趙惠敏

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使得機械通氣在臨床危重癥患者急救中越來越被廣泛地應(yīng)用，但其應(yīng)用也改變了患者正常的呼吸生理與血流動力學(xué)，乃至重要臟器的血供，在臨床上引起一系列呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。使機械通氣的治療功用得到最大程度的發(fā)揮，同時使呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥得到最大程度的控制，是國內(nèi)外護理同仁們不斷探索研究的重要課題。筆者現(xiàn)對近些年來關(guān)于機械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生機制以及護理研究進展進行了綜述。綜述如下。

1 呼吸機相關(guān)性肺炎

1.1 發(fā)生機制呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣最主要的并發(fā)癥，是導(dǎo)致機械通氣治療失敗的主因之一。近年來研究發(fā)現(xiàn)VAP患者氣道主要致病菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌等，其發(fā)生機制主要包括以下幾個方面。①通過建立人工氣道，機體上呼吸道的正常防護機制無法發(fā)揮作用，致病菌直接進入下呼吸道。②反復(fù)吸痰等操作增加了感染機會。③ICU患者食管括約肌功能減弱，胃內(nèi)細菌隨著胃食管反流進入呼吸道。④孫傳菊等[2]研究證明氣管內(nèi)導(dǎo)管表面形成細菌生物被膜與VAP的發(fā)病密切相關(guān)。⑤咽部與消化道定植細菌被誤吸入呼吸道。⑥廣譜抗生素、激素等藥物削弱機體免疫力。⑦其他因素，如年齡、營養(yǎng)、帶機時間等[3]。

1.2 護理與預(yù)防目前認為VAP患者常規(guī)護理主要包括加強ICU環(huán)境管理，調(diào)節(jié)適宜的環(huán)境溫度和相對濕度，做好空氣消毒，濕化氣道并按需吸痰，嚴格消毒呼吸機管道及相應(yīng)器具，定時更換呼吸機管道，正確鼻飼防止發(fā)生反流或誤吸，做好口腔護理等。樊蘊莉等[4]研究指出，使用密閉式氣管內(nèi)吸痰可顯著降低VAP的發(fā)生率。任璐璐等[5]研究顯示，應(yīng)嚴格掌握吸痰指征，吸痰負壓最好在20～40 kPa之間。張四光[6]研究發(fā)現(xiàn)，使用硫糖鋁代替質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍，可明顯降低VAP的發(fā)病率。

2 肺不張

2.1 發(fā)生機制肺不張的發(fā)生以右中下肺最為多見，其機制包括：①多種因素導(dǎo)致痰血痂形成，堵塞氣道，引起肺不張；②呼吸機正壓通氣和吸痰操作等本身很容易引起肺不張；③氣管導(dǎo)管的膠布發(fā)生松脫，在解剖因素影響下滑向右側(cè)支氣管，引起單肺通氣，大量分泌物進入，可引起肺葉、肺段阻塞性肺不張；④高靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)機械通氣時氧濃度高于45%會明顯增加肺不張的發(fā)生率。

2.2 護理與預(yù)防需定時測量氣管導(dǎo)管至門齒之間距離，聽雙肺呼吸音，定期拍攝胸部X線以了解氣管導(dǎo)管有無位移。及時評估濕化氣道的效果，根據(jù)痰液黏稠度和性狀、痰量、管道積水等情況判斷是否濕化充分。對意識清醒者鼓勵及早床上活動，指導(dǎo)有效咳嗽和正確的呼吸方法，促進痰液排出。宋曉莉等[8]研究證明對機械通氣患者給予開放式吸痰后的持續(xù)性膨肺，有利于促進肺泡復(fù)張。

3 呼吸機依賴

3.1 發(fā)生機制呼吸機依賴是機械通氣后期常見并發(fā)癥，指的是患者難以脫機，必須長期依賴呼吸機進行呼吸，一旦脫機可出現(xiàn)氣促、胸悶、大汗淋漓、、情緒激動、血壓驟升、心率增快及血氣異常等[9]。其發(fā)生機制主要包括：①未完全控制原發(fā)病時即行脫機；②長期機械通氣導(dǎo)致呼吸肌力及呼吸功能降低；③營養(yǎng)不良，低鈣、低鎂狀態(tài)削弱了呼吸肌力；④患者存在心理依賴。

3.2 護理與預(yù)防一般根據(jù)發(fā)生機制對呼吸機依賴采取針對性的預(yù)防與護理措施。嚴格掌握脫機時機，應(yīng)在控制原發(fā)病、完全去除誘因前提下選擇患者精力良好時脫機，如上午9-11時或下午3-5時[10]。掌握正確的撤機技術(shù)逐步停機，采用序貫性機械通氣方式(BiPAP)改善患者呼吸肌力；改善患者營養(yǎng)狀況，保障水電解質(zhì)平衡。黃麗萍等[11]研究認為，心理依賴是造成脫機失敗的一項重要因素，脫機前早期行有效心理干預(yù)可顯著提高呼吸機依賴患者脫機成功率。

