譚松 阮倫亮 靳凱 王福超 牟家民 黃華 楊剛○☆

顱咽管瘤是主要發(fā)生于鞍區(qū)的良性腫瘤，腫瘤 主體大多位于鞍上，局限于鞍內(nèi)的僅占5%～6%[1]。一直以來，各種開顱入路在該病的手術(shù)治療中居主導(dǎo)地位[2]，而內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路僅用于病變局限于鞍內(nèi)或輕度向鞍上生長腫瘤的切除。近年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路逐漸被用于除明顯向顱底中線旁生長的各種顱咽管瘤的治療[3]。本文總結(jié)我院2013年1月至2017年3月采用神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路和開顱入路切除顱咽管瘤患者的臨床資料，對比分析兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：①患者行神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路或開顱入路顱咽管瘤切除術(shù)；②年齡12～69歲。排除標準：①伴有其他嚴重基礎(chǔ)疾病；②病歷資料不全或隨訪中斷；③治療過程中，患者因各種原因中斷治療。內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路組共46例，其中男 22 例，女 24 例，年齡（41.0±14.9）歲，＜18歲4例，7例為復(fù)發(fā)病例。臨床表現(xiàn)：視力、視野損害38例，頭痛28例，育齡期閉經(jīng)12例，多飲多尿9例，性功能減退5例，復(fù)視2例。開顱入路組共 54例，其中男 25例，女 29例，年齡（40.8±16.4）歲，＜18歲6例，9例復(fù)發(fā)病例。臨床表現(xiàn)：視力、視野損害42例，頭痛30例，育齡期閉經(jīng)13例，多飲多尿10例，性功能減退7例，發(fā)育遲緩1例。兩組病例隨訪時間為3～53個月。兩組患者在性別（χ2=0.023,P=0.879）、年齡（t=0.067,P=0.947）、初次與再次手術(shù)比例（χ2=0.039,P=0.844）無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查所有患者術(shù)前行頭部MRI、CT和CTA檢查，內(nèi)鏡組腫瘤最大直徑為1.5～8.0cm，開顱組腫瘤最大直徑為 1.5～5.2cm，兩組在腫瘤質(zhì)地 （χ2=0.484,P=0.922）和腫瘤位置（χ2=0.017,P=0.992）無統(tǒng)計學(xué)差異，但內(nèi)鏡組腫瘤直徑明顯大于開顱組（t=2.094,P=0.039），見表1。術(shù)前常規(guī)評估患者垂體及靶腺功能,內(nèi)鏡組 30例患者術(shù)前存在不同程度的腺垂體功能減退，其中8例為全垂體功能減退；開顱組33例術(shù)前存在腺垂體功能減退，其中9例為全垂體功能減退。

1.3 治療方法所有患者入院后首先評估垂體及靶腺功能，腺垂體功能低下者予以糾正后再手術(shù)。急性腦積水引起嚴重顱內(nèi)高壓者，入院后先行腦室外引流術(shù)。術(shù)后監(jiān)測患者水、電解質(zhì)及中心靜脈壓等指標，及時復(fù)查垂體激素，據(jù)復(fù)查激素情況予以相應(yīng)激素補充。尿崩癥予以去氨加壓素治療。內(nèi)鏡組術(shù)后常規(guī)行腰池持續(xù)引流。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS24.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，以t檢驗比較各組間數(shù)據(jù)；計數(shù)資料以 χ2檢驗比較，檢測水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀緩解所有患者術(shù)后頭痛、復(fù)視均緩解。術(shù)前視力、視野減退患者術(shù)后大多有改善，其中內(nèi)鏡組緩解率為84.2%（32/38），開顱組緩解率為 59.5%（25/42）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.935，P=0.015）。內(nèi)鏡組1例（2.2%）患者術(shù)后出現(xiàn)視功能惡化，而開顱組則有9例（16.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.056，P=0.038）?；颊叽贵w功能減退術(shù)后均無改善。

2.2 腫瘤切除率內(nèi)鏡組腫瘤全切除31例（67.4%）（圖 1），近全切除（切除＞95%）11 例（23.9%），次全切除（切除≥80%）4例（8.7%）；開顱組腫瘤全切除25例（46.3%），近全切除 18例（33.3%），次全切除 8例（14.8%），大部切除（切除＞60%）3 例（5.6%）。 經(jīng)比較，內(nèi)鏡組全切率更高（χ2=4.486，P＜0.05，表 2）。

