廖煜君 徐斌○☆ 安慶祝 高超

煙霧病是一種病因不明的慢性進(jìn)展性腦血管病，表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和（或）大腦前、中動(dòng)脈起始段的進(jìn)行性狹窄或閉塞，伴特征性的煙霧狀血管形成[1-2]。腦血管重建手術(shù)是治療煙霧病的有效方法[3-4]，但腦膜中動(dòng)脈容易在術(shù)中受損[5-6]，而后者是間接手術(shù)的重要供體，許多患者甚至在術(shù)前即已形成自發(fā)代償。所以腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)是這類手術(shù)的一個(gè)關(guān)注點(diǎn)。有文獻(xiàn)詳細(xì)介紹翼點(diǎn)附近腦膜中動(dòng)脈與蝶骨小翼的解剖，對(duì)其進(jìn)行分類并提出相應(yīng)的處理方法[7-9]。但是上述研究對(duì)保護(hù)方法的介紹較少，且僅限于翼點(diǎn)附近區(qū)域。事實(shí)上，額顳骨瓣覆蓋范圍內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈都有受損風(fēng)險(xiǎn)。本文主要探討煙霧病腦血管重建手術(shù)中腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2015年12月至2016年12月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行腦血管重建手術(shù)的煙霧病半球54側(cè)（來自40例患者，男24例，女16例，年齡為16～63歲，平均38.9歲）。所有患者由腦血管造影確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考日本國(guó)立衛(wèi)生省發(fā)布的煙霧病診治指南[1]。本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①16～65歲；②存在煙霧病相關(guān)的腦缺血或顱內(nèi)出血；③存在血流動(dòng)力學(xué)受損的證據(jù)；④有腦膜中動(dòng)脈的自發(fā)代償。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重疾病而無法耐受手術(shù)；②潛在的供體動(dòng)脈均已形成自發(fā)代償（顳淺動(dòng)脈額支和頂支、耳后動(dòng)脈或枕動(dòng)脈）；③距末次嚴(yán)重腦梗死或顱內(nèi)出血未滿6周或3個(gè)月。所有54側(cè)半球中，初始癥狀為缺血者23側(cè)（TIA12側(cè)，腦梗死11側(cè)），顱內(nèi)出血者31側(cè)。其中18側(cè)存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，NIHSS 評(píng)分平均為 5.6 分（3.0～9.0）。

1.2手術(shù)方式我們主要采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù) （STAMCA bypass+EDMS）治療煙霧病[10-11]，該術(shù)式以額顳葉作為手術(shù)靶區(qū)，骨瓣覆蓋下的腦膜中動(dòng)脈均為易損區(qū)。本組病例主要通過術(shù)前定位、骨窗形成和硬膜處理等環(huán)節(jié)對(duì)腦膜中動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)，具體過程介紹如下。

1.2.1 腦膜中動(dòng)脈的行程定位 ①顳淺動(dòng)脈法：首先通過動(dòng)脈搏動(dòng)、超聲輔助或皮瓣上的動(dòng)脈殘端確認(rèn)顳淺動(dòng)脈頂支，再參考頸外動(dòng)脈的側(cè)位造影來定位腦膜中動(dòng)脈，其通常位于顳淺動(dòng)脈頂支前方2～3 cm并與之平行（圖1-A）；②冠狀縫法：冠狀縫在顱骨表面容易辨認(rèn)，借助顱骨平片可判斷其與腦膜中動(dòng)脈溝的位置關(guān)系，也可用于定位（圖1-B）；③腦膜中動(dòng)脈溝較深時(shí)，從顱骨表面即可觀察到走行于溝內(nèi)的血管。

