陸春雪

（110004 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科）

農(nóng)村婦女兩癌檢查開展近10年來，宮頸及其癌前病變的篩查和診斷技術(shù)，在很多區(qū)縣級(jí)醫(yī)院得到普及。宮頸癌及其癌前病變的診斷，應(yīng)遵循三階梯程序，即篩查-篩查陽性者陰道鏡檢查以及活檢-組織學(xué)檢查。這個(gè)三階梯程序，體現(xiàn)了陰道鏡檢查在宮頸癌及其癌前病變?cè)\斷中的重要作用。

1 定義

陰道鏡是一種光學(xué)儀器，用于對(duì)下生殖道進(jìn)行照明放大檢查。通過強(qiáng)光照射穿透上皮細(xì)胞，可以對(duì)表皮和上皮下的血管放大(5～40倍)，從而近距離觀察。陰道鏡檢查(colposcopy)是在陰道鏡下，依次使用標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)試劑(生理鹽水，3%～5%醋酸溶液、復(fù)方碘溶液)后，直接觀察子宮頸、陰道、外陰及肛周被覆上皮及血管，通過評(píng)估陰道鏡圖像，確定可疑病變的解剖學(xué)位置、面積大小與病變級(jí)別，在可疑病變部位取活檢，為組織病理學(xué)診斷提供依據(jù)。

2 適應(yīng)證

2.1 篩查異常高危人乳頭瘤病毒(HR-HPV)陽性且不明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)；連續(xù)2次(至少間隔6個(gè)月)細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASCUS；非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)；非典型腺細(xì)胞(AGC)；原位腺癌(AIS)；癌；雖然無臨床可疑病史以及細(xì)胞學(xué)陰性，但HR-HPV陽性持續(xù)一年者；細(xì)胞學(xué)陰性同時(shí)HPV16或18型陽性者。

2.2 體征可疑肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊(腫物)或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌。

2.3 病史可疑不明原因的下生殖道出血；宮內(nèi)己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診濕疣或上皮內(nèi)病變或癌；子宮頸或陰道上皮內(nèi)病變治療后隨訪；外陰或陰道壁存在HPV相關(guān)疾病。

3 檢查時(shí)機(jī)

陰道鏡檢查無絕對(duì)禁忌證。多數(shù)情況下，對(duì)患有急性子宮頸炎或嚴(yán)重陰道炎的女性，陰道鏡檢查前應(yīng)評(píng)估并治療特殊的感染，因?yàn)樽訉m頸或陰道的炎癥易導(dǎo)致組織的脆性增加，出血以及炎癥的改變會(huì)影響陰道鏡的可視性以及陰道鏡評(píng)估的準(zhǔn)確性。不建議在經(jīng)期(尤其是經(jīng)量較多時(shí))行陰道鏡檢查，但在經(jīng)量點(diǎn)滴時(shí)可行。最佳檢查時(shí)間為月經(jīng)周期的第8～12天。此時(shí)的子宮頸黏液稀薄透明。對(duì)絕經(jīng)后女性以及上皮呈萎縮性改變的女性，檢查前2～3周局部應(yīng)用雌激素會(huì)更易于對(duì)上皮的觀察。檢查前24 h內(nèi)避免性生活、陰道沖洗或上藥、子宮頸刮片、雙合診、陰式超聲、應(yīng)用陰道內(nèi)用品等。

4 檢查步驟

4.1 檢查準(zhǔn)備患者取膀胱截石位，以陰道窺器暴露子宮頸，調(diào)整物鏡距子宮頸15 cm左右處，打開光源，調(diào)整焦距使物像清晰，去除血液及黏液，用生理鹽水棉球濕潤(rùn)子宮頸上皮并清除影響觀察的黏液。觀察子宮頸及陰道外形、顏色、血管及有無白斑。使用綠色濾光鏡片會(huì)使血管圖像更清晰。

