郝 娜，楊洪濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193）

腎病綜合征（PNS）是指由原發(fā)性腎小球疾病引起的、腎小球基底膜通透性增高所致的具有相似臨床表現(xiàn)的一組癥狀。主要表現(xiàn)為大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）、高脂血癥及不同程度的水腫。難治性腎病綜合征多病程較長，虛實(shí)夾雜，以虛為主，屬中醫(yī)“尿濁”、“水腫”、“虛勞”范疇。虛谷云：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！?/p>

黃文政教授從事中醫(yī)腎臟病研究40余年，為全國名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)顧問、國家自然科學(xué)基金委審評(píng)專家。黃教授在治療腎臟病方面善用古方，不拘一格，對(duì)于難治性腎病綜合征的治療，化裁靈活，每獲奇效，筆者有幸侍診左右，介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

腎病綜合征患者三焦氣化不利，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，導(dǎo)致水液潴留。歷代醫(yī)家或淡滲利濕，利小便；或攻瀉逐水，使水從大便排出；或宣肺利水，使水從汗解；均為去菀陳莝之法，使水有出路而解。故腎病綜合征之難治，主要是由于低蛋白血癥。

腎病綜合征患者由于低蛋白血癥，胃腸道呈水腫狀態(tài)[1-2]，多惡心、腹瀉頻作，納食減少，胃腸功能紊亂，濕困脾土，脾不升清，脾胃升降失司，分清泌濁無權(quán)。且脾腎虧虛，腎失固攝，以致精微下泄，出現(xiàn)大量蛋白尿。加之綿延，入里化熱，與濕邪交雜，濕熱、熱毒內(nèi)蘊(yùn)，或水病及血，久病入絡(luò)，則瘀血內(nèi)擾，可加重病情。

2 辨證論治

黃教授治療難治性腎病綜合征重度低蛋白血癥，注重益氣健脾，從中焦入手，調(diào)理脾胃，運(yùn)化水濕，常用治法分為以下5種。

2.1 益氣健脾，行氣化濕 尿少水腫，見嘔惡納呆，舌苔白膩，選香砂六君子湯合五皮飲或春澤湯合小半夏湯。陳皮利肺金之逆氣，半夏疏脾土之濕氣，木香行三焦之滯氣，砂仁通脾腎之元?dú)?。加茯苓皮、桑白皮、大腹皮，行氣化濕，利水消腫。

2.2 降逆止呃，清熱利水 尿少色黃，水腫，口干，嘔惡納少，苔黃膩，選橘皮竹茹湯合豬苓湯。橘皮辛溫，行氣和胃以止呃；竹茹甘寒，清熱安胃以止嘔。人參甘溫，益氣補(bǔ)虛，與橘皮合用，行中有補(bǔ)；生姜辛溫，和胃止嘔，與竹茹合用，清中有溫。甘草、大棗助人參益氣補(bǔ)中以治胃虛，并調(diào)藥性。加豬苓專以淡滲利水，澤瀉、茯苓益利水滲濕，佐入滋陰潤燥之阿膠，甘寒之滑石，利水、清熱兩彰其功。

2.3 補(bǔ)脾益肺，行氣滲濕 尿少水腫見腹瀉，選參苓白術(shù)散合五皮飲加車前子。以四君子平補(bǔ)脾胃之氣，以白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，助白術(shù)既健脾，又滲濕而止瀉。以砂仁芳香醒脾，促中州運(yùn)化，通上下氣機(jī)，吐瀉可止。桔梗為太陰肺經(jīng)的引經(jīng)藥，入方，如舟車載藥上行，達(dá)上焦以益肺氣，為培土生金之法。車前子利小便以實(shí)大便[3]，且利水不傷陰。諸藥合用，共奏益氣健脾，滲濕止瀉之功。

2.4 溫陽健脾，行氣利水 尿少水腫見手足不溫，胸腹脹滿，舌苔白膩，脈沉遲，宜溫陽健脾，行氣利水，選實(shí)脾飲。脾濕，故以大腹、茯苓利之；脾虛，故以白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)之；脾寒，故以干姜、附子、草豆蔻溫之；脾滿，故以木香、厚樸導(dǎo)之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸溫，能于土中瀉木，兼能行水，與木香同為平肝之品，使木不克土而肝和，則土能制水而脾實(shí)矣[4]。經(jīng)曰：濕勝則地泥，瀉水正所以實(shí)土也。

