張慧敏 唐茂婷 施 雁

(南昌大學護理學院，江西 南昌 330006)

結(jié)直腸癌(CRC)是常見的消化道腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)為男性第3位，女性第2位高發(fā)性惡性腫瘤〔1〕。我國CRC的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，且發(fā)病年齡逐漸年輕化〔2〕。CRC的診治模式已從單純的手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)橐允中g(shù)治療為主，放化療和靶向治療等為輔的多學科綜合診治模式〔1〕。近年來，多學科協(xié)作(MDT)模式在我國逐漸開展，在部分疾病的診治和護理過程中已積累一定經(jīng)驗，本文就MDT模式的特征及其在CRC中的應(yīng)用做一綜述。

1 MDT的定義及發(fā)展

MDT是近十余年來大型醫(yī)學中心逐漸形成的一種新型的以循證醫(yī)學理念為引導(dǎo)，以多中心隨機臨床研究為基礎(chǔ)，建立和推出了疾病系列的診治路徑和臨床指南的模式〔3,4〕，MDT最早開展于20世紀70年代初加利福尼亞州智障兒童的診療活動中〔5〕，而引入癌癥護理中是在英國公布的卡爾曼全興報告上〔6〕，2000年，英國癌癥計劃中提到：從2001年開始，定點實行MDT模式并確保所有的患者接受檢查〔7〕，隨后以患者為中心的診療服務(wù)被應(yīng)用于慢性疾病、癌癥患者和疑難雜癥的診療活動中〔8〕。

2 MDT的優(yōu)點

2.1患者方面

2.1.1生理角度 對于CRC的病人建立MDT能夠獲得更加完整的術(shù)前評估和更為高效的多模式治療可能提高患者的病理報告質(zhì)量，為其輔助治療提供更合適的措施〔9〕。在Pillay等〔10〕的研究中，4%～45%的病人在MDT下得到了診斷報告上的改變，得到了更為精確和完整的術(shù)前評估和輔助治療，同時心理咨詢師、營養(yǎng)師等相關(guān)健康學科的加入，使患者接受了多方面的診療，從而促進患者康復(fù)。有證據(jù)表明，MDT帶來了一個更好的臨床結(jié)果和過程，也減少了診斷和治療所等待的時間〔11〕。

2.1.2心理、社會角度 MDT的實施可增加患者對疾病的認知，幫助患者更好地應(yīng)對一些突發(fā)情況，從而提高其自我管理的能力，堅定對抗疾病的信心〔12〕，同時各亞科專業(yè)人員的加入，可使患者得到及時、準確、規(guī)范的指導(dǎo)，緩解患者精神方面的壓力。張密等〔13〕MDT在乳腺癌圍術(shù)期患者中應(yīng)用的研究表明，MDT可緩解患者的負面情緒，改變患者應(yīng)對方式，引導(dǎo)其正面地看待疾病，促進康復(fù)。

2.2醫(yī)護人員方面

2.2.1醫(yī)療團隊 MDT由多個相關(guān)科室或?qū)I(yè)的專家構(gòu)成，組內(nèi)人員的分布相對固定,成員間分工明確，各司其職，使各科室之間運作更加緊密，促進了學科間互相交流學習；MDT模式可減少因個人主觀判斷或單一學科片面決策帶來的負面影響，同時也可以提高診療方案的合理性及可行性;對病患有明確的納入標準，能優(yōu)化病員選擇，避免醫(yī)療資源浪費〔8〕,同時節(jié)省了醫(yī)療活動的時間和物質(zhì)成本，使治療獲得最佳的效價比〔8〕；通過MDT也可為醫(yī)院提供大量的研究數(shù)據(jù)，為醫(yī)療團隊的科研事業(yè)節(jié)約成本。

2.2.2護理團隊

2.2.2.1MDT模式是推動專科護理發(fā)展的機遇 護理人員作為MDT團隊的核心成員之一，可在MDT模式中學習到不同患者的診治方法，使其更深入地了解各專科的新技術(shù)、新動向，從而有助于制定更有效的護理措施，同時能從中學會循證的方法及如何甄別證據(jù)等級，提高其循證醫(yī)學及循證護理水平〔14〕，培養(yǎng)其更為規(guī)范的護理思維，提高其?？谱o理的能力。

2.2.2.2MDT模式推動了學科的發(fā)展 MDT模式以“病人”為中心的理念，更加符合“生物-心理-社會”基本醫(yī)療模式，同時護理學科也迎來了新的挑戰(zhàn)。臨床護理專家(CNS)是MDT中醫(yī)生和患者的連接者〔15〕，護理人員的加入可加強學科間交叉互動，使患者得到全方位的護理服務(wù)，另一方面，多學科的模式，使醫(yī)、護、各亞科專業(yè)化人員間的溝通與合作更直接、更密切，推動了學科的發(fā)展〔16〕。

