孫冰生，李晨光，蘇延軍

當代胸外科的發(fā)展與各種新技術(shù)的應(yīng)用緊密結(jié)合。上世紀50年代肺葉切除開始作為肺癌的標準術(shù)式，70年代支氣管成形術(shù)和血管成形術(shù)開始應(yīng)用于肺癌外科，80年代以后心血管外科與普通胸外科結(jié)合應(yīng)用于局部晚期肺癌的治療，90年代末期電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）應(yīng)用于肺葉切除。2005年后達芬奇機器人（Robotic VATS，RVATS）開始廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)，然而肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃作為肺癌的標準術(shù)式并沒有改變。近幾年來，低劑量螺旋CT大規(guī)模應(yīng)用于體檢，磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity nodule，GGN）作為一種“新的疾病”被發(fā)現(xiàn)。本文對近30年非小細胞肺癌的微創(chuàng)外科治療進展進行綜述。

1 胸腔鏡肺葉切除和開胸肺葉切除

1.1 遠期生存比較 關(guān)于VATS和開胸肺葉切除的臨床療效比較一直缺乏Ⅲ期臨床隨機對照試驗（RCT）的支持，目前的數(shù)據(jù)均是不同醫(yī)學中心的回顧性研究。來自我國臺灣地區(qū)健康保險研究中心2004—2010年的5 222例肺癌手術(shù)患者，包括開放手術(shù)3 058例和VATS 2 164例，采用傾向匹配法比較了其中的1 848對患者1年、3年、5年的總生存（overall survival，OS）率，其中開放組分別為93.4%、79.3%和65.5%，VATS組分別為94.1%、80.9%和68.7%，2組差異無統(tǒng)計學意義；多因素分析顯示術(shù)式不是獨立的預后影響因素，VATS可作為肺癌根治的標準術(shù)式［1］。紐約紀念醫(yī)院腫瘤中心470例臨床Ⅰ期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中，172例采用 RVATS、141例采用VATS和157例采用開放手術(shù)，術(shù)后中位住院時間分別4 d、4 d和5 d（P＜0.001），而5年生存率分別為77.6%、73.5%和77.9%，3組間差異無統(tǒng)計學意義［2］。杜克大學胸心外科分析了收治的Ⅰ期肺癌患者，其中采用微創(chuàng)術(shù)式的包括7 824例VATS和2 025例RVATS，與9 390例開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)患者中位住院時間明顯縮短（5 dvs.6 d，P＜0.01），微創(chuàng)較開放手術(shù)患者2年生存率有所提高（87%vs.86%，P=0.04），然而5年OS率并未報道［3］。最近美國國家癌癥中心和退伍軍人健康中心的數(shù)據(jù)也提示Ⅰ期NSCLC患者行VATS和開放手術(shù)的遠期OS率無顯著差異［4-5］，但VATS患者住院時間縮短［2，4-5］，而兩者淋巴結(jié)升級率并無差異［3-4］，糾正了既往研究認為的VATS淋巴結(jié)清掃不如開放手術(shù)更徹底的觀點［6-7］。

1.2 VATS的適應(yīng)證 近幾年VATS已成為胸外科非常成熟的技術(shù)，其淋巴結(jié)清掃與開放手術(shù)的效果相當。盡管目前有學者報道VATS行氣管袖狀切除、氣管血管雙袖狀切除可用于治療中晚期的NSCLC患者［8］，但是后期的相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)較少，目前多數(shù)研究還是傾向VATS用于早期NSCLC患者。Chen等［9］比較了120例VATS和120例開放手術(shù)的局部晚期（Ⅱ期和ⅢA期）NSCLC患者，5年OS率（55.0%vs.57.1%，P=0.73）和無病生存（disease-free survival，DFS）率（49.1%vs.42.2%，P=0.40）差異無統(tǒng)計學意義。除了遠期生存的相關(guān)研究，意大利學者比較了VATS和開放手術(shù)患者術(shù)后3個月肺功能的變化，結(jié)果顯示2組的肺功能均較術(shù)前降低，并且降低程度也無顯著差異［10］。但有研究顯示，對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，VATS組的術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低［11］。盡管目前數(shù)據(jù)顯示VATS并無生存優(yōu)勢，但最近的一項RCT顯示VATS組術(shù)后疼痛改善和1年內(nèi)的生活質(zhì)量要好［12］。

總之，關(guān)于VATS和開放手術(shù)的臨床療效，正如美國普通胸外科醫(yī)師協(xié)會主席、梅奧診所胸外科醫(yī)生Dr.Allen所說：“time for a randomized trial（該是開展一項隨機對照臨床研究的時候了）”［13］。

