郭騫 李瀟 林蓓

（110000 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科）

子宮頸癌(cervical cancer, CC)，簡稱宮頸癌，是最常見的婦科惡性腫瘤之一。其高發(fā)年齡為50～55歲，發(fā)病年齡近年有年輕化趨勢。宮頸癌病因明確，與HPV長期持續(xù)感染有關(guān)，可以通過注射HPV疫苗有效預(yù)防(一級預(yù)防)；也可以通過宮頸癌篩查(二級預(yù)防)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及早期宮頸癌，降低宮頸浸潤癌的發(fā)生；有效地早期治療(三級預(yù)防)可降低患者的死亡率。本文就宮頸癌篩查、診斷及處理進(jìn)行介紹。

1 宮頸癌篩查與診斷

子宮頸癌有較長的癌前病變期，且由于宮頸易于暴露，便于取材，所以，規(guī)范的宮頸癌的篩查即可盡早地發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)及早期宮頸癌。宮頸癌的診斷應(yīng)采用子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)和(或)HPV DNA分子檢測、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查的“三階梯”程序，確診依據(jù)組織病理學(xué)診斷。

1.1 子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)和HPV DNA分子檢測

1.1.1 子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查是CIN及早期宮頸癌篩查的基本方法，也是診斷的必須步驟，相對于高危型HPV檢測，細(xì)胞學(xué)檢查的特異性高，但敏感性低?？梢赃x用傳統(tǒng)的涂片方法(俗稱巴氏涂片)或液基細(xì)胞涂片法(thinprep cytologic test, TCT)等。目前報告形式主要使用TBS(the Bethesds system)分類系統(tǒng)。

1.1.2 高危型HPV DNA檢測相對于細(xì)胞學(xué)檢查其敏感性高，但特異性較低，因此多與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用，以提高病變的檢出率。由于年輕婦女HPV感染率較高，且多為一過性感染，所以，推薦高危型HPV檢測用于30歲以上的女性。目前主要檢測14種與癌前病變及癌癥相關(guān)的高危型HPV型別，如16, 18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66及68等，其中HPV16、18為超高危型，70%以上的宮頸癌與HPV16及HPV18型感染相關(guān)，所以，一旦發(fā)現(xiàn)HPV16和(或)18陽性應(yīng)直接進(jìn)行陰道鏡檢查。

1.1.3 結(jié)果處理如細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢查無異常，可以根據(jù)指南定期進(jìn)行檢查。如細(xì)胞學(xué)異?；蛘吒呶Ｐ虷PV陽性，提示有子宮頸癌前病變或子宮頸癌的風(fēng)險，需要進(jìn)一步陰道鏡檢查，必要時在陰道鏡指導(dǎo)下活檢以明確診斷。

1.2 陰道鏡檢查陰道鏡檢查是對可疑病變進(jìn)一步檢查和評估的重要手段，當(dāng)宮頸癌篩查結(jié)果出現(xiàn)以下異常時，需要進(jìn)一步陰道鏡檢查。

1.2.1 陰道鏡檢查的指征①篩查異常：高危HPV 陽性伴ASC-US；連續(xù)2次(至少間隔6個月)細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASC-US；ASC-H；LSIL；HSIL；AGC；AIS；無臨床可疑病史或體征的細(xì)胞學(xué)陰性高危HPV陽性持續(xù)1年者；細(xì)胞學(xué)陰性同時HPV16或18陽性者。②體征可疑，肉眼可見子宮頸潰瘍、腫物或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌。③病史可疑：不明原因陰道流血；宮內(nèi)乙烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診為濕疣或上皮內(nèi)瘤變或癌；子宮頸或陰道上皮內(nèi)病變治療后隨訪；外陰或陰道壁存在HPV相關(guān)疾病。

是否需要在陰道鏡指導(dǎo)下進(jìn)行活檢，要結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，HPV感染型別，陰道鏡檢查滿意度及鏡下所見等綜合分析?；顧z應(yīng)該在病變重的部位進(jìn)行多點活檢，對于宮頸浸潤癌，應(yīng)該注意觀察是否存在陰道壁受累，必要時陰道壁取活檢。

1.3 病理學(xué)診斷病理診斷是宮頸病變及宮頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，正確的取材是進(jìn)一步診斷與治療的基礎(chǔ)。宮頸癌主要以鱗狀細(xì)胞癌為主，約占75%～80%；近年來宮頸腺癌的發(fā)生率有上升的趨勢，占子宮頸癌的20%～25%；還包括其他病理類型的宮頸惡性腫瘤。如腺鱗癌占3%～5%，神經(jīng)內(nèi)分泌癌，未分化癌、混合性上皮/間葉腫瘤、間葉腫瘤、黑色素瘤及淋巴瘤等病理類型比較少見。

2 宮頸癌的分期

宮頸癌為臨床分期，目前采用2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetr, FIGO)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。為了提供足夠的FIGO分期信息，必須進(jìn)行全面的盆腔檢查，三合診對臨床分期至關(guān)重要。

