潘文威 黎燕 楊國(guó)奮

富細(xì)胞性血管纖維瘤(CAF)是一種少見(jiàn)的良性間葉性腫瘤，于1997年由Nucci等[1]首次報(bào)道4例中年女性的外陰CAF。隨后，Laskin等[2]報(bào)道了11例發(fā)生于男性陰囊和腹股溝區(qū)、與前者有著相似臨床病理特征的軟組織腫瘤，并證實(shí)兩者為同一類腫瘤。2002年WHO正式將這類腫瘤命名為CAF[3]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)該類病例的研究較少，為此本文報(bào)道了1例右側(cè)大陰唇CAF，并對(duì)現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)討論，以探討CAF的臨床表現(xiàn)、病理特征、治療及疾病預(yù)后。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，39歲。因發(fā)現(xiàn)外陰腫物4月余于2016年10月8日收入我院?；颊咴?月余前自行觸及一外陰腫物，約花生米大小，可活動(dòng)，無(wú)紅腫，無(wú)痛癢，無(wú)潰爛、滲液，無(wú)腹痛、性交痛，無(wú)白帶異常，無(wú)陰道異常流血、流液。于外院就診，查婦科彩色多普勒超聲(彩超)提示外陰囊實(shí)性腫物，內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)，考慮纖維瘤可能，建議行手術(shù)治療?；颊呶醋襻t(yī)囑。后腫物逐漸長(zhǎng)大，至雞蛋大小，其余癥狀同前，遂至我院就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28～31 d，持續(xù)5～7 d。末次月經(jīng)2016年9月17日。月經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)、血塊，無(wú)異常陰道流血史，白帶無(wú)異常。已婚、已育，孕1產(chǎn)1，順產(chǎn)一子，體健。配偶體健。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓94/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，精神好。心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布正常。右側(cè)大陰唇中上方觸及一腫物，大小約5 cm×4 cm，實(shí)性，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，局部無(wú)潮紅，活動(dòng)度可，表面光滑，邊界清晰。陰道：通暢，未見(jiàn)異常分泌物，黏膜光滑，無(wú)充血、水腫；子宮頸光滑，正常大小，無(wú)接觸性出血；子宮體后位，質(zhì)中，正常大小，無(wú)壓痛。雙附件區(qū)未觸及明顯包塊，無(wú)觸痛。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白129 g/L，白細(xì)胞7.59×109/L，血小板323×109/L。婦科腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白1.99 μg/L，癌胚抗原1.11 μg/L，糖類抗原125 16.6 kU/L，糖類抗原19-9 <2.0 kU/L，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原0.6 μg/L，人附睪蛋白4為25.4 pmol/L。

婦科彩超：子宮的形態(tài)、大小正常，內(nèi)膜厚徑8 mm，肌層回聲均勻，雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)大陰唇可見(jiàn)低回聲區(qū)，大小為34 mm×11 mm×41 mm，邊界清晰，可見(jiàn)條狀動(dòng)脈血流信號(hào)，阻力指數(shù)0.51，考慮外陰良性腫瘤，結(jié)締組織來(lái)源可能。尿常規(guī)、生化、肝功能、出凝血、術(shù)前篩查、胸部X線片、心電圖、肝膽胰脾彩超及泌尿系彩超均未見(jiàn)明顯異常。

三、治療與轉(zhuǎn)歸

排除手術(shù)禁忌證后于2016年10月9日全身麻醉下行外陰腫物切除術(shù)。切除的腫物呈結(jié)節(jié)狀，大小為4.5 cm×4.2 cm，局部隆起，表面光滑，質(zhì)韌，剖開(kāi)見(jiàn)切面灰紅(圖1A)。術(shù)后鏡下病理：腫物由彌漫分布的短梭形細(xì)胞或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，伴間質(zhì)均勻分布的小血管(圖1B)。免疫組織化學(xué)染色：瘤細(xì)胞Ki-67約1%陽(yáng)性(圖2A)，Desmin弱陽(yáng)性(圖2B)，雌激素受體(ER)陽(yáng)性(圖2C)，孕激素受體(PR)陽(yáng)性(圖2D)。病理診斷：右側(cè)大陰唇CAF。術(shù)后6 h患者恢復(fù)半流質(zhì)飲食，術(shù)后5 d患者傷口愈合良好，予拆線后順利出院。隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 該例CAF的大體標(biāo)本及鏡下特征

A：大體標(biāo)本，該例CAF為結(jié)節(jié)狀腫塊，大小4.5 cm×4.2 cm，局部隆起，表面光滑，質(zhì)韌，切面灰紅；B：鏡下特征(蘇木素-伊紅染色，×200)，該例CAF由彌漫分布的短梭形細(xì)胞或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞核大小形態(tài)一致，異型性不明顯，未見(jiàn)核分裂像，伴間質(zhì)均勻分布的小血管

