蘭莎 張國勝

【摘要】 目的：分析司維拉姆治療慢性腎衰竭維持性血液透析患者高磷血癥的有效性及對(duì)炎癥因子的影響。方法：選取本院2015年3月-2018年3月收治的慢性腎衰竭的高磷血癥患者70例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組給予碳酸鈣D3片治療，1片/次，餐中口服，2次/d；觀察組給予司維拉姆片治療，初始劑量1片/次，餐中口服，3次/d，治療2周后當(dāng)患者血磷>1.78 mmol/L時(shí)，每天給藥劑量增加1片，血磷1.13～1.78 mmol/L維持原劑量，血磷<1.13 mmol/L減量或停藥。比較兩組臨床療效、治療前后的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié)果：觀察組治療總有效率為94.29%明顯高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.200，P=0.040）。治療前兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CRP水平與治療前比較均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.971，P=0.325）。結(jié)論：司維拉姆治療慢性腎衰竭維持性血液透析的高磷血癥患者能夠有效降低患者炎癥因子水平，調(diào)節(jié)血磷水平，治療效果顯著，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 司維拉姆； 慢性腎衰竭； 血液透析； 高磷血癥； CRP

【Abstract】 Objective：To analyze the effectiveness of Sevelamer on hyperphosphatemia in chronic renal failure patients with maintenance hemodialysis and its influence on inflammatory factors.Method：A total of 70 patients with hyperphosphatemia of chronic renal failure admitted in our hospital from March 2015 to March 2018 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，35 cases in each group.The control group was given Calcium Carbonate D3 Tablets treatment，1 piece/time，oral meal，2 times/d；the observation group was given Sevelamer Tablets treatment，the initial dose 1 piece/time，oral meal，3 times/d，after treatment 2 weeks，when blood phosphorus tendency of patients were more than 1.78 mmol/L，daily dose increased by 1 tablet，the blood phosphorus tendency were 1.13-1.78 mmol/L to maintain the original dose， blood phosphorus tendency were less than 1.13 mmol/L to reduction or withdrawal.The clinical efficacy，the level of C reactive protein （CRP） before and after treatment and the incidence of adverse reactions between the two groups were compared.Result：The effective rate of the observation group was 94.29%，which was significantly higher than 77.14% of the control group，the difference was statistically significant （字2=4.200，P=0.040）.There was no significant difference in the CRP level between the two groups before treatment （P>0.05）；after treatment，the CRP level of the two groups were significantly lower than those before treatment，and the observation group was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions was 11.43% in observation group and 20.00% in control group，there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （字2=0.971，P=0.325）.Conclusion：Sevelamer in the treatment of hyperphosphatemia patients with maintenance hemodialysis of chronic renal failure can effectively reduce the level of inflammatory factors and regulate the level of blood phosphorus，the therapeutic effect is significant and the safety is good.

【Key words】 Sevelamer； Chronic renal failure； Hemodialysis； Hyperphosphatemia； CRP

First-authors address：Gaoan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Gaoan 330800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.038

慢性腎衰竭指的是多因素引發(fā)的慢性進(jìn)行性腎臟疾病，患者臨床主要表現(xiàn)為腎單位逐漸硬化，體內(nèi)水、酸堿度、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝物潴留，長期伴有高血磷癥狀，病情進(jìn)展至終末期階段極易誘發(fā)多系統(tǒng)組織衰竭情況，危及患者生命安全[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥屬于慢性腎衰竭病例高發(fā)并發(fā)癥類型之一，在全部慢性腎衰竭病例中達(dá)到了80%[2]。目前臨床多采用維持性血液透析治療慢性腎衰竭，糾正患者鈣磷代謝紊亂癥狀，但預(yù)后血磷控制效果有限。為了探索更加高效的治療方案，本文以本院接受司維拉姆治療的35例慢性腎衰竭維持性血液透析的高磷血癥患者為研究對(duì)象，對(duì)治療方案的有效性及炎癥因子的影響展開了下述研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年3月-2018年3月收治的慢性腎衰竭的高磷血癥患者70例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均接受血液透析治療；（2）透析時(shí)間均>6個(gè)月；（3）透析前血磷均>1.78 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾??；嚴(yán)重心、肺功能障礙疾?。粣盒阅[瘤；依從性差。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對(duì)照組，各35例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用金寶電子（中國）有限公司生產(chǎn)的Type AK95型血透儀對(duì)所有患者行透析治療，透析液使用碳酸氫鹽，血流量220～240 mL/min，透析液流量參數(shù)設(shè)置為400～500 mL/min，維持透析期間根據(jù)《慢性腎衰竭診療指南》給予患者對(duì)癥處理，包括糾正電解質(zhì)、酸堿度平衡、導(dǎo)瀉、抗感染、糾正高血壓和貧血、控制蛋白質(zhì)飲食等常規(guī)治療。在上述基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予患者碳酸鈣D3片（生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10950029，含鈣500 mg/片）治療，1片/次，餐中口服，2次/d。

觀察組給予患者碳酸司維拉姆片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130160，800 mg/片]治療，初始劑量1片/次，餐中口服，3次/d。治療2周后，當(dāng)患者血磷>1.78 mmol/L

