安友仲

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥患者的基本治療之一，這一理念已為全國(guó)眾多的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)同。但在日常臨床實(shí)踐中，不同的實(shí)施策略與臨床療效也常常引起同道們的困惑，例如程度的深淺、時(shí)機(jī)的把握、時(shí)間的長(zhǎng)短以及利弊的權(quán)衡等。

筆者近20年來(lái)在國(guó)內(nèi)率先強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU重癥患者的基本治療，與同道們大力推廣此概念，并相繼提出和闡釋了“無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”，“鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜治療之基礎(chǔ)”，以及“目標(biāo)不等于目的”等諸多理念。但近年來(lái)由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療成為熱門話題，各種概念伴隨著其相應(yīng)的證據(jù)紛至沓來(lái)，本來(lái)應(yīng)該作為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目標(biāo)的上述“深淺、時(shí)機(jī)、長(zhǎng)短”等問(wèn)題，反而被當(dāng)做治療目的而引發(fā)爭(zhēng)議、造成困惑。對(duì)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，大家已接受并理解其具有以下積極作用。（1）消除或減輕病患痛苦。（2）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，有助于治療措施安全完成。（3）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。但是對(duì)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最重要的器官功能保護(hù)作用，似乎往往只是簡(jiǎn)單提及，很少能夠落實(shí)于臨床實(shí)踐中。而器官功能保護(hù)，恰恰是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的核心目的。筆者擬就此略陳淺見。

1 器官功能保護(hù)的重點(diǎn)是器官功能適配與盡可能保留器官儲(chǔ)備功能

重癥醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)在于對(duì)各種病因所致的危重患者進(jìn)行多個(gè)器官功能狀態(tài)的連續(xù)監(jiān)測(cè)與判斷，并根據(jù)其病理生理機(jī)制進(jìn)行適宜的器官功能支持治療，進(jìn)而達(dá)到改善和保護(hù)器官功能、挽救生命的療效。可以說(shuō)，重癥醫(yī)學(xué)區(qū)別于臨床醫(yī)學(xué)其他兄弟學(xué)科的核心，即在于其通過(guò)多種監(jiān)測(cè)與治療手段，對(duì)機(jī)體多個(gè)器官功能狀態(tài)的迅速判斷理解以及支持替代治療。監(jiān)測(cè)所獲得的各種信息，需要經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)師基于其對(duì)病理生理機(jī)制的理解，去粗取精、去偽存真，產(chǎn)生出“自認(rèn)為正確”的判斷以指導(dǎo)治療，再根據(jù)患者對(duì)治療措施的反應(yīng)，不斷調(diào)整修正；如此循環(huán)往復(fù)，直至達(dá)到救治的療效。

但是，臨床上許多重癥患者往往危在旦夕，不給醫(yī)生從容地觀察病情與調(diào)整治療的時(shí)間，需要迅速地遏制病情進(jìn)展與器官功能的損傷。因此，如何能夠在維持基本生命體征的前提下，迅速將器官功能的代償負(fù)擔(dān)降至最低，使得全身各個(gè)器官盡可能節(jié)約并保留其功能，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療起著重要的作用。

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于多器官功能障礙（MODS）患者，醫(yī)生們往往強(qiáng)調(diào)支持與托升各個(gè)器官的功能，而較少談及調(diào)節(jié)乃至適度降低某些器官功能。

以膿毒癥（Sepsis）治療為例，機(jī)體自身的反應(yīng)常常表現(xiàn)為“高排低阻”，通過(guò)增加心率進(jìn)而提升心輸出量以達(dá)到增加氧輸送的目的；觀察到此現(xiàn)象后，臨床醫(yī)生曾長(zhǎng)期強(qiáng)調(diào)盡可能提高氧輸送以滿足機(jī)體急劇增加的氧消耗，但此時(shí)全身氧輸送的增加是以心輸出量、特別是心率的增加為代價(jià)的，同時(shí)還可能伴隨著全身器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)增加：一方面，心率的增加意味著心肌做功與耗氧增加，同時(shí)舒張期縮短、心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面，心輸出量的顯著增加意味著單位時(shí)間內(nèi)全身各個(gè)器官組織的循環(huán)容量增加，使得組織毛細(xì)血管靜水壓增加，液體向血管外組織滲出增加而致組織水腫，于肺尤甚，反而進(jìn)一步損害了肺泡-毛細(xì)血管的血氧交換和全身其他器官的組織氧合與細(xì)胞代謝。同時(shí)，缺氧和維持適度地通氣/血流（V/Q）比例也會(huì)增加患者的通氣努力，使得呼吸頻率加快，而呼吸幅度和頻率的增加將使得由于病變或水腫所致的塌陷肺泡與開放肺泡之間的交界區(qū)所受到的剪切力增加，從而加重肺組織損傷。腎臟也會(huì)因?yàn)槟I小球、腎小管的過(guò)度充盈而使跨球?yàn)V過(guò)壓下降，減少了腎小球?yàn)V過(guò)率而出現(xiàn)急性腎損傷。