討 論

CAF是一種少見(jiàn)的良性間葉性腫瘤，男、女性均可發(fā)病。現(xiàn)有報(bào)道大多認(rèn)為女性的發(fā)病率高于男性，男女比例約為1∶6.6，女性的平均發(fā)病年齡為46歲，男性為70歲后[4-5]。CAF多發(fā)生于生殖區(qū)[6]。但亦有少數(shù)報(bào)道指CAF可生長(zhǎng)于頭頸部、臀部、膝部、胸部、腋窩及四肢等[7-11]。CAF患者就診時(shí)的腫瘤直徑一般為0.6～12.3 cm[12]。目前報(bào)道最大的CAF是20 cm×15 cm×10 cm[5]。腫瘤多為實(shí)性，生長(zhǎng)于淺表軟組織，有著與其他良性腫瘤相似的大體特點(diǎn)，如生長(zhǎng)緩慢、表面光滑、與周圍組織分界清晰、無(wú)壓痛等[13-14]。大多數(shù)CAF患者無(wú)疼痛、發(fā)熱等不適，僅以自行觸及腫塊作為唯一的臨床癥狀，并且多數(shù)患者在腫瘤生長(zhǎng)早期未能察覺(jué)腫塊，這與本文病例類似[11]。

圖2 該例CAF的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果(×400)

A：Ki-67約1%陽(yáng)性；B：Desmin弱陽(yáng)性；C：ER陽(yáng)性；D：PR陽(yáng)性

由于CAF缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，且臨床上較為少見(jiàn)，其術(shù)前診斷存在一定困難。CAF需與其他常見(jiàn)的生殖區(qū)腫瘤鑒別，如梭形細(xì)胞脂肪瘤、血管平滑肌纖維母細(xì)胞瘤、血管黏液瘤等[17]。B超是目前診斷CAF的最重要輔助檢查[18]。然而，由于CAF的臨床表現(xiàn)及B超結(jié)果等與其他良性纖維瘤相似，故CAF需要經(jīng)術(shù)后病理才能確診。在顯微鏡下，CAF常由生長(zhǎng)在纖維基質(zhì)中、彌漫分布的短梭形細(xì)胞或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，伴微細(xì)的膠原纖維束及大量在基質(zhì)中均勻分布的小血管[6]。部分病例亦可見(jiàn)淋巴細(xì)胞或少量的中性粒細(xì)胞散在分布其中[11]。術(shù)后病理標(biāo)本的免疫組織化學(xué)染色是確診CAF的重要手段。相關(guān)報(bào)道顯示，約60%的CAF為CD34陽(yáng)性，10%Desmin陽(yáng)性，這提示腫瘤可能是成纖維細(xì)胞來(lái)源而不是平滑肌纖維母細(xì)胞來(lái)源[19]。Ki-67是一種與細(xì)胞增殖密切相關(guān)的核抗原，ER可通過(guò)增強(qiáng)細(xì)胞增殖活性發(fā)揮促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的作用，兩者的表達(dá)水平往往與細(xì)胞增殖狀態(tài)呈正相關(guān)[20]。Ki-67和ER在CAF中均有陽(yáng)性表達(dá)，表明CAF的細(xì)胞增殖活性較高。此外，ER與PR分別在35%及55%的CAF病例中陽(yáng)性表達(dá)，提示性激素在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中可能起著重要作用。實(shí)際上，CAF多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，這從另一方面提示腫瘤的生長(zhǎng)與性激素水平有關(guān)。然而，CAF的發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚。有研究提示性激素、自由基及人乳頭瘤病毒E7腫瘤蛋白與CAF發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，但該結(jié)論仍沒(méi)有足夠的證據(jù)支持[21]。本例患者的腫物由彌漫分布的短梭形細(xì)胞或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞Ki-67約1%陽(yáng)性、Desmin弱陽(yáng)性、ER陽(yáng)性、PR陽(yáng)性，故確診為CAF。

單純手術(shù)切除是CAF的主要治療手段，絕大多數(shù)病例術(shù)后可得到治愈。Mandato等[12]納入了79例患者進(jìn)行分析，其中有48例患者進(jìn)行了3～40個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示包括不典型及肉瘤樣轉(zhuǎn)化的病理類型在內(nèi)的CAF患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。亦有研究顯示，12例CAF患者的14個(gè)月隨訪中，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[13]。目前相關(guān)文獻(xiàn)中僅報(bào)道了2例術(shù)后復(fù)發(fā)的CAF，尚未有CAF遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道[15-16]。本例患者隨訪1年，亦未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，CAF屬于罕見(jiàn)的良性腫瘤，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，故臨床上對(duì)于生殖區(qū)的無(wú)痛性腫塊，需注意CAF的可能。術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)是確診CAF的重要手段。CAF的鏡下病理特征是腫瘤由梭形細(xì)胞或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，伴膠原纖維束及大量均勻分布的小血管；免疫組織化學(xué)染色可見(jiàn)腫瘤部分ER及PR陽(yáng)性，提示腫瘤的生長(zhǎng)與性激素水平有關(guān)。手術(shù)切除是主要的治療手段，且絕大多數(shù)可達(dá)到治愈的效果，但仍需要定期復(fù)查。

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