡化。11例患者分別有一種或多種如下癥狀體征：頭痛頭暈、語音障礙、癱瘓、意識障礙加深、骨窗下陷和瞳孔變化。CT急復(fù)查符合PH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法術(shù)后第3～10天留置Medtronic腰骶引流管，L3-4或L4-5椎間隙置管，留置深度從穿刺點(diǎn)皮膚表面算起約12 cm，固定引流管。引流期間，監(jiān)測引流量，骨窗壓力、意識瞳孔和頭顱CT變化。除1例雙側(cè)瞳孔散大者，余10例予及時關(guān)閉腰大池引流管，暫停脫水，采取頭低位，足夠靜脈補(bǔ)液等處理。

表1 11例患者的部分臨床資料

2 結(jié)果

10例患者意識障礙和骨窗下陷逐步好轉(zhuǎn)，瞳孔回縮正常，CT復(fù)查環(huán)池變清，中線居中（圖1）。1例雙側(cè)瞳孔散大患者因多臟器功能衰竭自動出院后死亡。該患者為前交通動脈瘤破裂出血，男，73歲，Hunt-hessⅢ級，急診開顱夾閉動脈瘤+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后2 d行腰大池置管引流，置管術(shù)后9 h，引流血性腦脊液150 mL后意識障礙加深，患側(cè)瞳孔散大，骨窗軟，急復(fù)查頭顱CT提示環(huán)池不清，腦室縮小，中線移位，無再出血及腦梗死。加強(qiáng)脫水后1 h雙側(cè)瞳孔散大，急診再行擴(kuò)大骨瓣減壓，術(shù)中顱壓不高，術(shù)后繼續(xù)持脫水及腰大池引流，引流量波動100～300 mL，11d后多臟器功能衰竭自動出院死亡。

圖 1 A，入院 CT；B，血腫清除術(shù)后 1d CT；C，腰大池引流 5d后 CT，PH發(fā)生；D，關(guān)閉引流 3d后 CT

3 討論

去骨瓣減壓是神經(jīng)外科常用的緩解顱高壓的手術(shù)方式，PH是去骨瓣減壓術(shù)后的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率約3%，多發(fā)生于術(shù)后2周至2個月,危險因素包括腦室腹腔分流、腰椎穿刺和腰大池引流等。ANNAN M等[4]認(rèn)為顱腔由“密閉”變“開放”，由于大氣壓及直立位時重力作用，腦脊液被擠出顱腔，腦組織下移，皮瓣下沉，大氣壓通過松弛的皮瓣，直接作用于其下的腦皮層，導(dǎo)致腦血流和腦脊液循環(huán)紊亂。腦脊液過度引流加劇小腦幕上下壓力差，腦組織移位出現(xiàn)小腦幕切跡疝。

腰大池過度引流是指在腰大池引流過程中因腦脊液引流過多，導(dǎo)致的以頭痛、意識狀態(tài)改變、顱神經(jīng)麻痹、甚至昏迷死亡為特征的一系列臨床癥候群。本質(zhì)是腦脊液的過多或過快釋放引起顱腔和椎管腔內(nèi)產(chǎn)生壓力差，此壓力梯度使腦內(nèi)容物向椎管方向移位而導(dǎo)致腦疝。我們認(rèn)為避免“過度引流”應(yīng)該兼顧控制引流量和引流速度：①臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)引流量＜250 mL/d,既能較好避免PH，又能保證腦脊液“液墊”作用，維持腦組織順應(yīng)性;②目前發(fā)表論文一般采取5～20 mL/h的引流速率，我們認(rèn)為控制10 mL/h相對合適。因?yàn)槟X脊液分泌存在個體差異、術(shù)中丟失、病理狀態(tài)下較正常減少以及腰穿時腦脊液向脊膜外滲漏隱性丟失等因素。

