董旭

浮膝，也稱(chēng)“漂浮膝”。最早于1975年由美國(guó)北卡羅來(lái)納州夏治特紀(jì)念醫(yī)院的Blake和Mcbyde[1]率先提出，是一種因高能量損傷導(dǎo)致同側(cè)的股骨合并脛腓骨的嚴(yán)重?fù)p傷。直到1984年美國(guó)西雅圖海港醫(yī)療中心Winquist[2]提出了“漂浮膝”的正式定義：漂浮膝是指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干骺端骨折而導(dǎo)致整個(gè)膝關(guān)節(jié)呈連枷狀。由于此類(lèi)損傷常伴發(fā)皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)等軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，并發(fā)癥較多，后期通常恢復(fù)較差?，F(xiàn)回顧分析我院2005—2013年收治的27例創(chuàng)傷性浮膝患者的病歷資料，總結(jié)創(chuàng)傷性浮膝的救治體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組收集27例患者的臨床資料，其中男22例、女5例；高處墜落傷4例；27例中合并顱腦損傷8例、合并胸腹臟器傷6例、合并腓總神經(jīng)損傷2例、合并腘動(dòng)脈損傷2例。

1.2 治療與方法傷后首先處理危及生命的損傷和并發(fā)癥，如顱腦傷、胸腹傷、內(nèi)臟傷和休克等。對(duì)9例開(kāi)放性損傷或合并血管損傷者，均急診手術(shù)治療。對(duì)閉合性損傷病例，待病情穩(wěn)定后，擇期行骨折內(nèi)固定治療。

1.3 術(shù)后處理除2例靜動(dòng)脈損傷患者外，其他患者術(shù)后第1天即可在床上進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，術(shù)后第3天采用膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器CPM功能鍛煉，以防膝關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)于未能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定者，術(shù)后輔以外固定成延期鍛煉，X線(xiàn)片示有骨痂形成后，方可逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪期限2～3年，術(shù)后患者均達(dá)臨床愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲功能90°～110°，其中有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)手術(shù)松解后達(dá)到90°。術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間5～28個(gè)月，平均6.9個(gè)月，1例因術(shù)前合并腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后殘留足第一趾下垂畸形。

3 討論

3.1 浮膝的受傷機(jī)制和特點(diǎn)在交通、建筑等行業(yè)高速發(fā)展的今天，此類(lèi)損傷漸為多見(jiàn)。多因高能量暴力致膝部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，股骨和脛骨連續(xù)同時(shí)中斷，下肢穩(wěn)定性完全喪失。一類(lèi)是汽車(chē)前方保險(xiǎn)杠先撞擊傷者小腿部位，導(dǎo)致脛腓骨骨折，在暴力繼續(xù)作用下，大腿又受到撞擊而骨折；另一類(lèi)損傷機(jī)制為人自高處墜落下肢著地，暴力縱向沖擊，先致脛腓骨骨折，暴力繼續(xù)作用于股骨，造成股骨骨折。由于創(chuàng)傷性浮膝患者傷情嚴(yán)重復(fù)雜，處理困難，早期可伴有失血性休克，由于下肢多處骨折，髓內(nèi)脂肪豐富，軟組織腫脹明顯，脂肪栓塞及骨筋膜室綜合征發(fā)生率較高，晚期可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)纖維僵直等，病死率及致殘率高[3]。