1.2.2 骨瓣形成該過程中腦膜中動(dòng)脈與骨瓣上下端的交匯點(diǎn)以及中間的動(dòng)脈干均易受損 （圖1-C），我們常用的保護(hù)方法有：①“骨嵴法”：?jiǎn)我还前瓿尚螘r(shí)在蝶骨小翼處保留骨嵴，再磨除殘留骨質(zhì)，主要保護(hù)下端交匯點(diǎn)；②“跨竇法”，借鑒跨靜脈竇的骨瓣形成，先將腦膜中動(dòng)脈表面的顱骨磨薄，在垂直于其走形方向上形成2～3 cm長(zhǎng)的骨槽，再將殘留的薄層骨質(zhì)小心咬除，主要保護(hù)上端交匯點(diǎn)；③“骨橋法”，可保護(hù)腦膜中動(dòng)脈全程，在動(dòng)脈異常發(fā)達(dá)或預(yù)計(jì)硬腦膜粘連嚴(yán)重時(shí) （年齡大于60歲或顱骨鉆孔時(shí)發(fā)現(xiàn)硬腦膜嚴(yán)重粘連者）采用，保留骨橋覆蓋腦膜中動(dòng)脈，在其前后分別形成獨(dú)立的兩枚骨瓣（圖1-D），關(guān)顱時(shí)將骨橋磨薄后再行顳肌貼敷以減少卡壓；④“小骨窗法”，當(dāng)前額葉凸面存在跨腦膜的自發(fā)吻合時(shí)，我們一般只打開腦膜中動(dòng)脈后部的小骨窗（圖1-E）。

1.2.3 硬腦膜的處理常規(guī)的處理是沿腦膜中動(dòng)脈主要分支將硬腦膜放射狀剪開，形成大小不一的硬膜瓣，止血后將其翻轉(zhuǎn)使其富含血管網(wǎng)的外表面貼敷于骨窗外的皮層表面。這一過程中的保護(hù)方法有：①“春卷縫合”，在動(dòng)脈兩側(cè)分別保留3～5 mm的硬膜帶，將腦膜動(dòng)脈、伴行靜脈和條狀的明膠海綿包裹縫合呈管狀，形成一種類似“春卷”的結(jié)構(gòu)，起到壓迫止血和保護(hù)腦膜中動(dòng)脈的效果（圖1-F）；②硬膜瓣的止血，將出血的細(xì)小分支吸離大的動(dòng)脈干，用低功率精準(zhǔn)電凝止血。

圖1 腦膜中動(dòng)脈的定位和保護(hù)。A，腦膜中動(dòng)脈（紅星）與顳淺動(dòng)脈頂支（黃星）的位置關(guān)系；B，顱骨平片顯示腦膜中動(dòng)脈溝（紅星）與冠狀縫（黃星）的位置關(guān)系；C，有助于定位的顳淺動(dòng)脈殘端（黃星），腦膜中動(dòng)脈的大致行程（白色虛線）及其與額顳骨瓣（黃色虛線）的交匯點(diǎn)，翼點(diǎn)附近保留骨嵴（紅星），“跨竇法”的骨槽位置（藍(lán)色區(qū)域）；D，“骨橋法”，保留的骨橋（黃星）及其前后的小骨瓣；E，前額葉有跨腦膜自發(fā)吻合時(shí)僅形成腦膜中動(dòng)脈后方的小骨瓣；F，“春卷縫合”（黃星）

1.3 隨訪及評(píng)估術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腦血管造影，還包括臨床評(píng)估和腦實(shí)質(zhì)掃描（頭顱CT或MRI）等。此后定期門診或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行分析。手術(shù)前后的定量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦膜中動(dòng)脈的術(shù)中保護(hù)及影像學(xué)隨訪42側(cè)采用“骨嵴法”和“跨竇法”結(jié)合的保護(hù)技巧，其中27側(cè)因腦膜靜脈滲血明顯，采用“春卷縫合”進(jìn)行處理。另外12側(cè)采用“骨橋法”或“小骨窗法”。所有手術(shù)中腦膜中動(dòng)脈均保護(hù)完好，術(shù)后6個(gè)月的腦血管造影顯示，腦膜中動(dòng)脈動(dòng)脈起始部的管徑術(shù)前平均（0.97±0.19）mm，術(shù)后平均（1.37±0.20）mm,與術(shù)前比較，平均增加了41.2%（t=-18.22,P<0.01）。

2.2 臨床療效評(píng)估術(shù)后平均隨訪10.1個(gè)月（6～15個(gè)月），TIA的控制率為91.7%（11/12）術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙者的NIHSS平均下降2.8分 （2.0～6.0分），再出血率為3.2%（1/31），腦血管造影隨訪顯示3側(cè)半球中的周圍型動(dòng)脈瘤均縮小或消失。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥圍手術(shù)期內(nèi)無顱內(nèi)出血、頭皮壞死或顳肌占位效應(yīng)等并發(fā)癥，無死亡病例。圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生率為3.7%（2/54），均無癥狀，由術(shù)后常規(guī)核磁共振掃描發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)均無新增神經(jīng)功能障礙。術(shù)后癲癇發(fā)生率為5.6%（3/54）,藥物治療控制良好。

