李強(qiáng)+饒常紅+黃渤+帥麗華

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)支氣管肺泡灌洗液（BALF）中（1，3）-β-D葡聚糖（BG）含量的檢測(cè)（G試驗(yàn)）對(duì)侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的診斷價(jià)值，并尋找最佳診斷閾值。方法：選取2015年7月-2017年3月本院經(jīng)病理組織學(xué)診斷或臨床診斷的IPFI患者30例作為試驗(yàn)組，另選取同期本院?jiǎn)渭兎窝谆颊?0例為對(duì)照組。兩組患者均行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，同時(shí)檢測(cè)患者BALF和血液的BG的含量，評(píng)價(jià)其診斷效能，并繪制ROC曲線。結(jié)果：兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；試驗(yàn)組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但對(duì)照組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BALF的G試驗(yàn)靈敏度90%、特異度83.33%、準(zhǔn)確度86.67%、Youden指數(shù)0.73、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.38%、最佳診斷閾值為42.5 ng/L；血液的G試驗(yàn)靈敏度73.33%、特異度90.00%、準(zhǔn)確度81.67%、Youden指數(shù)0.63、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.00%、最佳診斷閾值20 ng/L。結(jié)論：BALF的G試驗(yàn)較血液的G試驗(yàn)對(duì)IPIF診斷可能更有臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 支氣管肺泡灌洗液； （1，3）-β-D葡聚糖； 侵襲性肺部真菌感染； 診斷閾值

【Abstract】 Objective：To evaluate the diagnostic value of bronchoalveolar lavage fluid（BALF）（1，3）-β-D glucan（BG） content（G test） in invasive pulmonary fungal infection（IPFI），and to find the best diagnostic threshold.Method：30 patients with IPFI diagnosed by histopathology or clinical diagnosis in our hospital from July 2015 to March 2017 were selected as experimental group，30 patients with simple pneumonia in the same period were selected as control group.They were treated with bronchoalveolar lavage，the BG content of BALF and blood were detected，the diagnostic efficacy of BALF and blood were evaluated，and the ROC curve was drawn.Result：The BG levels of BALF and blood G test in two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.001）；the BG levels of BALF and blood G test in experimental group were compared，the difference was statistically significant（P<0.05），the BG levels of BALF and blood G test in control group were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The sensitivity of BALF for G test was 90%，specificity was 83.33%，accuracy was 86.67%，Youden index was 0.73，positive predictive value was 84.38%，and the optimal diagnostic threshold was 42.5 ng/L.The sensitivity of blood G test was 73.33%，specificity was 90.00%，accuracy was 81.67%，Youden index was 0.63，positive predictive value was 88.00%，and the best diagnostic threshold was 20 ng/L.Conclusion：The G test of BALF may be more valuable for IPFI diagnosis than G test of blood.

【Key words】 Bronchoalveolar lavage fluid； （1，3）-β-D glucan； Invasive pulmonary fungal infection； Diagnostic threshold

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiujiang College，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.007