4 機械通氣相關(guān)性肺損傷

4.1 發(fā)生機制機械通氣相關(guān)性肺損傷發(fā)病機制主要是由于機械通氣時氣道內(nèi)過高的壓力及增加的肺容積對肺泡產(chǎn)生的牽拉傷以及高流量、高頻下產(chǎn)生的切變力引起肺泡的撕裂傷，這些損傷可引起肺泡破裂、炎癥反應(yīng)、肺灌注不足、肺水腫、肺透明膜形成、低氧血癥等一系列病理反應(yīng)[12]。

4.2 護理與預(yù)防機械通氣過程中應(yīng)密切監(jiān)測壓力-容積曲線，對通氣壓力、潮氣量指標進行限制，以免肺組織過度擴張。對嚴重氣道阻塞性疾病患者，需適當延長呼氣時間，允許一定程度的高碳酸血癥[13]。對于張力性氣胸應(yīng)盡早進行胸腔閉式引流，給予壓力-容積限制通氣。對于機械通氣時存在自主呼吸者，需適時遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制自主呼吸藥物，咳嗽患者需及時脫機。

5 通氣不足與過度通氣

5.1 發(fā)生機制當存在氣道阻塞、呼吸機回路阻塞、自主呼吸與呼吸機發(fā)生人機對抗，或呼吸機參數(shù)設(shè)置異常時可引起通氣不足，此時PaCO2可顯著升高，在氧氣供給充分時可不出現(xiàn)PaO2降低。當患者存在氧氣供給不充分、劇烈疼痛、強烈的自主呼吸、呼吸機通氣參數(shù)設(shè)置不當時可引起過度通氣，嚴重者發(fā)生呼吸性堿中毒，此時PaCO2可顯著降低[14]。

5.2 護理與預(yù)防當發(fā)生通氣不足時，應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量、每分鐘通氣量和血氣指標，對呼吸機故障和參數(shù)進行及時排查核實，保障有效通氣。當發(fā)生過度通氣時，應(yīng)及時查找原因，對通氣頻率、潮氣量等進行適時的調(diào)整，以保障PaCO2水平在正常范圍，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用肌松劑[15]。

6 呼吸道梗阻

6.1 發(fā)生機制呼吸道梗阻多由于氣管導(dǎo)管被痰痂血痂等堵塞、導(dǎo)管脫位或扭轉(zhuǎn)、不正確吸痰引起氣道大出血等原因引起，其中痰痂、血痂或其他分泌物堵塞氣管導(dǎo)管是最為主要的原因[16]。

6.2 護理與預(yù)防內(nèi)套管阻塞者，需及時予以更換，并且加強氣道濕化，清理呼吸道分泌物，定時給予翻身、叩背，正確吸痰等處理。導(dǎo)管脫位者視插管時間長短，插管1周以內(nèi)的，用止血鉗將切口撐開后重新進行氣管插管，插管1周以上的直接更換氣管導(dǎo)管。導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)者保持患者平臥狀態(tài)并進行復(fù)位。不正確吸痰引起氣道大出血者，首先插入氣管導(dǎo)管并使氣囊充氣，使呼吸道保持通暢，判斷出血原因，若為氣道黏膜破裂出血，可遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素生理鹽水滴入止血，若為無名動脈出血，應(yīng)馬上行手術(shù)止血。預(yù)防措施包括正確吸痰、密切觀察切口以防感染、做好氣管切開護理防止發(fā)生大出血等[17]。

7 氣管食管瘺、喉損傷和氣管損傷

此類損傷多由于氣管切開直接損傷或氣囊壓迫引起，應(yīng)以預(yù)防為主，氣管食管瘺護理方面需直接修補破損食管，同時行胃腸減壓和營養(yǎng)支持。喉損傷的預(yù)防需注意嚴格執(zhí)行操作規(guī)范、對人工氣道實施細致化的護理，局部吸入1%麻黃堿防止發(fā)生喉水腫等。預(yù)防氣管損傷應(yīng)注意正確吸痰，王立憲[18]研究認為高張低壓氣囊可減輕對氣管黏膜的損傷。

8 小結(jié)

機械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較為常見，其發(fā)生機制多種多樣，目前對其進行了較多的護理研究，取得了可喜的進展。綜上所述，臨床需嚴格掌握有創(chuàng)機械通氣適應(yīng)證，盡量避免非必要性氣管插管與氣管切開，盡量采取無創(chuàng)機械通氣措施，對機械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥采取積極的預(yù)防及應(yīng)對措施，盡量減輕機械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥造成的危害[19-20]。

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