3 討論

腦血管重建手術(shù)是治療煙霧病的有效方法，包括直接手術(shù)、間接手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)。其中腦膜中動(dòng)脈在間接手術(shù)中起著重要的代償作用，許多患者甚至在術(shù)前即已形成自發(fā)代償。但腦膜中動(dòng)脈容易在額顳開顱術(shù)中受損[5-6]。已有文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行研究，但多局限于翼點(diǎn)附近的解剖描述，很少涉及保護(hù)方法[7-8]。HORIS等[9]曾根據(jù)該區(qū)域骨結(jié)構(gòu)對(duì)腦膜中動(dòng)脈的包繞情況將其分為橋型、軌道型和管型三類，雖然提出了相應(yīng)的處理策略，但方法仍較為單一，以保留骨嵴和磨除多余骨質(zhì)為主，耗時(shí)多且不可靠，尤其對(duì)于“管型”腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)率僅為71.4%。有鑒于此，我們?cè)谝延醒芯康幕A(chǔ)上探討更有效的方法以保護(hù)腦膜中動(dòng)脈。

首先我們通過顳淺動(dòng)脈頂支、腦膜中動(dòng)脈溝和冠狀縫來定位腦膜中動(dòng)脈，這相當(dāng)于劃定了安全操作的界線，此后的保護(hù)策略和個(gè)體化調(diào)整均在此基礎(chǔ)上進(jìn)行。針對(duì)翼點(diǎn)附近腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)，我們采用的“骨嵴法”與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。而對(duì)于上端交匯點(diǎn)，當(dāng)腦膜中動(dòng)脈不發(fā)達(dá)或硬腦膜無明顯粘連時(shí)，直接銑下骨瓣對(duì)其影響不大，但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，而采用“跨竇法”可以避免銑刀從動(dòng)脈表面經(jīng)過時(shí)的熱力灼傷或機(jī)械損傷，在各種情況下均更為安全。

“骨橋法”可以更加高效且安全地保護(hù)腦膜中動(dòng)脈。首先由于腦膜中動(dòng)脈在翼點(diǎn)附近的解剖變異較多，“骨嵴法”也并非萬無一失；此外，在翻開骨瓣時(shí)仍有撕裂腦膜中動(dòng)脈主干的可能，尤其在硬腦膜粘連嚴(yán)重時(shí)。而“骨橋法”可以形成一個(gè)包含骨橋、硬腦膜、腦膜中動(dòng)脈及伴行靜脈的復(fù)合體結(jié)構(gòu)，既省時(shí)又安全，因?yàn)椴槐┞都礊樽詈玫谋Ｗo(hù)。與此類似的是，當(dāng)前額葉凸面已形成跨腦膜的自發(fā)吻合時(shí)，只打開后方的小骨窗可能是更安全的做法。值得強(qiáng)調(diào)的是頸外動(dòng)脈超選造影的重要性，因?yàn)镃TA或MRA，甚至頸總動(dòng)脈造影都難以清晰顯示這種跨腦膜的自發(fā)吻合。在我們的早期病例中，部分自發(fā)代償?shù)膿p傷即與此相關(guān)。

硬腦膜外層的血管網(wǎng)是形成間接吻合的終末通路，也是腦膜中動(dòng)脈保護(hù)的重要環(huán)節(jié)，主要包括動(dòng)脈主干和血管網(wǎng)絡(luò)的保護(hù)。針對(duì)前者，“春卷縫合”通過壓迫止血的方式有效解決了伴行靜脈不易止血的困難，同時(shí)又避免了電凝止血對(duì)腦膜中動(dòng)脈的熱灼傷。對(duì)于后者，由于活躍的血管新生能力，煙霧病的硬腦膜滲血往往更為嚴(yán)重，采用低功率精準(zhǔn)電凝的方法可以消除大范圍電凝的弊端，有望在止血和保護(hù)血管網(wǎng)間取得平衡。

綜上所述，在煙霧病的腦血管重建手術(shù)中，通過 “骨嵴法”、“跨竇法”、“骨橋法”、“小骨窗法”以及“春卷縫合”等技術(shù)的綜合運(yùn)用，可以有效保護(hù)腦膜中動(dòng)脈，其安全性和臨床療效令人滿意。

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