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，工業(yè)化水平提高，環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重污染，加上人口老齡化，惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)升高，惡性腫瘤放化療已成為常規(guī)治療手段。同時(shí)器官移植廣泛開展，導(dǎo)致免疫抑制劑廣泛運(yùn)用，以及艾滋病的流行，廣譜抗生素濫用、介入治療的推廣使用均導(dǎo)致目前侵襲性真菌感染的病例持續(xù)增多，尤其是侵襲性肺部真菌感染（IPFI）。文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液（BALF）的（1，3）-β-D葡聚糖（BG）含量較常規(guī)檢測(cè)血液的方法對(duì)于IPFI臨床診斷價(jià)值更高，但對(duì)于診斷閾值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本課題正是為尋找最佳診斷閾值，而開展相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年3月本院呼吸科和血液科收治的具有IPFI高危因素的肺部感染患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年肺真菌感染診斷和治療專家共識(shí)[4]；宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素≥1項(xiàng)；IPFI 1項(xiàng)臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征；1項(xiàng)微生物檢查依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；合并嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常者；不能配合電子支氣管鏡檢查者；其他肺部感染疾病者。最終納入試驗(yàn)組共30例，其中經(jīng)組織病理學(xué)（標(biāo)本均采自經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)）確診6例，臨床診斷24例；男22例，女8例，平均年齡（65±3）歲，所有確診和臨床診斷病例均積極給予抗真菌治療，并隨訪3個(gè)月。選取同期收治本院呼吸科的單純肺炎患者30例為對(duì)照組，其中男20例，女10例，平均年齡（63±3）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均要求避免使用血液制品、血液透析，磺胺類抗生素和食用真菌類食物，并同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù) 兩組患者術(shù)前均常規(guī)行胸部CT檢查，明確肺部病變部位后均行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。將電子支氣管鏡前端緊密嵌入病變段口，先給予少量利多卡因，之后分4～5次給予37 ℃生理鹽水，20 mL/次，共80～100 mL，給予負(fù)壓吸引，回收BALF于收集瓶中，一般回收率為40%。為避免上呼吸道分泌物污染，第1次回收液體遺棄，之后BALF立即送本院微生物室，由檢驗(yàn)技師對(duì)樣本處理后行BG含量的檢測(cè)（G試驗(yàn)），患者行支氣管檢查前均常規(guī)行血液G試驗(yàn)檢查。試驗(yàn)組行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后均在病變部位行活檢和刷檢，并行真菌涂片和真菌培養(yǎng)，從而獲得診斷。

1.2.2 G試驗(yàn) 所有BALF采集完畢后立即送本院微生物實(shí)驗(yàn)室，由檢驗(yàn)技師處理后行G試驗(yàn)。G試驗(yàn)采用比濁法，使用ELX808-TALgent檢測(cè)儀（美國(guó)BioTek Instruments公司）及動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒（廈門市鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠有限公司提供），所有BALF和血液G試驗(yàn)的操作均由本院微生物室檢驗(yàn)技師完成，以閾值<20 ng/L為陰性，以≥20 ng/L判斷為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平；根據(jù)診斷評(píng)價(jià)方法分別計(jì)算BALF和血漿的G試驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、Youden指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，并繪制Roc曲線，確定BALF和血液的G試驗(yàn)診斷IPFI的最佳診斷閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平的比較 兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；試驗(yàn)組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但對(duì)照組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩種檢測(cè)標(biāo)本檢測(cè)的診斷效能評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組診斷為肺部真菌感染的患者和對(duì)照組診斷為單純性肺炎的患者為本研究的金標(biāo)準(zhǔn)，其中陽(yáng)性30例，陰性30例，分別計(jì)算診斷效能，見表2～4。