吳晉等[5-6]報道了單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后反常性腦疝13例，并分析了預(yù)防和治療反常性腦疝的策略。本組病例在其基礎(chǔ)上報道了去骨瓣減壓術(shù)后行腰大池置管引流的患者11例出現(xiàn)反常性腦疝的現(xiàn)象。腰大池持續(xù)外引流是神經(jīng)內(nèi)外科臨床常用的一種治療手段，適應(yīng)證廣，操作較簡單，臨床效果肯定。我們認(rèn)為,腰大池置管應(yīng)注意：①蛛網(wǎng)膜下腔出血多者，先行1～3次腰穿再置管可明顯降低堵管率；②嚴(yán)格無菌操作；③穩(wěn)妥固定引流管。我們先后用無菌小紗布、3M9546HP覆蓋穿刺術(shù)口，最后用3M加壓固定膠帶固定引流管。這樣能較好避免引流管脫落和污染。早期腰大池持續(xù)引流能夠有效防治動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水[7]，因此在排除腰池引流禁忌證后，對蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室積血我們都給予早期置管。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為過度腰大池引流可能產(chǎn)生如下不良并發(fā)癥：①顱內(nèi)壓驟然降低，橋靜脈撕裂導(dǎo)致顱內(nèi)血腫形成；②腦脊液“液墊”作用消失，腦組織順應(yīng)性下降，蛛網(wǎng)膜下腔粘連，導(dǎo)致腦積水發(fā)生；③加劇皮瓣下沉，PH發(fā)生。對死亡患者，我們有兩點(diǎn)思考：①瞳孔散大是腦腫脹導(dǎo)致小腦幕疝還是引流過度導(dǎo)致反常性腦疝？②術(shù)后瞳孔持續(xù)未縮小原因？根據(jù)瞳孔散大時患者骨窗軟，術(shù)中腦組織壓力不高，以及擴(kuò)大去骨瓣減壓后雙側(cè)瞳孔仍持續(xù)無回縮，我們認(rèn)為診斷反常性腦疝明確，治療措施不合理。因早期對PH認(rèn)識不夠，教訓(xùn)深刻。

開顱去骨瓣并留置腰大池引流患者，一旦有突發(fā)劇烈頭痛或意識惡化，引流量多，骨窗塌陷且顱內(nèi)壓不高，應(yīng)高度可疑PH，此時可先關(guān)閉引流管。CT復(fù)查證實(shí)后可進(jìn)一步采用如下方法：①頭低腳高位；②停用脫水劑；③心肺功能允許情況下，加大、加快補(bǔ)液；④必要時鞘注生理鹽水。有人認(rèn)為立即給予脫水利尿，但我們和CHEN WQ[8]觀念是一致的，停用脫水劑，加快補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張，降低幕上下壓力梯度，促進(jìn)腦疝組織復(fù)位。對PH，重在預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)生，只要及時、妥當(dāng)處理，也可較早逆轉(zhuǎn)。如果有動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可以更準(zhǔn)確判斷PH。缺乏顱內(nèi)壓監(jiān)測，這是本組病例研究不足之處。后續(xù)研究需進(jìn)一步探索腰大池引流量和速度的安全閾值。

[1]鄧鵬,漆松濤,張喜安,等.去骨瓣減壓治療惡性大腦中動脈腦梗死的初步分析(附26例報告)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2011,37(08):486-489.

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[4]ANNAN M,DE TOFFOL B,HOMMET C,et al.Sinking skin flap syndrome(or Syndrome of the trephined):A review[J].Br J Neurosurgery,2015,29(3):314-318.

[5]吳晉,楊應(yīng)明.單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后反常性腦疝13例[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,26(3):158-160.

[6]吳晉,楊應(yīng)明.去大骨瓣減壓術(shù)后反常性腦疝研究進(jìn)展[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,25(4):230-232.

[7]袁強(qiáng),步星耀,孫彥熙,等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦積水的防治研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2015,14(1):28-32.

[8]CHEN WQ,GUO JF,WU J,et al.Paradoxical Herniation After Unilateral Decompressive Craniectomy Predicts Better Patient Survival:A Retrospective Analysis of 429 Cases[J].Medicine(Baltimore),2016,95(9):e2837.