2.5 益氣祛風(fēng)，健脾利水 尿少水腫見神疲乏力脈沉弱者，宜增益氣之品，選防己黃芪湯。以防己祛風(fēng)行水，黃芪益氣固表，兼可利水，兩者相合，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪，使風(fēng)濕俱去，表虛得固。臣以白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕，既助防己祛濕行水之功，又增黃芪益氣固表之力。

3 病案舉例

3.1 驗(yàn)案1 患者男性，60歲。腎病綜合征重度低蛋白血癥。初診日期：2015年10月9日。

主訴：神疲乏力，雙下肢水腫1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前因雙下肢水腫，尿量明顯減少，查尿常規(guī)示尿蛋白（+++），血漿白蛋白23.4 g，24 h尿蛋白定量4.25 g，血壓及腎功能指標(biāo)正常。于本院行腎穿刺，結(jié)果為膜性腎病I期，口服潑尼松40 mg/d及免疫抑制劑，靜脈補(bǔ)充蛋白，擴(kuò)容利尿，療效欠佳，水腫加重，不能行走，現(xiàn)激素規(guī)律撤減。

現(xiàn)癥：全身重度水腫，乏力，嘔惡，納差，腹脹，尿少，夜寐欠安，舌淡苔白，脈滑。

檢查：血漿白蛋白為16.3 g/L，尿蛋白6.1 g/24 h，血紅蛋白8.5 g/L。

辨證：脾胃不和，水濕內(nèi)停。

治則：健脾和胃，利濕排濁。

處方：木香 10 g，砂仁 10 g，生白術(shù) 10 g，陳皮10 g，蘇梗 10 g，太子參 20 g，大腹皮 20 g，茯苓 20 g，金銀花 20 g，薏苡仁 30 g，桑白皮 15 g，黃連 5 g，半夏 6 g，車前子 10 g，冬瓜皮 30 g，當(dāng)歸 10 g，7 劑，水煎服200 mL，每日1劑。

2診：水腫減輕，仍乏力，此時(shí)激素已撤減完畢，檢查：血漿白蛋白為22.6 g/L，尿蛋白3.01 g/24 h。加黃芪 15 g，葶藶子 10 g，豬苓 6 g，丹參 30 g,三七粉（沖）3 g，川牛膝20 g。

3診：水腫明顯減輕，尿量增多至2 000 mL/d，檢查：尿蛋白1.34 g/24 h，去豬苓，減冬瓜皮至15 g，余守方治療，后多次復(fù)診，狀如常人。

按：蛋白尿量大，血漿白蛋白低，是脾腎虧虛，不能固攝水谷精微所致[5]。首診處方源于李東垣《蘭室秘藏》：“諸濕腫滿，皆屬脾土”的指導(dǎo)思想[6]。砂仁配木香，兩藥均性溫，化濕行氣，理氣調(diào)中。白術(shù)、陳皮，兩藥自成一方，出自《活人心統(tǒng)》，以補(bǔ)氣健脾，燥濕利水。配以茯苓、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮，取《中藏經(jīng)》五皮散之君藥，共湊健脾化濕，理氣消腫之功。2診時(shí)，激素撤減完畢，患者有氣虛之嫌，故加以黃芪補(bǔ)氣固表利尿，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋利水。

3.2 驗(yàn)案2 患者女性，64歲，腎病綜合征。初診日期：2016年12月16日。

主訴：水腫1個(gè)月，加重1周。現(xiàn)病史：患腎病綜合征10余年，1個(gè)月前由于生氣導(dǎo)致復(fù)發(fā)，出現(xiàn)雙下肢進(jìn)行性水腫，漸至腹部，最后因腹脹，影響呼吸而就醫(yī)。經(jīng)西醫(yī)給予利尿劑，稍微緩解，近幾日隨著利尿劑的應(yīng)用，雙下肢水腫及腹部水腫減輕，但血漿白蛋白仍然很低?，F(xiàn)癥：雙下肢水腫，腹脹，不思飲食，舌體瘦小，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)弱。

檢查：血漿白蛋白為15 g/L，尿蛋白3.5 g/24 h，心電圖顯示：有心肌缺血。

辨證：脾腎不足，氣血俱虛。

治則：健脾益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血。處方：生黃芪30 g，黨參 20 g，當(dāng)歸 15 g，熟地黃 20 g，山茱萸 20 g，山藥30 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，枸杞子 15 g，甘草 10 g，仙靈脾30g，鹿角膠15g（烊化）。7劑，水煎服200mL，每日1劑。

