張春苗

（110014 沈陽，沈陽市婦幼保健院乳腺科）

在乳腺癌的篩查中經(jīng)常會(huì)碰到各種類型的乳腺包塊，其中絕大部分為乳腺良性包塊。乳腺良性包塊總體來說涉及增生性病變、炎癥性病變及良性腫瘤。過去的幾十年中，由于對(duì)各種乳腺良性疾病認(rèn)識(shí)的局限性，乳腺良性疾病臨床診治缺乏科學(xué)性。多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非乳腺專業(yè)臨床醫(yī)師延續(xù)以往乳腺良性疾病的診治理念，使乳腺良性疾病與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估被擴(kuò)大，同時(shí)存在診斷、治療的不規(guī)范化，這使部分患者得到過度治療，造成不合理的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也給受治者身心造成不必要損害。下面就一些乳腺的良性包塊所涉及的疾病做以簡(jiǎn)單的介紹及梳理，從而給基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)于乳腺良性包塊的處理提供一定的幫助。

1 乳腺囊性增生病

乳腺是激素調(diào)控的外分泌器官，絕經(jīng)前女性在不同的月經(jīng)周期時(shí)段，乳腺小葉與導(dǎo)管上皮在不同的激素水平影響下將處于不同的增殖與恢復(fù)狀態(tài)，并由此引起乳腺出現(xiàn)不適或疼痛的感受，以及出現(xiàn)可觸及的局部增厚、“包塊”，這種與生理周期共存的現(xiàn)象不足以成為疾病診斷的依據(jù)，更不能構(gòu)成采用醫(yī)療行為干預(yù)生理過程的理由。只有發(fā)展成乳腺囊性增生病，才建議采取有效的干預(yù)措施。

乳腺囊性增生病是指乳管或腺泡的上皮增生及增生上皮處的乳管擴(kuò)張或形成囊腫。育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑，有一定活動(dòng)度；偶有漿液性乳頭溢液。乳腺囊性增生的X線表現(xiàn)為散在斑片或密度增高影，密度不均，邊緣模糊，形似云團(tuán)或棉花樣，B超檢查多無實(shí)質(zhì)占位，可有結(jié)構(gòu)不良表現(xiàn)，不均質(zhì)的光斑回聲增多。囊腫病可見大小不一的橢圓或圓形致密影，密度均勻，邊界清楚。B超檢查可見橢圓或圓形病變，邊界清楚、完整，后壁有回聲增強(qiáng)效應(yīng)。治療上可采用中醫(yī)疏肝理氣，化痰通絡(luò)，活血化瘀及西醫(yī)激素治療，效果不佳時(shí)，可切除并作病理檢查。切除原則為病變區(qū)的切除，如病變廣泛或伴有重度非典型增生可酌情全乳腺切除；如果手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有癌變，則補(bǔ)加根治術(shù)。

2 非妊娠哺乳期乳腺炎

目前，將既往“漿細(xì)胞性乳腺炎”“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥”等統(tǒng)稱非妊娠哺乳期乳腺炎。其中特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎最為多見，病變初期可類似炎癥表現(xiàn)，也有形成乳頭乳暈區(qū)腫物，可伴有乳頭內(nèi)陷及乳頭溢液。腫物查體與乳腺癌很難鑒別。目前疾病原因尚不清楚，該病具有反復(fù)急性發(fā)作及缺乏有效藥物控制的特點(diǎn)，膿腫與瘺道的形成常使治療陷入窘境，目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法推薦，廣泛的病灶切除成為無奈的手段，局部處理不徹底有可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，切除范圍過大可能導(dǎo)致乳腺外觀破壞，甚至缺失。由于疾病經(jīng)久不愈，生活質(zhì)量明顯下降，給患者帶來的心理影響甚至超過生理影響。近年來，一些研究提示該疾病具有自限性特點(diǎn)，其病因可能與微生物、激素失衡、吸煙、口服避孕藥及自身免疫因素有關(guān)。非手術(shù)治療的理念被推出，其中類固醇藥物、甲氨蝶呤等免疫抑制劑使部分患者病情得到緩解，由于其臨床形態(tài)特點(diǎn)可以和乳腺癌、乳腺結(jié)核相混淆，甚至伴發(fā)，故鑒別診斷是臨床中的重要環(huán)節(jié)。急性感染進(jìn)行膿腫引流的同時(shí)應(yīng)獲取組織病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行診斷；非急性期同樣需要采用適宜手段獲取組織病理學(xué)診斷。盲目的病灶清掃可能引起外形損害，應(yīng)在炎癥控制，腫物局限，且不能除外乳腺癌的前提下考慮手術(shù)治療。

