張春苗

（ 110014 沈陽，沈陽市婦幼保健院乳腺科）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，也是目前大城市威脅婦女健康的主要殺手。盡管乳腺癌的病例數(shù)在不斷增加，但是目前乳腺癌的治療效果相對比較理想，主要歸功于手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療以及生物靶向治療相結(jié)合的綜合治療理念，但是更主要的是因為人們重視了乳腺癌的篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是目前提高乳腺癌療效的最直接最根本的辦法。

我國乳腺癌發(fā)病率近年來迅猛增長，發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌比例較低。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院曾以臨床為基礎(chǔ)做過一個關(guān)于乳腺癌患者的調(diào)查，結(jié)果顯示，中小城市或者偏遠地區(qū)，乳腺癌診斷期別均較晚；城市地區(qū)乳腺癌診斷為一期的只有 19%～20%，農(nóng)村地區(qū)只有12%，遠遠低于美國。

1 乳腺癌早期篩查

以往很多書上或是媒體上都會告訴讀者，警惕乳房腫塊警惕乳腺癌，這里給人們傳遞了一個誤區(qū)：有腫塊才是乳腺癌。其實，乳房腫塊只是乳腺癌發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)，多數(shù)不是真正意義的早期癌癥了。一些乳腺的輕微異常，如乳頭溢液、乳腺局限性腺體增厚、乳頭糜爛、乳頭輕度回縮、乳暈水腫、乳房局部皮膚輕度凹陷以及絕經(jīng)后乳房痛等都可能預示乳腺癌。腫塊不再是乳腺癌診斷所必須的。而主動的檢查或是開展大規(guī)模的篩查可以讓我們發(fā)現(xiàn)更多只有在拍片或是各種掃描下才能看到的微小乳腺癌。

2 乳腺癌早期診斷

目前國際上常規(guī)推薦的乳腺癌篩查手段是乳腺鉬靶X線檢查，亞洲女性多為小乳房、致密型乳房為主(腺體占整個乳腺照片的面積≥50%為致密型，＜50%的為脂肪型)，X線對致密型腺體穿透性差，單獨用X線篩查會導致30%左右的乳腺癌漏診。因此，中國女性的致密型乳房更適合用超聲檢查。但問題是，超聲醫(yī)生層次差別很大，培訓周期長，基層醫(yī)院很難培養(yǎng)高水平超聲醫(yī)生。乳腺癌篩查漏診率較高，整體篩查質(zhì)量不高。因臨床體檢較難發(fā)現(xiàn)較小腫物，鉬靶檢查又受農(nóng)村醫(yī)療條件的制約，乳腺超聲檢查在整個乳腺篩查中的權(quán)重比還是非常重要的。為此引用超聲BIRAD分級標準是非常必要的，讓主觀評判的超聲操作有了更客觀的結(jié)果判定。尤其對于基層醫(yī)生給予臨床指導及培訓，規(guī)范其操作及診斷。這樣才能保證進一步的篩查的效果。早期乳腺癌的超聲表現(xiàn)為：乳腺內(nèi)≤1 cm的病灶,邊緣模糊毛糙、內(nèi)部不均勻低回聲(囊性病灶內(nèi)壁不光滑、腔內(nèi)含有不規(guī)則實性成分)、縱橫比＞1.0等特征。相對于血流分布特征來說，聲像圖特征對于診斷早期乳腺癌更重要。

我們目前的篩查方案為所有篩查女性行臨床體檢，乳腺超聲檢查，超聲檢查BIRAD分級為0級或3級以上行鉬靶檢查，檢查率不得低于總篩查人數(shù)的2%。對于高危人群可擴大鉬靶檢查指征。雖然腫塊影是乳腺癌最直接的X線征象，但早期乳腺癌腫塊影出現(xiàn)率較低，腫塊影又小，當其密度與腺體密度相等時，腫塊的形態(tài)和邊界顯示不清。鈣化是乳腺癌重要而又常見的X線征象，X線片上能顯示鈣化者約30%～50%。可能由于早期乳腺癌在X線片上還未形成肉眼能夠觀察到的一定數(shù)量的鈣化點。小灶致密影的病理基礎(chǔ)為癌細胞侵犯乳腺腺泡并發(fā)生反應性纖維組織增生，在排除瘢痕、慢性炎癥及外傷等因素后，此改變可能就是乳腺癌的早期指征。結(jié)構(gòu)紊亂可以是非腫塊乳腺癌的一種X線表現(xiàn)，尤其在致密型乳腺中常見，也可能是腫塊形成的早期階段。在腫塊形成過程中，乳腺組織結(jié)構(gòu)因瘤體侵蝕而扭曲變形，致病變局部結(jié)構(gòu)紊亂。其病理基礎(chǔ)為癌細胞穿破導管壁向管外呈浸潤生長，引起周圍組織的纖維增生反應，并使脂肪與正常乳腺實質(zhì)之間的界面扭曲變形。星芒征為早期癌細胞沿結(jié)締組織間隙蔓延，并引起結(jié)締組織增生，形成觸角或毛刺狀突起。此征在退化型或萎縮型乳腺中較易識別，對早期乳腺癌的診斷有特殊意義。條索狀影的病理基礎(chǔ)為癌細胞沿導管蔓延并向間質(zhì)浸潤，故X線片表現(xiàn)為向乳頭方向集中的條索狀密度增高影，此征與結(jié)構(gòu)紊亂多見于早期浸潤性導管癌，對早期浸潤性導管癌的診斷具有重要意義。在早期乳腺癌的診斷上應強調(diào)觸診與閱片及彩超相結(jié)合的重要性。

3 乳腺癌早期處理

對于臨床可捫及病灶的疑似乳腺癌可按臨床診治規(guī)范進行處理，但大多已不屬于早期乳腺癌范疇。在這里特殊提一下極易漏診的早期乳腺癌的處理原則。如果臨床查體有單孔血性溢液的要給予足夠重視，雖然70%為良性病變，多為導管內(nèi)乳頭狀瘤，但有部分導管內(nèi)乳頭狀瘤病，為癌前病變，要積極干預，且許多非典型增生病灶臨床不能觸及，輔助檢查不能發(fā)現(xiàn)，僅在良性腫物手術(shù)時發(fā)現(xiàn)位于病灶周圍，對此種病變的處理有效的降低了乳腺癌的發(fā)生，并且可能發(fā)現(xiàn)無臨床及檢查發(fā)現(xiàn)的早期癌。對于臨床體檢不能觸及的病灶，超聲評估BIRAD4A以上采用超聲定位切除或真空活檢技術(shù)，便于發(fā)現(xiàn)早期癌。對于乳腺鉬靶提示微鈣化成簇狀分布的區(qū)域，在鉬靶定位下切除可極大地提高原位癌及早期浸潤癌的發(fā)現(xiàn)率。

我國乳腺癌篩查和早期診斷起步較晚，如何針對不同的人群選擇合適的早期診斷技術(shù)，規(guī)范我國乳腺癌早期篩查和早期診斷流程，探索符合我國國情的乳腺癌早篩模式，需要臨床醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、科研工作者等各界人士的共同努力，讓更多的患者獲得收益，遠離痛苦、遠離腫瘤，延長生存期，獲得較高的生存質(zhì)量。