2 肺段切除和肺葉切除

2.1 遠期生存的比較 對于ⅠA期NSCLC患者，選擇肺段切除還是肺葉切除目前尚存爭議。美國、日本及中國已開展的相關(guān)臨床研究尚未完成，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)多來自回顧性研究。日本學者Tsutani等［14］對分別行肺葉切除（n=383）和肺段切除（n=98）的2組患者進行傾向匹配分析，結(jié)果顯示2組的3年無復發(fā)生存（recurrence-free survival，RFS）率和OS率在肺葉切除和肺段切除患者間差異無統(tǒng)計學意義（RFS：87.3%vs.91.4%；OS：94.1%vs.96.9%），進一步分析顯示肺段切除更適合于臨床ⅠA期的肺腺癌患者。同樣是日本學者回顧性分析了251例臨床分期為cT1aN0M0的NSCLC患者，其腫瘤結(jié)節(jié)為純實性成份，每組傾向匹配分析了87例患者，結(jié)果顯示肺葉切除組和肺段切除組5年OS率（85%vs.84%）、10年OS率（66%vs.63%）以及5年和10年DFS率（80%vs.77%，64%vs.58%）差異均無統(tǒng)計學意義［15］。匹茲堡大學醫(yī)學中心通過傾向匹配分析了312對行肺段和肺葉切除的Ⅰ期患者，結(jié)果顯示術(shù)后復發(fā)率和5年OS率差異均無統(tǒng)計學意義［16］。一項回顧性研究分析了波蘭國家癌癥中心的231對行肺葉切除和肺段切除的Ⅰ期NSCLC患者，結(jié)果顯示5年OS率差異亦無統(tǒng)計學意義［17］。

然而，最近一項研究從美國國立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫篩選了15 760例NSCLC術(shù)后患者（T1aN0M0），根據(jù)切除腫瘤的大小分為T（腫瘤最大直徑）≤1 cm和1 cm＜T≤2 cm兩組，結(jié)果示肺段切除患者的OS和肺癌相關(guān)特異性的OS均較肺葉切除要差，而對于不適合肺葉切除的患者，其中1 cm＜T≤2 cm組推薦行肺段切除；而結(jié)節(jié)≤1 cm的患者行肺段切除和楔形切除OS并無差異［18］。另一項美國國家癌癥中心的研究篩選了13 606例患者，最終符合入組條件的患者根據(jù)術(shù)式分為肺葉切除、肺段切除和楔形切除3組，每組987例，中位OS分別為100個月、74個月和68個月，該研究認為亞肺葉切除的切緣陽性率高，而淋巴結(jié)清掃程度卻比肺葉切除要差［19］。

2.2 肺段切除的適應(yīng)人群 上述研究存在兩個問題：第一，所有研究并非隨機對照設(shè)計，部分行肺段切除的患者是因為高齡或心肺功能差等原因無法耐受肺葉切除而行肺段切除，這部分“被迫”行肺段切除的患者往往身體狀況差，術(shù)后并發(fā)癥和非腫瘤原因的致死率高；第二，對研究的腫瘤結(jié)節(jié)沒有進一步分析純GGN、混合型GGN和實性結(jié)節(jié)所占的比例及預后差異，因為這三種結(jié)節(jié)的病理及生物學特性明顯不同，大部分純GGN和混合型GGN的病理是原位腺癌或者微浸潤腺癌，而很多實性結(jié)節(jié)是浸潤性腺癌，三者的預后迥異。最近一篇關(guān)于亞肺葉和肺葉切除比較的Meta分析納入了54項研究共38 959例患者，該研究將患者分成意向組（intentionally，身體狀況能耐受肺葉切除）和妥協(xié)組（compromised，身體狀況無法耐受肺葉切除），結(jié)果顯示意向組患者肺段切除和肺葉切除的OS無差異，而妥協(xié)組肺段切除的OS較肺葉切除組差，提示對于身體狀況稍好的早期NSCLC患者（結(jié)節(jié)直徑＜2 cm、外周型、純磨玻璃結(jié)節(jié)）肺段切除是一個較好的選擇［20］。事實上，惡性GGN的病理基本上都是腺癌。韓國學者的一項回顧性研究顯示，Ⅰ期NSCLC患者大約81.9%為腺癌，3年OS率和DFS率在肺段切除組和肺葉切除組差異無統(tǒng)計學意義［21］。從上述研究可以發(fā)現(xiàn)，直徑＜2 cm的純GGN可能是肺段切除的潛在適應(yīng)人群，但結(jié)節(jié)的磨玻璃成分所占比例達多少適合肺段切除還需要前瞻性臨床研究進行驗證。