2.3 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間見表 2，內(nèi)鏡組較開顱組手術(shù)時間 （t=1.931,P=0.056），術(shù)中出血量 （t=0.852,P=0.396）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)鏡組較開顱組住院時間明顯延長 (t=6.361，P＜0.01)。

2.4 并發(fā)癥見表3。兩組在術(shù)后死亡（χ2=0.121，P=0.728）、顱神經(jīng)損傷（χ2=2.695，P=0.101）、腦脊液漏（P=0.209）、顱內(nèi)感染（χ2=0.020，P=0.888）、偏癱（χ2=0.321，P=0.571）和癲癇的發(fā)生率（P=0.122）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)鏡組在新發(fā)永久性尿崩癥（χ2=3.398,P=0.047）、腺垂體功能減退（χ2=5.436,P=0.020）、術(shù)后復(fù)發(fā)率（χ2=5.325,P=0.021）方面優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。嗅覺減退、鼻出血為內(nèi)鏡組獨有的并發(fā)癥，其中發(fā)生嗅覺減退16例（34.8%），鼻出血 1例（2.2%）。

表1 腫瘤特點

表2 手術(shù)效果比較

表3 并發(fā)癥比較

圖1 患者女，23歲，因雙眼視力下降伴陣發(fā)性頭痛1+年入院。A.B.術(shù)前鞍區(qū)增強MRI矢狀位(A)和冠狀位(B)提示鞍區(qū)和第三腦室內(nèi)囊實性腫瘤(箭頭所示)；C.D.術(shù)后3個月鞍區(qū)增強MRI顯示腫瘤達到全切；E.F.術(shù)后21個月鞍區(qū)增強MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。G.術(shù)中見腫瘤（tu）侵襲垂體柄（ps），可見垂體（pg）及視交叉（oc）。

3 討論

顱咽管瘤雖為良性腫瘤，但具有明顯的侵襲性，常與周圍的視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、Wills環(huán)及下丘腦等結(jié)構(gòu)緊密粘連，手術(shù)切除困難，術(shù)后并發(fā)癥多。理想的手術(shù)方式為在最大程度切除腫瘤的同時盡可能的保留患者功能。

腫瘤的切除程度被認為是與顱咽管瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的唯一顯著因素[4]。本研究中，內(nèi)鏡組腫瘤全切率顯著高于開顱組（67.4%vs.46.3%），隨訪期間復(fù)發(fā)率顯著低于開顱組（6.5%vs.25.9%）。開顱手術(shù)因為受到神經(jīng)、血管及重要結(jié)構(gòu)的阻擋，對位于深部的腫瘤部分無法完全直視，腫瘤難以完全切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路由于視角與腫瘤生長方向“同軸”，因此可完整顯露腫瘤，在切除過程中，通過內(nèi)鏡抵近觀察清晰顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，對切除腫瘤提供了開顱入路所無法呈現(xiàn)的手術(shù)視野。術(shù)中多角度鏡的應(yīng)用，更為全切除各組織間隙的腫瘤組織提供了有利條件。對于復(fù)發(fā)的腫瘤，開顱入路因為手術(shù)通道的粘連及瘢痕組織形成，腫瘤全切率明顯下降，并發(fā)癥及死亡率明顯上升[2]。但無論既往曾采用何種手術(shù)入路，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路都可取得和首次手術(shù)相當?shù)寞熜5,6]。因為如既往曾行開顱入路，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的手術(shù)通道并未受影響；如既往曾行內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，則原手術(shù)通道依然存在[6]。

視力、視野損害為大多數(shù)顱咽管瘤患者的主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)鏡組視力、視野損害緩解率優(yōu)于開顱組 （84.2%vs.59.5%），且術(shù)后視力惡化發(fā)生率明顯低于開顱組（2.2%vs.16.7%）。因腫瘤常位于視神經(jīng)和視交叉的下后方，開顱手術(shù)時為切除腫瘤，無可避免的需牽拉視神經(jīng)或視交叉。視交叉下方又常與腫瘤粘連緊密，該粘連處為開顱入路的視野盲區(qū)，操作困難，易造成相應(yīng)損傷。相比之下，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路通過顱底可直視下從視神經(jīng)、視交叉下方切除腫瘤，極大的減少了對上述結(jié)構(gòu)的牽拉，通過內(nèi)鏡近距離放大觀察，還可有效保護顱底微小血管，最大程度減壓同時保留其功能[7]。