2.2.2.3MDT模式可促進護理科研工作的開展 MDT所形成的多學科診治流程，開展的國內(nèi)外學術(shù)交流會及典型病例的討論，聯(lián)合科研攻關(guān)項目等工作〔17〕，在提高患者診治效果的同時，也為護理科研提供了臨床案例和研究課題，使臨床工作者把臨床與科研相結(jié)合，促進最佳證據(jù)的應(yīng)用，有利于我國高素質(zhì)護理人才的培養(yǎng)，推動我國護理科研事業(yè)的發(fā)展。

2.3醫(yī)院方面 MDT模式的推行過程中，醫(yī)院在國內(nèi)外的影響力不斷擴大，提升了醫(yī)院的學術(shù)地位，促進了醫(yī)院品牌建設(shè)〔17〕，也帶來了病理科診斷和測試相關(guān)的輔助收入〔18〕，提高了醫(yī)院經(jīng)濟和社會效益。

3 在CRC中引入MDT

3.1組織構(gòu)架

3.1.1醫(yī)療團隊 CRC-MDT模式通過各個相關(guān)科室的專家(包括影像診斷、消化內(nèi)科、放療、內(nèi)鏡，結(jié)直腸外科、病理科等〔19〕)對患者病情共同討論后制定以患者為中心治療、康復(fù)及隨訪方案，考慮到CRC患者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)病率較高〔20〕及可能行腸造瘺等，必要時還應(yīng)包括肝膽外科及造口師等專業(yè)人員的參與。

3.1.2護理團隊 CNS是MDT團隊中不可缺少的核心成員〔21〕。國外研究認為，對MDT病案協(xié)調(diào)管理的一個重大發(fā)展就是CNS的出現(xiàn)，CNS已成為連接病人和MDT的關(guān)鍵人物〔22〕。國內(nèi)一些醫(yī)療中心將MDT護理團隊分為專業(yè)和亞專業(yè)兩個小組，專業(yè)組成員由腫瘤科護士組成，組長由科護士長擔任，由主管護師、護理碩士或?qū)？谱o士擔任小組長，組內(nèi)分別包括2～3個科室成員〔14〕，必要時還可特邀經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)?？谱o士，國際造口師，加強護理病房(ICU)專科護士加入，亞專業(yè)組由營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理咨詢師、隨訪人員組成。

3.2病例選擇及實施流程 國外一些研究〔23〕認為MDT多應(yīng)用于復(fù)雜病種、慢性疾病及癌癥患者。對于CRC患者來講，局部晚期和轉(zhuǎn)移性CRC的治療及護理更需要由多個學科專家管理〔24,25〕。在選擇治療方案和治療順序時，需要權(quán)衡以下幾個因素：包括癌癥分期、患者有無并發(fā)癥、功能狀態(tài)和患者意愿〔26〕。CRC-MDT包含了五個相關(guān)方面〔27〕：護理目標、組織、臨床評估、患者的權(quán)利及政策的支持，其一般流程為：先初步診斷，判斷是否符合納入MDT的標準，若符合則經(jīng)MDT討論明確診斷和分期后，制定其對應(yīng)的治療方案，并由對應(yīng)的科室執(zhí)行〔8〕。各?？谱o士或?qū)I(yè)小組長參與病例討論前評估患者的心理狀況及其生活質(zhì)量，評估專科情況如造口患者周圍皮膚顏色、分泌物性狀評估、營養(yǎng)狀況、日常生活活動能力(ADL)評分、疼痛評定等內(nèi)容。在MDT討論中，護理人員提出護理問題及護理計劃，依據(jù)最后制定的治療方案，進行護理重點、難點的討論，給患者制定詳盡明確的護理措施。