3 單孔和多孔胸腔鏡手術(shù)

2010年，西班牙醫(yī)生Diego Gonzalez完成了世界第一例單孔VATS肺葉切除手術(shù)，此后這一術(shù)式逐漸開始在世界范圍內(nèi)普及［22］。目前國內(nèi)單孔VATS技術(shù)的應(yīng)用較歐美更為廣泛，因此現(xiàn)有的大部分數(shù)據(jù)來自中國學者。我國臺灣地區(qū)的一項研究對比了單切口與多切口VATS肺葉切除的臨床療效，每組傾向匹配分析46例患者，結(jié)果顯示盡管2組間住院時間和術(shù)后并發(fā)癥并無差異，但是單切口VATS的手術(shù)操作時間更短（P=0.029），且術(shù)中出血更少（P=0.017），認為單切口VATS肺葉切除和肺段切除是安全可行的［23］。上海市肺科醫(yī)院報道了2012—2014年的1 063例單孔VATS手術(shù)患者，其中569例為肺葉切除，162例為肺段切除，其余為楔形切除和胸膜活檢術(shù)，患者術(shù)中發(fā)生血管損傷15例，中轉(zhuǎn)開胸率為4.6%（49例），平均手術(shù)時間（135±31）min，平均出血（117±47）mL，術(shù)后平均住院（6.2±2.6）d，無術(shù)中死亡病例，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率5.6%，提示單孔VATS是安全可行的［24］。最近一篇Meta分析比較了單孔和多孔VATS肺葉切除的臨床療效，共納入8項研究，發(fā)現(xiàn)單孔組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間和術(shù)后帶引流管時間短，但2組間圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開胸率無差異［25］。目前，單孔VATS的報道主要局限于該技術(shù)的安全性和可行性方面，其本身在世界范圍內(nèi)還沒有被廣泛應(yīng)用，很多臨床中心并未開展，因此5年OS率和DFS率還未見報道。但不可否認單孔VATS手術(shù)視野和切口創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢，并且操作過程更符合人體工程學以及沒有因支點效應(yīng)所產(chǎn)生的肋間副損傷。

4 VATS和RVATS

4.1 遠期生存比較 上世紀90年代中期機器人開始應(yīng)用于外科手術(shù)，2002年報道了世界第一例RVATS應(yīng)用于肺葉切除，直到2005年以后因其高清、三維、穩(wěn)定、固定、靈活等優(yōu)勢才開始廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)。相比國內(nèi)，歐美的RVATS開展較早。最近一項研究分析了美國普通胸外科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫（STS-GTS）2009—2013年的Ⅰ和Ⅱ期的NSCLC患者，包括1 220例RVATS和12 378例VATS，結(jié)果顯示RVATS手術(shù)時間更長（186 minvs.173 min；P＜0.001），術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后30 d的死亡率相似；中位住院時間均是4 d，2組術(shù)后淋巴結(jié)升級率相似［26］。紐約紀念醫(yī)院的研究分析了470例行肺葉切除的Ⅰ期NSCLC患者，包括172例RVATS、141例VATS和157例開放手術(shù)，結(jié)果RVATS可以切除更多站數(shù)的淋巴結(jié)（5vs.3vs.4，P＜0.001）；5年DFS率分別為72.7%、65.5%和69.0%，其中RVATS高于VATS組（P=0.047），然而多因素分析顯示該手術(shù)方式的選擇并非獨立的預后因素，該兩種方式對患者的遠期生存無影響［2］。

4.2 術(shù)后疼痛比較 有研究者比較了RVATS、VATS和開放手術(shù)患者術(shù)后急性和慢性疼痛的差異，其中RVATS 74例、VATS 227例、開放手術(shù)201例，急性疼痛限定于術(shù)后9 d內(nèi)，慢性疼痛用疼痛量表（pain detect）進行評估，結(jié)果顯示不管急性疼痛還是慢性疼痛，RVATS與VATS組并無差異，但是微創(chuàng)組（RVATS和VATS）急性疼痛明顯低于開放組（P=0.000 4），并且開放組患者術(shù)后更容易出現(xiàn)傷口麻木；有趣的是盡管RVATS和VATS組疼痛評分并無差異，但是有69.2%的RVATS組患者認為疼痛與手術(shù)本身有關(guān)，而VATS組只有44.2%［27］。