4.2 醋酸試驗(yàn)用3%～5%醋酸棉球浸濕宮頸及陰道1 min，醋酸溶液與上皮發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致組織水腫以及顏色的改變。應(yīng)用醋酸溶液后，正常及異常組織中核質(zhì)比增加的細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的白色(醋酸白)，周圍的正常鱗狀上皮則保留其原有的粉紅色。醋酸使宮頸柱狀上皮腫脹、發(fā)白，呈葡萄狀改變，鱗-柱交界更清楚。當(dāng)鱗柱交界360o均暴露在宮頸陰道部時(shí)，意味著其外側(cè)的轉(zhuǎn)化區(qū)全部可見，此時(shí)的轉(zhuǎn)化區(qū)稱為1型轉(zhuǎn)化區(qū)；當(dāng)鱗柱交界全部或部分位于宮頸管內(nèi)，不借助輔助工具無法全部看到，但借助輔助工具(子宮頸管擴(kuò)張器、鑷子、棉簽等)后，仍然可以看到全部鱗柱交界時(shí)，此時(shí)的轉(zhuǎn)化區(qū)稱為2型轉(zhuǎn)化區(qū)；當(dāng)鱗柱交界全部或部分位于宮頸管內(nèi)，即使借助輔助工具也無法看到全部鱗柱交界時(shí)，此時(shí)的轉(zhuǎn)化區(qū)稱為3型轉(zhuǎn)化區(qū)。美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)2017年9月發(fā)表的最新陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)中，不再?gòu)?qiáng)調(diào)對(duì)轉(zhuǎn)化區(qū)進(jìn)行上述分型，只要求描述清楚鱗柱交界處是否完全可見，描述要求雖有改變，但核心意義不變(即轉(zhuǎn)化區(qū)是否全部可見，這對(duì)后續(xù)處理至關(guān)重要)。醋酸效果出現(xiàn)或消失的速度隨病變類型的不同而不同。當(dāng)醋酸反應(yīng)開始消退時(shí)，醋酸白上皮區(qū)毛細(xì)血管的形態(tài)在白色背景下變得更為清晰。通常情況下，病變級(jí)別越高，醋酸白出現(xiàn)得越快，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。應(yīng)用醋酸溶液后，應(yīng)在低倍鏡下(2～7.5倍)系統(tǒng)地檢查子宮頸及陰道穹窿，以便發(fā)現(xiàn)任何的白色病變。然后在高倍鏡(10～15倍，必要時(shí)30倍)下檢查所有異常區(qū)域。應(yīng)注意觀察所有異常上皮的部位和嚴(yán)重程度。

4.3 碘試驗(yàn)用復(fù)方碘溶液(Lugol’s碘溶液)(每100 mL溶液中含碘5 g，碘化鉀10 g)(或1/2濃度的復(fù)方碘溶液)棉球浸濕宮頸及陰道，富含糖原的成熟鱗狀上皮細(xì)胞被碘染成棕褐色；柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不著色。雌激素缺乏導(dǎo)致萎縮的上皮，涂碘后也不著色。通過碘試驗(yàn)再次確認(rèn)病變位置及程度，并能補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)醋酸試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)的病變，尤其是易于發(fā)現(xiàn)位于陰道壁的病變。

4.4 組織學(xué)取樣在異常圖像部位或可疑病變部位取多點(diǎn)活檢送病理檢查，至少在明顯醋酸白的區(qū)域有目標(biāo)地定位活檢采集2～4塊標(biāo)本，白斑部位必須活檢。通?；顧z深度僅需約2 mm，但在可疑浸潤(rùn)時(shí)，需要取到更深部位(5 mm)。對(duì)3型轉(zhuǎn)化區(qū)或細(xì)胞學(xué)為AGC者，需加做宮頸管診刮。對(duì)極低風(fēng)險(xiǎn)女性(細(xì)胞學(xué)LSIL及以下，無HPV16/18感染，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變)，不建議無目標(biāo)的活檢。對(duì)25歲以上非孕期女性存在極高風(fēng)險(xiǎn)HSIL的女性(以下項(xiàng)目中至少符合2項(xiàng)者：細(xì)胞學(xué)HSIL；HPV16和/或18陽性；陰道鏡印象診斷為HSIL)必須活檢。活檢后的出血，可以用硝酸銀棒或孟氏膠(硫酸亞鐵溶液)止血，或紗布填塞止血。

取出窺器后應(yīng)進(jìn)行外陰及肛周區(qū)域的檢查。必要時(shí)應(yīng)用醋酸溶液濕敷外生殖器3～5 min，如見到具有明顯醋酸白改變的病變、紅色或色素性病變，需局麻下活檢。

5 陰道鏡術(shù)語

5.1 總體評(píng)估要描述宮頸是否可見，鱗柱交界是否完全可見。

5.2 正常陰道鏡表現(xiàn)

5.2.1 正常原始鱗狀上皮光滑呈粉紅色。醋酸白試驗(yàn)上皮不變色，涂碘著色。雌激素缺乏導(dǎo)致萎縮的上皮涂碘不著色。

5.2.2 正常柱狀上皮鏡下呈微小乳頭狀，醋酸白試驗(yàn)后呈葡萄狀，涂碘不著色。柱狀上皮可以生理性地異位到宮頸陰道部，或在分娩或?qū)m頸手術(shù)后外翻至宮頸陰道部。