4 MDT在CRC中的應(yīng)用現(xiàn)狀

在國外，經(jīng)過美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲臨床腫瘤協(xié)會的大力倡導(dǎo)〔28～30〕，CRC-MDT在臨床的應(yīng)用已基本普及。在英國，直腸癌的MDT模式已被列入國家健康保險計劃〔31〕，2009年由歐洲委員會發(fā)起的European Partnership for Action Against Cancer(EPAAC)確定MDT為癌癥護理的一個關(guān)鍵因素〔32〕。在非胃腸道腫瘤領(lǐng)域，Chang等〔33〕研究提到MDT模式下的乳腺癌評估項目為許多乳腺癌患者提供了重要的第二診療建議，F(xiàn)rienland等〔34〕研究表示MDT管理環(huán)境下，晚期癌癥患者存活率提高。樓文暉〔35〕研究表明，MDT可為患者提供規(guī)范而全面的治療，減少診斷和治療的等待時間。在胃腸道腫瘤領(lǐng)域，Lan等〔9〕在MDT對CRC患者治療影響的研究中顯示，建立MDT能夠提高其病理報告的質(zhì)量，選擇更為合適的新輔助治療措施，提高癌癥護理的質(zhì)量。Munro等〔23〕研究表明，MDT+組5年生存率、死亡危險率的可調(diào)整性均高于MDT-組，且MDT對晚期CRC益處更明顯。Cheryl等〔18〕在胃腸道癌癥患者的診斷和管理影響的研究中提到，35%的胰腺與膽管瘤患者、20%的食管癌和胃癌患者、13%的CRC患者、27%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和肝癌患者的病情管理在MDT討論和決策后，均發(fā)生了改變。John Hopkins Hospital的胰腺癌中心發(fā)現(xiàn)通過MDT的臨床回顧，有24%的患者在管理對策上有改變〔36,37〕。

張盼盼等〔38〕提到MDT模式可幫助胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者獲得最佳診治方案，促進診斷、治療和康復(fù)的科學化和系統(tǒng)化。在黃靜等〔14〕的研究中，對頭頸部鱗癌病人，根據(jù)腫瘤分期、治療指南、患者具體情況，采用每周一次集中討論的形式，制定最合理的治療方案，不僅使整體滿意度得到提升，也使專科護理同質(zhì)化程度得到提升，推動了專業(yè)學科發(fā)展。朱美娟等〔39〕研究中，實施 MDT模式，降低了術(shù)后低位前切除綜合征(LARS)發(fā)生率，提高了長期護理在患者術(shù)后的干預(yù)效能。在臨床、護理等各個學科的密切協(xié)作下，蘇維等〔16〕在某病區(qū)的MDT試點工作順利開展，使患者得以享受到更為規(guī)范系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。李浩等〔40〕研究了MDT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CLM)患者中的應(yīng)用，MDT+組術(shù)前化療周期縮短，圍術(shù)期化療的順應(yīng)性提高，同時，CLM患者轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除率得到提升。

5 MDT目前存在的不足

國外一些研究顯示，發(fā)達國家MDT質(zhì)量差異較大〔41〕，給患者帶來益處的同時，也需耗費時間和人力，同時，由于患者往往不出席會議，治療建議可能沒有考慮病人的喜好及特殊治療建議對其所產(chǎn)生的心理社會影響〔42〕。而國內(nèi)自四川大學華西醫(yī)院首先引入MDT概念，開展CRC-MDT實踐以來，國內(nèi)大型醫(yī)療中心在開展CRC-MDT模式的同時，出現(xiàn)了發(fā)展質(zhì)量參差不齊的情況，與國外相比，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療水平總體落后且地區(qū)發(fā)展不均衡〔43〕，醫(yī)院管理體系不完善，?？谱o理起步晚，未形成體系等，使得CRC-MDT存在諸多不足，包括：①國內(nèi)缺乏高質(zhì)量的CRC-MDT模式，②在CRC領(lǐng)域尚缺乏關(guān)于MDT模式的大樣本多中心的隨機對照試驗(RCT)和前瞻性研究，③沒有專職人員進行聯(lián)系協(xié)調(diào)組內(nèi)人員，建立病歷數(shù)據(jù)庫及患者隨訪等〔44〕工作，④缺少患者參與，降低了治療方案的執(zhí)行力〔42〕，⑤?？谱o理人員人力不足，參與能力有限，⑥目前缺乏MDT模式的標準流程圖或臨床指南，⑦缺少對MDT團隊實施效果的有效評價方式，⑧缺少異步虛擬的MDT等省時省力的方法〔45〕。

綜上，CRC-MDT可提高癌癥患者生存率，改善其預(yù)后，但有研究認為目前尚缺乏足夠證據(jù)表明其與生存率及預(yù)后的關(guān)系〔10〕。應(yīng)開展相關(guān)的RCT，進行多中心、大樣本的研究甚至前瞻性研究。MDT實現(xiàn)多學科交叉融合對CRC患者進行綜合治療，增進了對疾病的了解，最終實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。而MDT在提高患者生存質(zhì)量及其滿意度方面的作用不清楚，當進一步調(diào)查MDT模式所耗費的時間、金錢和資源時，至關(guān)重要的第一步是去創(chuàng)造一個清晰、持續(xù)、國際上接受的定義，這樣它才能夠被系統(tǒng)地利用、比較和評估〔46〕。