過(guò)猶不及，一個(gè)或數(shù)個(gè)器官的竭力代償，甚至通過(guò)支持或替代治療使得其功能高出正常，未必是一件好事；反而有可能因?yàn)槠鞴俦舜碎g功能的不匹配而加重器官功能損傷并增加器官的代謝做功負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步損害或耗竭機(jī)體多個(gè)器官的儲(chǔ)備功能。

因此，抑制機(jī)體對(duì)于疾病過(guò)度應(yīng)激而產(chǎn)生的“交感風(fēng)暴”，在達(dá)到最基本的組織循環(huán)灌注、細(xì)胞代謝氧合的基礎(chǔ)上，盡可能讓器官休息、少做功、少耗氧，并盡量使得各個(gè)器官的功能在“夠用”的最低程度范圍內(nèi)彼此保持匹配，是臨床重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)行器官支持與器官保護(hù)的重要組成部分，而正確的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，則是其重要手段之一。

2 目的不等于目標(biāo)，目標(biāo)是達(dá)成目的過(guò)程中不同階段的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是器官功能保護(hù)，但是在向目的努力趨近的過(guò)程中，需要設(shè)置一些不同的目標(biāo)作為參照物，以判斷患者現(xiàn)狀與所期望的目的之間的方向和距離。

首先，需要評(píng)估重癥患者當(dāng)前各個(gè)器官的功能狀態(tài)及其代償儲(chǔ)備能力，了解患者的基礎(chǔ)健康狀況與既往病史。對(duì)于器官功能嚴(yán)重?fù)p傷或者既往有長(zhǎng)期慢性器官功能障礙以及高齡（器官儲(chǔ)備功能降低）的患者，必須盡量早期干預(yù)以避免其過(guò)度應(yīng)激代償而導(dǎo)致器官功能徹底衰竭；同時(shí)也要更加謹(jǐn)慎地應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，以盡可能避免和減輕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不利影響。

其次，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的前后，都必須對(duì)患者疼痛和意識(shí)狀態(tài)的程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)。因?yàn)橐环矫?，疼痛和焦慮、躁動(dòng)可能引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激性交感風(fēng)暴而增加心肺等器官的負(fù)擔(dān)；另一方面，過(guò)度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療又可能抑制機(jī)體的循環(huán)、呼吸等基本生命功能而危及生命。由于大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都有較強(qiáng)的脂溶性而易于蓄積體內(nèi)，且部分藥物代謝需要肝臟藥酶系統(tǒng)參與，因此不同個(gè)體對(duì)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的反應(yīng)差異往往較大，需要在治療前、治療過(guò)程中以及治療后保持連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，即所謂“無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”。

第三，需要合理地設(shè)計(jì)與選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的監(jiān)測(cè)評(píng)估目標(biāo)與工具。目的決定目標(biāo)，疼痛與焦慮躁動(dòng)的最大危害是加重心肺等器官的負(fù)擔(dān)或抑制其基本生命功能而增加其損傷風(fēng)險(xiǎn)；因此，需要根據(jù)患者的病情和耐受能力（器官功能儲(chǔ)備）以及治療前的疼痛和意識(shí)基礎(chǔ)狀態(tài)制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若病情重，器官儲(chǔ)備功能差，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)程度宜偏“深”；反之則宜偏“淺”。須注意，目標(biāo)應(yīng)為目的服務(wù)，在評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)的同時(shí)，必須監(jiān)測(cè)基本生命體征，以防止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物抑制呼吸循環(huán)的副作用損害。

同樣，對(duì)于某些重度顱腦損傷的患者，即使其處于重度昏迷狀態(tài)，難以通過(guò)量表評(píng)估其疼痛和意識(shí)狀態(tài)，但若其出現(xiàn)明顯的心率、呼吸增快等交感應(yīng)激、高代謝征象，危及器官（儲(chǔ)備）功能，亦需予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但目標(biāo)則可能更改為基本生命體征以及腦代謝狀態(tài)的相應(yīng)參數(shù)。

最后，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)與參數(shù)仍在不斷發(fā)展完善。例如目前評(píng)價(jià)疼痛的“重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）”和“疼痛行為量表（BPS）”就彌補(bǔ)了既往“數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）”只能對(duì)有應(yīng)答的清醒患者進(jìn)行評(píng)估的局限；而對(duì)于意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估監(jiān)測(cè)，之前被推薦應(yīng)用的Ramsay評(píng)分，也因?yàn)槠鋵?duì)于焦慮躁動(dòng)程度只有1分而不能區(qū)別分級(jí)，也逐漸被更多程度分級(jí)的Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和焦慮自評(píng)量表（SAS量表）所替代。