2診：水腫大減，腹脹已經(jīng)消失，胃納轉(zhuǎn)佳，身體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。檢查：血漿白蛋白為23 g/L，尿蛋白1.5 g/24 h。茯苓改為 30 g，加澤瀉 15 g，肉桂 6 g，溫陽化氣以助利水。

3診：水腫已經(jīng)消退，腹脹也消失，飲食大增，無其他不適。原方減少利水之品繼續(xù)服用，以補(bǔ)養(yǎng)氣血。

按：王燾《外臺(tái)秘要》云:“水氣不散，流溢腹外，三焦閉塞，小便不通，水氣結(jié)聚于內(nèi)，乃腹大而腫”[7]是其因也?；颊呔貌?，氣血已虛，故有腹脹，亦不可破氣行水，唯補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫健中焦，培補(bǔ)腎元，是其法也。本方中黃芪黨參伍用，出自《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯，治療氣虛乏力，中氣下陷，氣血兩虛。當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸、山藥為《景岳全書》中當(dāng)歸地黃飲之主藥，為溫腎滋陰之良方。配仙靈脾補(bǔ)腎強(qiáng)筋，鹿角膠益精養(yǎng)血。二診時(shí)，水腫大減，中焦?jié)u強(qiáng)，故利水之余，加肉桂以溫陽化氣。三診水腫已退，故以調(diào)養(yǎng)氣血為宜。

4 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“脾病而四支不用”，《醫(yī)宗必讀》更明確指出“腎為先天之本，脾為后天之本”。腎病綜合征低蛋白血癥患者，臨床上多表現(xiàn)為面色萎黃，神疲乏力，納差，消瘦，舌質(zhì)淡，苔厚膩等，屬于脾腎衰敗，氣血虧虛，濕濁中阻。治療上述難治性腎病綜合征低蛋白血癥，應(yīng)用中醫(yī)藥辨證施治，往往收效頗佳，調(diào)理中焦，固護(hù)后天之本，可以明顯緩解患者惡心、嘔吐，納差等主要不適，增加食物攝入，改善其整體營養(yǎng)狀態(tài)，從而糾正低蛋白血癥。臨床仍需注意以下三點(diǎn)。

4.1 利水滲濕藥的使用 在患者尿量漸增，水腫漸退的過程中，應(yīng)隨之減少利水滲濕藥的比例，此類藥物性平，甘淡滲泄。主入膀胱、脾、腎經(jīng)。藥性下行，能通暢小便、增加尿量、促進(jìn)體內(nèi)水濕之邪的排泄，過用則易傷陰津；且健脾運(yùn)水非一日之功，欲速則不達(dá)，宜守法守方，鞏固療效。并視不同病證，選用有關(guān)藥物，作適當(dāng)配伍。

4.2 補(bǔ)氣藥黃芪的使用 腎病綜合征低蛋白血癥患者，臨床出現(xiàn)神疲倦怠，食欲不振，常用補(bǔ)氣藥黃芪。其味甘、性溫，具補(bǔ)氣固表、利水消腫、托瘡生肌之功?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，黃芪有減少尿蛋白的作用，但因其味甘，甘則中滿，正如《景岳全書》所說：“然其性味具浮，純于氣分，故中滿氣滯者，當(dāng)酌用之”，故若腎病綜合征患者胃腸道水腫，黃芪不宜大劑量使用。

4.3 靜脈補(bǔ)充蛋白的作用 重度低蛋白血癥的腎病綜合征，應(yīng)用激素及靜脈大量補(bǔ)充白蛋白的方法均療效欠佳[8-9]。血漿白蛋白高于22 g/L是應(yīng)用激素的一個(gè)參考指標(biāo)。大量靜脈補(bǔ)充白蛋白只能治標(biāo)，短時(shí)間提升患者血漿白蛋白，效果只能維持24 h左右，很快會(huì)隨代謝回到原水平。靜脈補(bǔ)充蛋白的目的在于在高度水腫時(shí)，可配合利尿劑提高患者血漿膠體滲透壓[10]，控制水腫，緩解病情。

（收稿日期：2018-04-30）