ⅠA1期和ⅠA2期的診斷一般基于宮頸錐切標(biāo)本的組織病理檢查，浸潤深度不超過上皮基底膜下5 mm，水平擴(kuò)散不超過7 mm。超過以上范圍或肉眼可見的病變?yōu)棰馚1。靜脈和淋巴管等脈管區(qū)域受累、宮體擴(kuò)散和淋巴結(jié)受累均不參與臨床分期。宮旁組織增厚，但非結(jié)節(jié)狀，并有彈性，與病灶不連續(xù)者多為炎癥浸潤；如增厚為結(jié)節(jié)狀或彈性喪失，使腫瘤與盆壁間距離縮短者，應(yīng)列為ⅡB期。當(dāng)宮旁組織為結(jié)節(jié)狀且固定于盆壁，或腫瘤本身擴(kuò)展到盆壁時為ⅢB期。因癌灶浸潤導(dǎo)致輸尿管狹窄而出現(xiàn)腎盂積水或腎無功能者，也應(yīng)分為ⅢB期。膀胱黏膜出現(xiàn)泡狀水腫者，不能列為Ⅳ期，而是膀胱黏膜下受累的征象。若在膀胱沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，需做進(jìn)一步的組織學(xué)檢查確診，才能考慮列為ⅣA 期。

如果對患者的分期存在疑問時，必須歸于較早的分期。分期的評估程序僅限于陰道鏡檢查、活檢、宮頸錐切術(shù)、膀胱鏡和直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。影像學(xué)和手術(shù)分期不納入評估。CT、MRI、聯(lián)合PET-CT和手術(shù)分期常常用于指導(dǎo)治療方案設(shè)計。

3 宮頸癌的治療

宮頸癌根據(jù)臨床分期進(jìn)行分級治療，總原則為手術(shù)和放療為主、化療為輔。治療需要全面考慮患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等因素，制定適宜的個體化綜合治療方案。

3.1 手術(shù)治療手術(shù)的優(yōu)點是可以保留患者的卵巢及陰道功能，主要用于ⅠA～ⅡA期的早期患者。未絕經(jīng)，＜45歲的宮頸鱗癌患者可以保留卵巢。有生育要求的ⅠA2期或ⅠB1患者可以行廣泛性宮頸切除術(shù)和腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，保留子宮體。

3.1.1 IA1期ⅠA1期淋巴脈管間隙(Lymphovascular space invasion, LVSI)無浸潤，需保留生育功能者可行宮頸錐切術(shù)，切除部分宮頸及宮頸管組織。切緣至少有3 mm的陰性距離。推薦冷刀錐切(Cold knife conization， CKC)，也可以采用環(huán)形電切術(shù)(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)，應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。不需要保留生育功能者，經(jīng)錐切確診后可行單純子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者，按ⅠA2期處理，行次廣泛(改良廣泛)性子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

3.1.2 IA2期對不保留生育功能者推薦行次廣泛(改良廣泛)性子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時行腹主動脈旁淋巴取樣。從2013年開始，NCCN宮頸癌臨床實踐指南提出保留生育功能者也可選擇錐切及盆腔淋巴結(jié)切除，必要時主動脈旁淋巴結(jié)取樣，證據(jù)等級為2B級，術(shù)前應(yīng)對患者仔細(xì)篩選并評估風(fēng)險；也可行廣泛性子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對不能耐受手術(shù)的患者可應(yīng)用盆腔外照射加近距離放療。

3.1.3 IB1和ⅡA1期推薦行廣泛性子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時行腹主動脈旁淋巴取樣。對不能手術(shù)的患者可應(yīng)用盆腔外照射加陰道近距離放療(A點總劑量80～85 Gy)，可順鉑同期化療(同步放化療在晚期宮頸癌的治療方面已被證明是有效的，但這種方法尚未在ⅠB1或ⅡA1期患者中進(jìn)行特別研究，所以這些患者應(yīng)仔細(xì)評估利弊)。

3.1.4 IB2和ⅡA2期可選擇：①根治性盆腔外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點劑量≥85 Gy；②廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣；③盆腔外照射+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量75～80 Gy，放療后行輔助性子宮切除術(shù)。以上3種推薦中，首選同期放化療。第3種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)還存在爭議。

3.2 放射治療根據(jù)目的不同主要分為根治性放療、術(shù)后輔助性放療及局部姑息性放療。根據(jù)放射源放置位置不同分為腔內(nèi)照射及體外照射。早期以局部腔內(nèi)照射為主，體外照射為輔；晚期以體外照射為主，腔內(nèi)照射為輔。主要應(yīng)用于：①部分局部晚期和晚期的患者；②身體不適合手術(shù)的早期患者；③術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)高危因素的輔助治療(如淋巴轉(zhuǎn)移，宮旁浸潤，陰道切緣陽性等)；④局部晚期患者的術(shù)前放療。

3.3 化學(xué)治療主要用于晚期、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療；宮頸癌的術(shù)前化療，即新輔助化療；宮頸癌的同步放化療。以鉑類為主的同步放化療已成為治療局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。

4 隨訪

4.1 隨訪時間治療后2年內(nèi)每3～6個月復(fù)查1次；第3～5年每6～12個月復(fù)查1次；5年后每年1次。高?；颊邞?yīng)縮短隨診間隔。

4.2 隨訪內(nèi)容盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)和HPV檢測、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物如宮頸鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCCA)等。

我國幅員遼闊、人口眾多，經(jīng)濟(jì)資源和醫(yī)療資源參差不齊，宮頸癌篩查方法需要根據(jù)具體情況選擇，但是應(yīng)該遵守“三階梯”的原則；宮頸癌的治療應(yīng)結(jié)合實際情況進(jìn)行科學(xué)合理的個體化治療。