姚文清

（110005 沈陽，遼寧省疾病預(yù)防控制中心）

人乳頭瘤病毒( human papilloma virus, HPV)是一種雙鏈DNA病毒，HPV感染是生殖道最常見的病毒性感染，可在男性和女性中引發(fā)一系列疾病，包括癌前病變(可能進(jìn)展為癌癥)。雖然絕大多數(shù)HPV感染無癥狀或未引發(fā)疾病，并可自行消退，但高危HPV基因型的持續(xù)感染可能導(dǎo)致發(fā)病。女性中某些致癌性HPV基因型(16型和18型最為常見)的持續(xù)感染可導(dǎo)致癌前病變，如果不治療可進(jìn)展為宮頸癌。

1 HPV型別和宮頸癌的關(guān)系

目前已經(jīng)確定和鑒定HPV型別超過200種,分高危型和低危型。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)定義了12個(gè)高危型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58和59型), 此外還有一些基因型(HPV-68和HPV-73)的致癌性證據(jù)有限。這些HPV基因型在癌癥患者中的分布及其感染的患病率可隨著時(shí)間的推移而演變，且通常在全球范圍內(nèi)都是一致的。

2 接種HPV疫苗的意義

不同種族人群感染HPV病毒亞型情況略有差異，在宮頸癌中檢出的HPV中，最常見的是HPV16和HPV18型，但總體上, 全界超過70%的宮頸癌病例都與持續(xù)感染這兩個(gè)高危型HPV有關(guān)。在我國，HPV16和HPV18引起的宮頸癌比例高達(dá)84.5%。而90%的生殖道疣(如尖銳濕疣)由6型或11型HPV引起。

目前全球有三種預(yù)防性HPV疫苗，分別為二價(jià)HPV疫苗(含有HPV16型和18型病毒L1蛋白)、四價(jià)HPV疫苗(含有6、11、16型和18型病毒L1蛋白)和九價(jià)HPV疫苗(含有6、11、16、18、31、33、45、52和58型病毒L1蛋白)。這些疫苗都可預(yù)防高危型HPV，即對抗HPV16型和18型感染，并且效果非常顯著。實(shí)驗(yàn)證明，尚未感染的青少年按照程序完成這些疫苗接種，預(yù)防相應(yīng)HPV感染所致宮頸癌及癌前病變和外陰疣狀疾病的有效率接近100%。

3 HPV疫苗的選擇

經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)管總局批準(zhǔn)，這兩種疫苗分別于2016年7月12日和2017年5月18日在我國注冊成功。根據(jù)疫苗使用說明書，在我國上市的四價(jià)HPV疫苗接種對象為20～45歲女性，而二價(jià)HPV疫苗接種對象為9～25歲的女性。疫苗分別是 Cervarix(希瑞氏，葛蘭素史克公司)和Gardasil(佳達(dá)修，默克公司)，均為滅活疫苗。Cervarix屬于二價(jià)疫苗，針對HPV16型和18型；Gardasil屬于四價(jià)疫苗，針對HPV16型、18型、11型和6型。兩種疫苗對于預(yù)防HPV16和18型HPV感染導(dǎo)致相關(guān)生殖道疾病HPV16和18型HPV感染導(dǎo)致相關(guān)生殖道疾病(CIN、宮頸癌)的效能相同，四價(jià)疫苗還可預(yù)防由于HPV11型和6型感染導(dǎo)致的生殖道疣。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于HPV疫苗立場文件，對三種疫苗推薦沒有偏好，各地人群可以根據(jù)目前可獲得的疫苗種類和價(jià)格，自愿進(jìn)行接種?？梢愿鶕?jù)疫苗的可及性和可負(fù)擔(dān)性等因素考慮。美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦接種人群(FDA)和疾控中心(CDC)建議11～12歲男女性均應(yīng)常規(guī)接種，最早可9歲。如果12歲仍未接種，則可在13～26歲接種。年齡11～12歲并未開始性生活的人群，在接種后可獲得最好的免疫效果。女性既往是否有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)外陰上皮內(nèi)瘤變(VIN)或生殖道疣病史，不影響接種。接種后產(chǎn)生的抗體反應(yīng)，在9歲接種者中最強(qiáng)，并可持續(xù)15年。在美國，F(xiàn)DA未批準(zhǔn)年齡超過26歲的女性接種HPV疫苗，但對于超過26歲的女性，接種疫苗后仍略有獲益。在香港，接種人群的年齡上限可達(dá)到45歲。需要注意的是，美國正逐漸將HPV疫苗接種作為基本免疫計(jì)劃進(jìn)行推廣，而港澳尚未達(dá)到這一程度，疫苗接種仍屬于商業(yè)活動(dòng)。此外，年齡越大，接種HPV疫苗后抗體滴度濃度越低，9～15歲接種疫苗后，抗體滴度可達(dá)到16～25歲人群的2倍，這也是不強(qiáng)烈建議26歲以上人群接種疫苗的重要原因。

兩種疫苗的接種方案均為3針方案， Cervarix為0月、1月、6月， Gardasil為0月、2月、6月。即為注射第一針后的1個(gè)月(或2個(gè)月)注射第二針，注射第一針后的6個(gè)月注射第三針。兩種疫苗均為肌內(nèi)注射，應(yīng)盡量使用同一種疫苗完成免疫。接種疫苗前已確定妊娠的女性和對酵母過敏的人群不應(yīng)接種疫苗。

4 預(yù)防宮頸癌的主要方式

預(yù)防宮頸癌主要措施為接種HPV疫苗和開展健康教育，也就是我們常說的一級(jí)預(yù)防，還有二級(jí)防措施為對適齡婦女定期開展宮頸癌的篩查、對確診患者及早治療，三級(jí)預(yù)防是根據(jù)臨床分期，開展適宜的手術(shù)、放療、化療及姑息療法。世界衛(wèi)生組織建議，接種HPV疫苗是預(yù)防宮頸癌最主要也是最有效的方法。