目前對(duì)于疼痛和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估監(jiān)測(cè)主要仍然是依靠患者或醫(yī)護(hù)人員的主觀量表觀察計(jì)分。但由于疼痛是受主觀因素影響較大的一種軀體體驗(yàn)，且重癥患者疾病本身或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療均可影響其意識(shí)狀態(tài)；因此近年來(lái)業(yè)界不斷致力于研發(fā)對(duì)于疼痛和意識(shí)狀態(tài)的客觀評(píng)估工具，例如經(jīng)皮電導(dǎo)測(cè)痛、瞳孔變化測(cè)痛、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）以及床旁腦電監(jiān)測(cè)等工具，但由于基礎(chǔ)疾病狀態(tài)各異和肌電以及各種電器設(shè)備的干擾，尚未臻完善。

3 在達(dá)成目的的過(guò)程中可能需要根據(jù)患者的病情變化不斷調(diào)整目標(biāo)

3.1 以基本生命體征穩(wěn)定為基礎(chǔ)，根據(jù)病情變化設(shè)定與調(diào)整目標(biāo) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目標(biāo)往往需要根據(jù)患者和病情的變化而不斷作出調(diào)整。對(duì)于剛剛進(jìn)入ICU的危重患者，特別是基礎(chǔ)器官功能差和病情危重的老年患者，往往一開始需要給予較“深”程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以迅速降低各器官的代謝負(fù)擔(dān)與氧耗需求，讓器官盡可能有“喘息之機(jī)”；而對(duì)于年輕且既往沒有慢性疾病和器官（儲(chǔ)備）功能損傷的患者，則可以將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)置得稍“淺”，允許機(jī)體各器官有一定程度的代償應(yīng)激，以避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量蓄積而延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間。同理，隨著病情好轉(zhuǎn)和器官功能改善，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜宜“由深轉(zhuǎn)淺”，一旦病情惡化，則可能將目標(biāo)設(shè)置“由淺入深”。

3.2 比較藥物治療作用和不良反應(yīng)，使治療趨利抑弊 “是藥三分毒”，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物同樣有其不良反應(yīng)。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療作為雙刃劍，在臨床使用中務(wù)必遵守“趨利抑弊”的原則，在達(dá)到治療目標(biāo)并趨近目的的前提下，盡可能使用最?。ㄉ伲┑乃幬飫┝浚员苊怄?zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在體內(nèi)的蓄積，減輕其對(duì)于呼吸循環(huán)的抑制和對(duì)于胃腸道平滑肌收縮蠕動(dòng)的抑制，減少ICU獲得性肌?。↖CU-AW）、深靜脈血栓、壓瘡以及藥酶代謝相互作用等不良影響。

為了達(dá)到上述趨利抑弊的目的，一方面需要根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，減少藥物在體內(nèi)的過(guò)量和蓄積；另一方面則必須學(xué)習(xí)掌握各種藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD），合理聯(lián)合用藥，使得N種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及冷靜藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)揮出“N個(gè)1相加＞N”的效果。

這里需要指出的是，近年來(lái)應(yīng)用日趨普遍的藥物“右美托咪定”，其實(shí)在嚴(yán)格意義上不應(yīng)該被歸屬于“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥”，而應(yīng)被稱作“冷靜藥物”。因?yàn)橛颐劳羞涠ǖ闹饕饔脵C(jī)制在于拮抗去甲腎上腺素所導(dǎo)致的交感風(fēng)暴：既抑制中樞“藍(lán)斑核”釋放去甲腎上腺素，又競(jìng)爭(zhēng)性激動(dòng)外周α2受體進(jìn)一步減輕交感神經(jīng)的興奮作用；但并不抑制腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，不消失患者的注意與記憶。所以，右美托咪定猶如中藥組方所講究的“君臣佐使”中的“佐藥”，以其抑制兒茶酚胺釋放，減輕交感風(fēng)暴的特殊作用，減輕患者過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)和器官功能代償，是一個(gè)很好的“冷靜藥”，其“抗交感風(fēng)暴作用”使得其與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合使用，有可能達(dá)到既減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量，降低不良反應(yīng)，又加強(qiáng)其器官保護(hù)正作用的目的；真正發(fā)揮“N個(gè)1相加＞N”的效果。

3.3 目標(biāo)為目的服務(wù)，目標(biāo)設(shè)立需要個(gè)體化 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目標(biāo)不應(yīng)局限于對(duì)于疼痛和意識(shí)乃至譫妄的評(píng)估，因?yàn)橥瑯映潭鹊奶弁椿蚪箲]譫妄對(duì)于不同患者的危害不盡相同，因此評(píng)估與監(jiān)測(cè)的目標(biāo)還應(yīng)該包括患者的基本生命體征和相關(guān)器官功能，例如：心率、呼吸、血壓以及肝、腎功能等。