3.2 浮膝的一般治療原則鑒于浮膝損傷的特點(diǎn),在臨床救治時(shí),應(yīng)綜合分析病情,做出正確選擇。根據(jù)創(chuàng)傷性浮膝損傷類(lèi)型及軟組織受傷情況，選擇不同的處理方式。浮膝損傷為多處骨折，對(duì)于是否一次同時(shí)手術(shù)固定，仍有爭(zhēng)議[4]。創(chuàng)傷性浮膝由于傷情復(fù)雜，病情重，救治時(shí)應(yīng)首先確保生命安全，及時(shí)治療重要臟器損傷，糾正休克。文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率5%～15%，由于損傷常合并多處骨折，早期容易漏診，所以臨床上邊搶救、邊診斷、邊治療。以搶救為前提，一旦生命指征平穩(wěn)后，即應(yīng)考慮如何穩(wěn)定關(guān)節(jié)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)以先搶救生命、保全肢體，最后恢復(fù)功能的原則，骨折固定力求簡(jiǎn)單，快捷有效，對(duì)于合并血管損傷者應(yīng)迅速建立骨支架，為血管修復(fù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及內(nèi)置物的選擇在救治浮膝損傷時(shí),對(duì)于開(kāi)放性損傷或合并血管損傷的患者，應(yīng)在積極抗休克治療的同時(shí)，及早手術(shù)治療，以降低感染發(fā)生率及盡早恢復(fù)肢體血供，減少肢體缺血壞死的發(fā)生。對(duì)于閉合性損傷患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后，盡早手術(shù)治療，盡早改變膝關(guān)節(jié)連枷狀態(tài)，為肢體功能恢復(fù)提供保障。內(nèi)固定物的選擇應(yīng)遵循固定可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的原則。由于脛骨位于皮下，血運(yùn)較差往往在受傷時(shí)軟組織受到損傷，皮膚條件差者一般主張髓內(nèi)釘固定，由于擴(kuò)髓時(shí)，可形成脂肪和骨髓栓子，可隨血液循環(huán)進(jìn)入肺臟。因此，我們采用髓內(nèi)釘固定治療浮膝合并肺損傷患者，不用擴(kuò)髓髓內(nèi)針固定,以免因擴(kuò)髓增加發(fā)生脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。由于股骨血運(yùn)豐富，周?chē)∪饨M織豐厚，我們對(duì)股骨骨折一般采用加壓鋼板或鎖定鋼板內(nèi)固定，近年來(lái)鎖定鋼板的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，鎖定鋼板是帶鎖定螺絲孔的固定設(shè)備，它可以確保螺釘和鋼板鎖定螺釘孔成為一體，有“生物學(xué)鋼板”的效果，有很好的穩(wěn)定性[5]。由于固定強(qiáng)度高，固定后可有效防止骨折端的微動(dòng),從而最大限度減少了骨延遲愈合及骨不連的發(fā)生。術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.4 早期功能鍛煉重要性浮膝損傷最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是膝關(guān)節(jié)僵硬。我們強(qiáng)調(diào)，早期內(nèi)固定后，盡早行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，本組除合并腘動(dòng)脈損傷病例外，術(shù)后均早期給予BPM功能鍛煉，最大限度減少膝關(guān)節(jié)粘連。同時(shí)，早期鍛煉，還可預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷性浮膝的復(fù)雜性，在于此類(lèi)損傷不僅多為開(kāi)放性骨折，同時(shí)合并全身其他組織器官損傷，因而強(qiáng)調(diào)早期診斷與處理，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)保護(hù)骨折處的血供、促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能十分重要[6]。浮膝損傷, 病情復(fù)雜，處理困難,治療時(shí)，應(yīng)積極搶救生命,及早手術(shù)內(nèi)固定。如病情允許，應(yīng)早期一次性完成手術(shù)，骨折固定以堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定為首選。術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。以挽救患者生命為前提，保留肢體為首選,保存患肢功能為目的。以此順序，積極救治，最大限度恢復(fù)患肢功能。

[1] BLAKE R, MCBRYDE AJ, CHARLOTTE Nc. The floating Knee[J].South Med J, 1975, 68(1): 13.

[2] WINQUIST RA. Ragmental fracture of the lower extremity and the floating knee[M]. Meyers MH. The multiply injured patient with complex fractures. Philadelpnhia: Lea and Febiger, 1984: 218-248.

[3] 張景貴，胡龍，王建民.浮膝損傷手術(shù)的治療體會(huì)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(7)：435-436.

[4] 陳余慶，季祝永，薛榮，等.創(chuàng)傷性浮膝損傷的治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16(11)：1754-1755.

[5] 曹堅(jiān).鎖定鋼板在創(chuàng)傷性浮膝損傷治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(11)：55-56.

[6] 閆萬(wàn)里.淺析150例創(chuàng)傷性浮膝損傷的治療與分析[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2012，4(2)：88-89.