目前RVATS的應(yīng)用尚存爭議，部分學者認為RVATS并無明顯優(yōu)勢，并且費用高、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大。與VATS相比，筆者認為RVATS的操作學習曲線更短，容易掌握，且其手術(shù)適應(yīng)證范圍較VATS擴大，對于全胸腔粘連、復雜的胸外科手術(shù)（包括氣管血管的重建、吻合）更有優(yōu)勢，外科醫(yī)生對術(shù)中突發(fā)事件的掌控（尤其出血）較VATS更有信心；缺點是機器人操控臂缺少力反饋，且術(shù)者不能直接觸摸小結(jié)節(jié)進行定位?？傊?，RVATS帶給外科醫(yī)生的那種如同直視下操作的“隨心所欲”，處理突發(fā)事件的信心、體力和精力的節(jié)約是VATS所不具備的，這些優(yōu)勢是無法用數(shù)據(jù)評估的。

5 展望

當前新技術(shù)的應(yīng)用大大促進了微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，3D打印技術(shù)之于氣管組織工程，磁導航支氣管鏡對肺小結(jié)節(jié)的定位，近紅外線光學成像技術(shù)評估胸腺瘤切緣，3D-CT模擬技術(shù)輔助完成解剖性亞肺段切除術(shù)，微創(chuàng)近紅外胸腔鏡技術(shù)定位小結(jié)節(jié)等，能否改善遠期生存還需要進一步的研究。但從VATS應(yīng)用于肺癌治療的10余年的經(jīng)驗看，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比并無生存優(yōu)勢；RVATS較VATS也無生存優(yōu)勢。延長遠期生存固然是臨床工作所追求的重要目標，但是減輕術(shù)后患者的疼痛、縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量在近幾年來越來越受到廣大學者的重視，而這些正是快速康復外科理念在胸外科的實踐應(yīng)用。

［1］Wang BY，Huang JY，Lin CH，et al.Thoracoscopic lobectomy produces long-term survival similar to that with open lobectomy in cases of non-small cell lung carcinoma：a propensity-matched analysis using a population-based cancer registry［J］.J Thorac Oncol，2016，11（8）：1326-1334.doi：10.1016/j.jtho.2016.04.032.

［2］Yang HX，Woo KM，Sima CS，et al.Long-term survival based on the surgical approach to lobectomy for clinical stageⅠnonsmall cell lung cancer:comparison of robotic，video-assisted thoracic surgery，and thoracotomy lobectomy［J］.Ann Surg，2017，265（2）：431-437.doi：10.1097/SLA.0000000000001708.

［3］Yang CF，Sun Z，Speicher PJ，et al.Use and outcomes of minimally invasive lobectomy for stageⅠnon-small cell lung cancer in the National Cancer Data Base［J］.Ann Thorac Surg，2016，101（3）：1037-1042.doi：10.1016/j.athoracsur.2015.11.018.

［4］Yang CJ，Kumar A，Klapper JA，et al.A national analysis of longterm survival following thoracoscopic versus open lobectomy for stage I non-small-cell lung cancer［J］.Ann Surg，2017.doi：10.1097/SLA.0000000000002342.［Epub ahead of print］.

［5］Boyer MJ，Williams CD，Harpole DH，et al.Improved survival of stage Ⅰ non-small cell lung cancer：a VA Central Cancer Registry Analysis［J］.J Thorac Oncol，2017，12（12）：1814-1823.doi：10.1016/j.jtho.2017.09.1952.

［6］Licht PB，Jorgensen OD，Ladegaard L，et al.A national study of nodal upstaging after thoracoscopic versus open lobectomy for clinical stage Ⅰ lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2013，96（3）：943-949.doi：10.1016/j.athoracsur.2013.04.011.

［7］Boffa DJ，Kosinski AS，Paul S，et al.Lymph node evaluation by open or video-assisted approaches in 11，500 anatomic lung cancer resections［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（2）：347-353.doi：10.1016/j.athoracsur.2012.04.059.

［8］Huang J，Li J，Qiu Y，et al.Thoracoscopic double sleeve lobectomy in 13 patients：a series report from multi-centers［J］.J Thorac Dis，2015，7（5）：834-842.doi：10.3978/j.issn.2072-1439.2015.04.55.

［9］Chen K，Wang X，Yang F，et al.Propensity-matched comparison of video-assisted thoracoscopic with thoracotomy lobectomy for locally advanced non-small cell lung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2017，153（4）：967-976.e2.doi：10.1016/j.jtcvs.2016.12.008.

［10］Salati M，Brunelli A，Xiumè F，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy does not offer any functional recovery advantage in comparison to the open approach 3 months after the operation：a case matched analysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2017，51（6）：1177-1182.doi：10.1093/ejcts/ezx013.