3 乳腺纖維腺瘤

乳腺纖維瘤是20～40歲青年婦女最多見的良性腫瘤，大多為無痛性腫物，多在無意中發(fā)現(xiàn)；初期較小，但生長(zhǎng)較快，長(zhǎng)達(dá)3 cm時(shí)生長(zhǎng)緩慢或停止生長(zhǎng)；呈圓形或卵圓形，邊界清晰，多較隆突，有些呈明顯分葉狀，中度硬，多無壓痛，可自由推動(dòng)。乳腺纖維瘤手術(shù)切除效果良好，臨床多明確診斷后即選擇手術(shù)切除。目前，由于該病癌變風(fēng)險(xiǎn)很低，多數(shù)病灶生長(zhǎng)緩慢，故超聲隨診作為第一優(yōu)選方法推薦。有10%～20%的病人存在多發(fā)病灶，可針對(duì)其中1～2個(gè)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查后，其他病灶選擇觀察。經(jīng)6個(gè)月隨診病灶處于穩(wěn)定狀態(tài)病例，改為每年1次隨診。當(dāng)腫瘤快速生長(zhǎng)、病理學(xué)檢查疑為分葉狀腫瘤、巨纖維瘤、幼稚型纖維瘤等情況可以考慮手術(shù)切除，以美容為目的微創(chuàng)手術(shù)亦可選擇。

4 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病是乳腺良性疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，該病被重新定義并區(qū)分為中央型與周圍型。中央型多以單孔乳頭溢血為表現(xiàn)，有時(shí)可于乳暈區(qū)捫及小結(jié)節(jié)，擠壓結(jié)節(jié)后溢液量增多。乳腺超聲可見擴(kuò)張導(dǎo)管和導(dǎo)管中的低回聲結(jié)節(jié)。手術(shù)采用切除病變導(dǎo)管及相應(yīng)支配腺體的方法。外周型則需要與其他良性疾病甚至乳腺癌相鑒別。手術(shù)是唯一的治療方法，合適的手術(shù)路徑及手術(shù)切除范圍是治療的關(guān)鍵。尤其是外周型病例，推薦在手術(shù)干預(yù)前獲取病理學(xué)檢查結(jié)果，若伴有重度非典型增生或者癌前病變，必要時(shí)可考慮乳腺單純切除。

5 副乳腺

副乳是女性常見的一種乳房發(fā)育畸形，常為發(fā)育不全的組織，有的僅有乳腺，有的僅有乳頭，但也有可見完整的乳體(乳頭、乳暈、腺體)，且較大。臨床表現(xiàn)：①月經(jīng)期前副乳也發(fā)脹、疼痛，妊娠期明顯增大，有乳頭的副乳在哺乳期間甚至還分泌乳汁；②副乳可發(fā)生在上下肢間的乳線的任何位置，多位于乳腺下不及腋窩周圍，一般多在正常乳腺的附近，但也有發(fā)生在面、頸、臀等部位，腹股溝外陰處。治療原則：副乳在臨床上惡變的機(jī)會(huì)很小，對(duì)于副乳，除非是明確有腫瘤，或者是對(duì)于美觀的要求，一般不建議手術(shù)。

6 乳腺囊腫

常見的乳腺囊腫有單純囊腫、積乳囊腫等，單純囊腫在乳腺囊腫中最為多見。主要是由于內(nèi)分泌紊亂引起導(dǎo)管上皮增生，管內(nèi)細(xì)胞增多，致使導(dǎo)管延伸、迂曲、折疊。折疊處管壁因缺血而發(fā)生壞死，形成囊腫。積乳囊腫又稱乳汁潴留樣囊腫，主要是由于泌乳期某一導(dǎo)管阻塞，引起乳汁淤積而形成囊腫。最明確的診斷是做乳腺彩超，可以顯示是否為無回聲結(jié)節(jié)、囊內(nèi)是否有附壁腫瘤、囊壁有無不規(guī)則和豐富血流等。治療原則：囊腫出現(xiàn)惡變的機(jī)會(huì)很小，大部分囊腫我們都可以觀察，應(yīng)定期復(fù)查彩超進(jìn)行對(duì)比。如果囊腫很大、有壓迫癥狀等，或彩超提示囊壁局部變厚、有豐富血供，或囊內(nèi)有附壁腫瘤等，或患者精神壓力很大，則可以考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療分為開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于年輕患者行囊腫切除術(shù)，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，行微創(chuàng)手術(shù)，一方面可以切除大部分囊壁，防止再形成囊腫，一方面可以減小手術(shù)瘢痕。

7 脂肪瘤

脂肪瘤是體表最常見的良性腫瘤，可以發(fā)生在有脂肪組織的任何結(jié)構(gòu)中，但以體表及乳房最多見。多發(fā)生于較肥胖的女性患者，發(fā)病年齡以30～50歲多見。主要表現(xiàn)為單個(gè)，圓形或分葉狀柔軟的腫塊，邊界清晰，生長(zhǎng)緩慢，極少發(fā)生惡變。治療以手術(shù)切除為主。但手術(shù)應(yīng)徹底，若有殘留，可造成復(fù)發(fā)。切除組織應(yīng)送病理檢查，以免合并其他腫瘤而漏診。脂肪瘤一般冰凍切片不易取材，建議石蠟病理。

8 罕見良性腫瘤

另外還有一些病變?nèi)缛榉科交×?、血管瘤、乳房錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)鞘瘤、顆粒細(xì)胞瘤等，非常罕見。臨床上幾乎難有正確診斷。主要靠術(shù)后病理診斷確診。主要表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)有包裹性腫塊，活動(dòng)度不大，生長(zhǎng)緩慢，無不適，多見于青中年以后的女性。手術(shù)切除是唯一的治療方法。