顱咽管瘤患者于診斷時常已出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能減退，而各種治療方式后的恢復(fù)均不佳[1]。因腫瘤囊與下丘腦-垂體軸關(guān)系密切，為全切腫瘤手術(shù)過程中難免造成對上述結(jié)構(gòu)的損傷。有學(xué)者認為，為實現(xiàn)腫瘤全切可切除垂體柄[3]，但大多數(shù)學(xué)者認為不可為增加腫瘤切除率而損傷下丘腦，因后者的損傷將引發(fā)嚴重的并發(fā)癥[6,8-9]。本研究中，所有患者均遵循上述手術(shù)原則，結(jié)果內(nèi)鏡組腺垂體功能減退及永久性尿崩癥的發(fā)生率均顯著低于開顱組（56.5%vs.75.9%，51.4%vs.72.7%），但垂體功能減退患者術(shù)后均無改善?？紤]內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可更好的顯示垂體、垂體柄及下丘腦等結(jié)構(gòu)，以利于術(shù)中保護是造成上述差異的原因。

顱底骨質(zhì)的磨除及蛛網(wǎng)膜下腔打開使經(jīng)鼻入路較開顱入路更易發(fā)生腦脊液漏。腦脊液漏隨之繼發(fā)顱內(nèi)感染一度是擴大經(jīng)鼻入路最受指責的并發(fā)癥，但近年隨著顱底重建技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率可下降到10%以下[10-11]。內(nèi)鏡組共2例（4.3%）術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏，均予以持續(xù)腰池引流和抗生素治療后痊愈。為預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生，所有患者術(shù)中使用自體大腿闊筋膜和帶蒂鼻粘膜瓣進行顱底多重嚴密重建，術(shù)后安置腰池持續(xù)引流，后者使內(nèi)鏡組患者住院時間明顯長于開顱組[（17.0±3.6）d vs.（13.1±2.3）d]。

在內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中，雖然鼻腔、蝶竇等手術(shù)通道均為可能污染的腔隙，但術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率較開顱手術(shù)并無增長[12]。本研究中，內(nèi)鏡組顱內(nèi)感染率較開顱組無統(tǒng)計學(xué)差異 （4.3%vs.1.9%）。我們的經(jīng)驗是打開硬膜前以稀碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗蝶竇腔，而一旦打開硬膜，則應(yīng)盡量減少經(jīng)鼻沖洗，以免將鼻腔細菌帶入顱內(nèi)。在內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中，腦脊液鼻漏為發(fā)生顱內(nèi)感染最重要的危險因素[12]，本組2例患者均繼發(fā)于腦脊液漏，故有效防治腦脊液漏為預(yù)防顱內(nèi)感染的重要措施。

嗅覺減退和鼻出血為內(nèi)鏡組獨有的并發(fā)癥，二者發(fā)生率分別為34.8%和2.2%。嗅上皮主要分布于中上鼻甲、篩板及鼻中隔鄰近蝶鞍底部，術(shù)中對該處粘膜的損傷可造成嗅覺減退[13]。嗅覺減退發(fā)生率較高考慮與術(shù)中制作帶蒂粘膜瓣時對嗅上皮損傷較大及開展手術(shù)早期未注重保護嗅上皮有關(guān)，開展手術(shù)后期嗅覺減退的發(fā)生率明顯下降。本組1例患者于術(shù)后3周發(fā)生鼻出血，考慮與術(shù)中損傷患者蝶鄂動脈分支，術(shù)后血管殘端因血痂脫落再次破裂出血有關(guān)。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤較開顱入路腫瘤全切率及術(shù)后視力、視野損害恢復(fù)率更高，在垂體功能保護方面亦優(yōu)于后者，但腦脊液漏發(fā)生率稍高，住院時間更長，且有嗅覺減退和鼻出血等特有的并發(fā)癥。由于本研究的隨訪時間較短，為進一步比較兩種術(shù)式的治療效果需進一步跟蹤隨訪。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者臨床經(jīng)驗的積累，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路將更多的用于顱咽管瘤的手術(shù)治療。

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