盡管老年人或具有慢性器官功能損傷者較之年輕人或既往健康者需要更加積極嚴(yán)格的目標(biāo)范圍，但任何心率過(guò)快（＞120次/min）或過(guò)慢（＜50次/min）、呼吸過(guò)快（＞30次/min）或過(guò)慢（＜8次/min）以及血壓過(guò)低（平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg）都會(huì)加重器官功能的代償負(fù)擔(dān)而造成新的損害；同時(shí)，肝腎等器官功能的損傷會(huì)不同程度地干擾各種藥物的代謝與排泄，可能放大藥物的不良反應(yīng)損害。因此，在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的全過(guò)程（前-中-后），不僅需要根據(jù)各種量表監(jiān)測(cè)評(píng)估疼痛焦慮以及譫妄的程度及其變化，還需要根據(jù)患者的病史、病情及基本生命體征變化，個(gè)體化設(shè)定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的階段目標(biāo)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、根據(jù)個(gè)體目標(biāo)及時(shí)調(diào)整。

4 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向是盡可能保護(hù)機(jī)體的器官儲(chǔ)備功能

現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展已歷一個(gè)甲子，其“集中空間、集中患者、集中專家、集中（技術(shù)）設(shè)備”的理念與實(shí)踐，成功救治了大量危重患者，特別是在應(yīng)對(duì)突發(fā)、群發(fā)的公共衛(wèi)生事件中起到了無(wú)可替代的重要作用，確實(shí)得到了臨床醫(yī)學(xué)同道、患者、社會(huì)輿論以及政府的肯定。但是，其高昂的人力與物力成本也不可忽視，特別是隨著人口老齡化，經(jīng)過(guò)ICU救治成功的患者，尤其是老年人，其生活質(zhì)量和出院后的存活時(shí)間往往不盡如人意。離開ICU后的短期或低質(zhì)量生存使得“慢重癥”的概念日益為醫(yī)界、病患、家屬、社會(huì)乃至政府所重視，如何將有限的醫(yī)療資源合理而高效地使用，使得所救治的危重患者仍然能夠保持有質(zhì)量的生活，正逐漸引發(fā)醫(yī)療、社會(huì)、倫理、經(jīng)濟(jì)等多領(lǐng)域的思考和討論。

古語(yǔ)云：上醫(yī)不治已病治未病。所謂“未病”并非指健康無(wú)病，而是指機(jī)體的器官儲(chǔ)備功能已有損傷但尚未達(dá)到失代償狀態(tài)，器官功能尚在“勉力”代償維持于“正常范圍”。

毋庸諱言，重癥醫(yī)學(xué)所治療的均是器官功能已經(jīng)或非?？赡芗磳ⅰ罢系K”（失代償）的患者，但患者的各個(gè)器官?gòu)摹罢！钡健笆Т鷥敗敝g是有著一段長(zhǎng)短不等的“灰色地帶”的，這一段“灰色地帶”即所謂“器官儲(chǔ)備功能”。

即使是危重患者，其器官功能的損傷也仍然有相對(duì)的“早晚”之分。重癥醫(yī)學(xué)工作者必須盡量早期評(píng)估判斷患者的各器官儲(chǔ)備功能并對(duì)其加以積極的保護(hù)，使得患者在“康復(fù)”后各個(gè)器官仍能夠保持一定的儲(chǔ)備功能，不因任何輕微的勞累或疾病應(yīng)激而再次出現(xiàn)多器官功能障礙而危及生命，甚至死亡。

因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，應(yīng)該是盡一切可能降低全身各個(gè)器官的代謝應(yīng)激，減輕器官功能過(guò)度代償而導(dǎo)致的器官組織形態(tài)與功能儲(chǔ)備的損失，從而最大限度地保護(hù)器官儲(chǔ)備功能，給危重患者提供出院后盡可能高的生活質(zhì)量。

在達(dá)到上述器官保護(hù)與治療目的的過(guò)程中，為了少走彎路，提高療效，需要針對(duì)不同的患者、不同的病期、不同的疾病設(shè)定個(gè)體化的不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，以最大限度地?fù)P鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之利，抑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之弊；保護(hù)機(jī)體各器官的組織形態(tài)與功能儲(chǔ)備，以期使得重癥醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，更多的危重患者不但能夠被“救得活”，而且還能夠“活得好”。使得重癥醫(yī)學(xué)作為一門臨床專業(yè)，真正得到廣大病患、家屬、同行、社會(huì)及政府的由衷信任與支持，得以正確而可持續(xù)地穩(wěn)步前進(jìn)。