［11］Jeon JH，Kang CH，Kim HS，et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small-cell lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease is associated with lower pulmonary complications than open lobectomy：a propensity score-matched analysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（4）：640-645.doi：10.1093/ejcts/ezt460.

［12］Bendixen M，J?rgensen OD，Kronborg C，et al.Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer：a randomised controlled trial［J］.Lancet Oncol，2016，17（6）：836-844.doi：10.1016/S1470-2045（16）00173-X.

［13］Allen MS.Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for lung cancer：time for a randomized trial［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2017，51（1）：175.doi：10.1093/ejcts/ezw312.

［14］Tsutani Y，Miyata Y，Nakayama H，et al.Oncologic outcomes of segmentectomy compared with lobectomy for clinical stage IA lung adenocarcinoma：propensity score-matched analysis in a multicenter study［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146（2）：358-364.doi：10.1016/j.jtcvs.2013.02.008.

［15］Koike T，Kitahara A，Sato S，etal.Lobectomy versus segmentectomy in radiologically pure solid small-sized non-small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2016，101（4）：1354-1360.doi：10.1016/j.athoracsur.2015.10.048.

［16］Landreneau RJ，Normolle DP，Christie NA，et al.Recurrence and survival outcomes after anatomic segmentectomy versus lobectomy for clinical stage I non-small-cell lung cancer：a propensitymatched analysis［J］.J Clin Oncol，2014，32（23）：2449-2455.doi：10.1200/JCO.2013.50.8762.

［17］Dziedzic R，Zurek W，Marjanski T，et al.StageⅠ non-small-cell lung cancer:long-term results of lobectomy versus sublobar resection from the Polish National Lung Cancer Registry［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2017，52（2）：363-369.doi：10.1093/ejcts/ezx092.

［18］Dai C，Shen J，Ren Y，et al.Choice of surgical procedure for patients with non-small-cell lung cancer≤1 cm or＞1 to 2 cm among lobectomy， segmentectomy， and wedge resection： a population-based study［J］.J Clin Oncol，2016，34（26）：3175-3182.doi：10.1200/JCO.2015.64.6729.

［19］Khullar OV，Liu Y，Gillespie T，et al.Survival after sublobar resection versus lobectomy for clinical stage IA lung cancer：an analysis from the National Cancer Data Base［J］.J Thorac Oncol，2015，10（11）：1625-1633.doi：10.1097/JTO.0000000000000664.

［20］Cao C，Chandrakumar D，Gupta S，et al.Could less be more?-A systematic review and meta-analysis of sublobar resections versus lobectomy for non-small cell lung cancer according to patient selection［J］.Lung Cancer，2015，89（2）：121-132.doi：10.1016/j.lungcan.2015.05.010.

［21］Hwang Y，Kang CH，Kim HS，et al.Comparison of thoracoscopic segmentectomy and thoracoscopic lobectomy on the patients with non-small cell lung cancer：a propensity score matching study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2015，48（2）：273-278.doi：10.1093/ejcts/ezu422.

［22］Ismail M，Swierzy M，Nachira D，et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for major lung resections：pitfalls，tips and tricks［J］.J Thorac Dis，2017，9（4）：885-897.doi：10.21037/jtd.2017.02.04.

［23］Wang BY，Liu CY，Hsu PK，et al.Single-incision versus multipleincision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：a propensitymatched analysis［J］.Ann Surg，2015，261（4）：793-799.doi：10.1097/SLA.0000000000000712.

［24］Xie D，Wang H，F(xiàn)ei K，et al.Single-port video-assisted thoracic surgery in 1 063 cases：a single-institution experience［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2016，49（Suppl 1）：i31-36.doi：10.1093/ejcts/ezv408.

［25］Harris CG，James RS，Tian DH，et al.Systematic review and metaanalysis of uniportal versus multiportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer［J］.Ann Cardiothorac Surg，2016，5（2）：76-84.doi：10.21037/acs.2016.03.17.

［26］Louie BE，Wilson JL，Kim S，et al.Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and robotic approaches for clinical stageⅠand StageⅡnon-small cell lung cancer using the Society of Thoracic Surgeons Database［J］.Ann Thorac Surg，2016，102（3）：917-924.doi：10.1016/j.athoracsur.2016.03.032.

［27］Kwon ST，Zhao L，Reddy RM，et al.Evaluation of acute and chronic pain outcomes after robotic，video-assisted thoracoscopic surgery，or open anatomic pulmonary resection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2017，154（2）：652-659.doi：10.1016/j.jtcvs.2017.02.008.