5.2.3 正?；掀ご嬖谟谠槛[-柱交界和生理鱗-柱交界之間的區(qū)域(轉(zhuǎn)化區(qū))。陰道鏡下見毛細(xì)血管豐富，形態(tài)規(guī)則，呈樹枝狀；在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)可見由化生上皮環(huán)繞柱狀上皮形成的葡萄狀小島、針眼狀凹陷并可有黏液溢出的腺體開口、以及被化生上皮遮蓋的潴留囊腫(宮頸腺囊腫)。醋酸試驗(yàn)后化生上皮與柱狀上皮界限明顯。成熟的化生上皮醋酸試驗(yàn)后略蒼白并且很快恢復(fù)，涂碘后著色，化生未成熟的上皮醋酸試驗(yàn)后可見較薄的、迅速消退的醋酸白，涂碘后不著色。組織學(xué)表現(xiàn)為鱗狀上皮化生。

5.2.4 正常血管原始鱗狀上皮及正?；掀^(qū)域可見形態(tài)規(guī)則的樹枝狀的血管。

5.2.5 妊娠蛻膜妊娠期可見從宮口脫出環(huán)狀、半環(huán)狀或舌狀蛻膜，為生理現(xiàn)象，不需要特殊處理。

5.3 異常陰道鏡表現(xiàn)要描述每個(gè)病灶的位置(所在象限，時(shí)鐘位置，是否在鱗柱交界處，是否完全可見)、大小(病變占轉(zhuǎn)化區(qū)表面面積的百分比)。

5.3.1 低級(jí)別特征薄或半透明、不規(guī)則形或地圖樣、濕疣樣、乳頭樣凸起的醋酸白，消退迅速，可伴有細(xì)小均勻的鑲嵌血管或點(diǎn)狀血管。

5.3.2 高級(jí)別特征厚且稠密的醋酸白，出現(xiàn)快，消退慢，可阻塞腺隱窩開口，邊緣銳利，甚至隆起，可能有邊緣剝落，可見紅白相間的斑點(diǎn)，可見內(nèi)部邊界，可伴有粗鑲嵌血管及粗點(diǎn)狀血管；可見融合的乳突狀突起。

5.3.3 可疑浸潤(rùn)癌可見異形血管，表面不規(guī)則，可能有外生性病變，可能有壞死、潰瘍，腫瘤或惡性贅生物，有可能無醋酸白反應(yīng)。

5.3.4 其他(非特異性)如白斑(涂醋酸前肉眼或鏡下即可見到表面粗糙、稍隆起的白色斑塊，表面無血管。病理學(xué)檢查為角化亢進(jìn)或角化不全，有時(shí)為人乳頭瘤病毒感染。在白斑深層或周圍可能有惡性病變，應(yīng)常規(guī)取活組織檢查)、糜爛、接觸性出血、易碎的組織等。

5.3.5 碘染色要描述是否使用了復(fù)方碘溶液，使用后著色、部分著色，還是未著色。

5.4 其他表現(xiàn)息肉(宮頸陰道部或?qū)m頸管)、炎癥、狹窄、先天性轉(zhuǎn)化區(qū)、先天性異常、治療后狀態(tài)(瘢痕)。

5.5 陰道鏡擬診(對(duì)最重部位)正常/良性、低級(jí)別病變、高級(jí)別病變、癌。

6 陰道鏡檢查報(bào)告必備要素

陰道鏡檢查報(bào)告應(yīng)具備如下要素。①評(píng)估有無其他因素存在而影響陰道鏡檢查的客觀性。②轉(zhuǎn)化區(qū)類型(1、2、3型)。③鱗柱交界的可見：全部可見、部分可見、不可見。④陰道鏡描述應(yīng)包括的內(nèi)容：病變圖像的特征性描述，即判讀病變程度的依據(jù)，病變部位和累及范圍，病變是否向子宮頸管內(nèi)延伸以及是否可見病變的內(nèi)側(cè)緣，是否存在陰道壁病變和病變程度。⑤陰道鏡報(bào)告中附1～4張清晰且能反映檢查重點(diǎn)所見的圖像。⑥陰道鏡擬診(印象)：子宮頸未見上皮內(nèi)病變或惡性變；子宮頸鱗狀上皮內(nèi)低度病變；子宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變；可疑子宮頸癌；其他(包括濕疣，炎癥，息肉，子宮頸治療后的改變，子宮頸子宮內(nèi)膜異位等)。⑦陰道鏡檢查后處理意見。