2.3 BALF和血液G試驗(yàn)的ROC曲線 根據(jù)不同閾值選取5組數(shù)據(jù)繪制BALF和血液G試驗(yàn)ROC曲線，BALF曲線面積大于血液曲線面積，見圖1。

3 討論

近年來，侵襲性真菌感染病例持續(xù)增多，尤其是IPFI，這與目前人口老齡化、免疫缺陷、腫瘤、器官移植、應(yīng)用免疫抑制藥的患者顯著增多有關(guān)。肺部真菌感染的患者早發(fā)現(xiàn)、早治療與預(yù)后密切相關(guān)，因此早期診斷侵襲性真菌感染是臨床工作者的重要課題。但是肺部真菌感染臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)大多缺乏特征性和特異性，給臨床診斷帶來較多困難。既往傳統(tǒng)的微生物檢查耗時(shí)長(zhǎng)且可靠性不高，而金標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)檢查多通過纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡或開胸肺活檢等有創(chuàng)操作獲取標(biāo)本，存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于一些重癥監(jiān)護(hù)室的不穩(wěn)定患者，侵入性檢查更是一種禁忌，因此IPFI早期診斷非常棘手。BG是一種普遍存在于真菌（除接合菌和隱球菌）細(xì)胞壁中的物質(zhì)，能特異性激活鱟的凝血系統(tǒng)成分中的凝血因子G因子，引起裂解物凝固，故稱為G試驗(yàn)[5]。人類、以及哺乳動(dòng)物、細(xì)菌細(xì)胞均不含此物質(zhì)，當(dāng)侵襲性真菌感染時(shí)，真菌進(jìn)入人體組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬和消化等作用后，可從真菌細(xì)胞壁釋放BG進(jìn)入血液，通過檢測(cè)其含量而診斷真菌感染，而淺部真菌感染或者定植真菌時(shí)，BG很少能釋放血[6]，因此該試驗(yàn)診斷侵襲性真菌感染具有較高的特異性。在發(fā)生侵襲性真菌感染時(shí)，往往在臨床表現(xiàn)前血中即可檢測(cè)到含量升高的BG，因此也有較好的敏感性[7-12]。但是血標(biāo)本檢測(cè)有時(shí)敏感性不盡如意，容易漏診，造成假陰性，此外血液標(biāo)本易被多種外界因素影響，如溶血、血液透析、藥物、食物而造成假陽(yáng)性。文獻(xiàn)[13-17]報(bào)道，從BALF檢測(cè)半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）來診斷肺曲霉菌感染，敏感性和特異性均較傳統(tǒng)從血液標(biāo)本檢測(cè)大大提高，因此2012年楊文柳等[1]、楊國(guó)輝等[2]分別報(bào)道通過BALF檢測(cè)BG，較血液檢測(cè)BG診斷IPFI可能更早、更準(zhǔn)確，2014年國(guó)外學(xué)者Rose等[3]也進(jìn)行相關(guān)類似研究，得出類似結(jié)果，但是研究的診斷閾值不盡相同。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明G試驗(yàn)診斷IPFI，有較好的靈敏度和特異度，符合文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道。試驗(yàn)組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但對(duì)照組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)[20]報(bào)道一致。本研究設(shè)定診斷閾值為20 ng/L時(shí)，BALF的G試驗(yàn)敏感度為90.00%，特異度為83.33%，Youden指數(shù)達(dá)0.73，顯示有較好的診斷價(jià)值，而血液的G試驗(yàn)敏感度為73.33%，特異度為90.00%，Youden指數(shù)達(dá)0.63，顯示診斷效能低于BALF，與文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道一致。分析上述結(jié)果原因可能是由于IPFI時(shí)，患者肺泡中存在著大量吞噬細(xì)胞，其吞噬真菌后可釋放BG；而由于多數(shù)IPFI患者氣道通常存在較多分泌物，釋放的BG被包裹，導(dǎo)致釋放入血的BG通常含量較少，而且BG從肺部組織擴(kuò)散到血液中也需要一定時(shí)間，因此早期IPFI患者血液中的BG含量可能并不高，容易造成假陰性；而局部感染肺部組織中BG通常含量高于血液，因此當(dāng)出現(xiàn)IPFI時(shí)，肺部組織中的BG含量上升早于血液，因此BALF的G試驗(yàn)敏感度高于血液的G試驗(yàn)。此外血液標(biāo)本易被多種外界因素影響，如溶血、血液透析、藥物、食物從而導(dǎo)致G試驗(yàn)造成假陽(yáng)性，而BALF的G試驗(yàn)卻較少受外界影響，因此其早期診斷根據(jù)IPFI的價(jià)值更高。本研究ROC曲線顯示，BALF診斷閾值為42.5 ng/L時(shí)，Youden指數(shù)達(dá)0.83，診斷閾值與文獻(xiàn)[1]有出入，考慮與本研究獲取標(biāo)本時(shí)，為防止上呼吸道定植念珠菌污染，遂丟棄第1瓶灌洗液，而采用第2瓶標(biāo)本，因此BG含量與相關(guān)文獻(xiàn)比較有所下降，此外由于本研究樣本較小，對(duì)數(shù)值也有影響。endprint

綜上所述，BALF的G試驗(yàn)對(duì)于IPFI診斷價(jià)值優(yōu)于血液G試驗(yàn)，尤其適用于臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)不典型的患者，提倡盡早開展。對(duì)于BALF的G試驗(yàn)最佳診斷閾值，由于本研究樣本較少，閾值僅做參考，今后將擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-10-23） （本文編輯：董悅）endprint