時(shí)，每天給藥劑量增加1片，血磷1.13～1.78 mmol/L維持原劑量，血磷<1.13 mmol/L減量或停藥[3]。兩組患者的療程均為1個(gè)月，治療后比較臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組的臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者血磷水平<1.78 mmol/L；有效為血磷水平與治療前比較下降25%，但仍高于1.78 mmol/L；無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]?？傆行?顯效+有效。（2）采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測定治療前后兩組的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，患者治療前和治療1個(gè)月后清晨空腹靜脈采血3 mL，離心15 min，3 000 r/min，存于冰箱內(nèi)備用，配套試劑源于寧波瑞源生物科技有限公司，采用全自動(dòng)生化分析儀（Beckman Coucter k.k，型號(hào)：AU5811）測定炎癥因子水平。（3）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹脹、便秘、惡心嘔吐、高血鈣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女11例；年齡35～73歲，平均（58.29±6.53）歲。對(duì)照組男21例，女14例；年齡25～77歲，平均（58.47±6.42）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.29%明顯高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.200，P=0.040），見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例，發(fā)生率為11.43%；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)7例，發(fā)生率為20.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.971，P=0.325），

見表2。

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CRP水平與治療前比較均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，接受維持性血液透析治療的慢性腎衰竭患者極易發(fā)生繼發(fā)性高磷血癥，引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，造成轉(zhuǎn)移性鈣化等情況，影響患者生活品質(zhì)[5-6]。相關(guān)報(bào)道證實(shí)，高磷血癥可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、血管鈣化等癥狀發(fā)生，是導(dǎo)致慢性腎病患者死亡的主要危險(xiǎn)因素之一，傳統(tǒng)方案治療高磷血癥極易發(fā)生鋁中毒、高血鈣等不良反應(yīng)事件，因此探討更加高效、科學(xué)的高磷血癥治療方案成了臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤為關(guān)注的課題[7-8]。實(shí)踐證明，高磷血癥臨床治療的關(guān)鍵在于糾正體內(nèi)磷濃度，加強(qiáng)血液透析，嚴(yán)格限制患者磷攝入量，宜將患者日常磷攝入量控制在900 mg/d左右，并結(jié)合人體蛋白質(zhì)攝入需求及時(shí)調(diào)整進(jìn)食方案[9-10]。相關(guān)報(bào)道顯示，人體攝入磷類物質(zhì)多源于食物蛋白，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)控制好患者對(duì)磷的攝入量，這是因?yàn)橐坏┫拗七^度則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡等異常情況，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳踩Ｓ醒芯繑?shù)據(jù)顯示，通過高蛋白、低磷飲食控制可有效提高慢性腎病患者的生存率，達(dá)到改善預(yù)后的治護(hù)目標(biāo)[11-12]。

而司維拉姆作為一種陰離子交換樹脂，內(nèi)含多聚丙烯酰胺，具有良好的親水性。藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，司維拉姆經(jīng)口服進(jìn)入人體后，可于小腸近端處與水融合，膨脹后形成凝膠，通過氫鍵與磷酸根進(jìn)行離子交換和結(jié)合，促使結(jié)合物隨糞便排出體外，達(dá)到調(diào)控血磷的治療目標(biāo)[13-14]。大量研究結(jié)果證實(shí)，司維拉姆治療慢性腎衰竭的高磷血癥患者可有效降低其血磷水平，提高預(yù)后效果[15]。與上述分析一致，本組實(shí)踐證實(shí)，觀察組治療總有效率為94.29%明顯高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.200，P=0.040），表明觀察組采用的治療方案能夠有效促進(jìn)患者血磷水平恢復(fù)，治療效果顯著。

結(jié)合文獻(xiàn)資料整理結(jié)果可知，慢性腎衰竭患者均存在不同程度的持久性微炎癥現(xiàn)象，而司維拉姆能夠有效調(diào)節(jié)患者的CRP等炎癥因子水平，改善慢性腎衰竭患者心血管事件發(fā)生情況[16]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血液透析會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭合并高磷血癥患者處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，促使血管硬化，而血清CRP與患者動(dòng)脈血管粥樣硬化程度密切相關(guān)[17]。由文獻(xiàn)[18]報(bào)道可知，司維拉姆可顯著降低血清內(nèi)CRP等炎癥因子的水平，臨床療效確切，治療安全性較高。部分研究結(jié)果顯示，司維拉姆作為一種陽離子聚合物內(nèi)含金屬成分和鈣質(zhì)，可通過離子相互交換吸附磷，經(jīng)口服給藥后降低患者血鈣發(fā)生率，減少含鈣磷結(jié)合劑使用頻率，改善患者冠狀動(dòng)脈鈣化、低密度脂蛋白發(fā)生情況[19]。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在慢性腎衰竭患者接受維持性透析期間，給予患者司維拉姆治療安全性可靠，部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘等不良事件，但未見嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)事件，患者可持續(xù)性用藥，耐受度良好[20]。經(jīng)本文研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CRP水平與治療前比較均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示兩組采用的干預(yù)方案均可有效改善患者炎癥因子水平，但觀察組改善效果更加明顯。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.971，P=0.325），說明兩組采用的治療方案不良反應(yīng)防控效果相當(dāng)，安全性良好。

綜上所述，采用司維拉姆治療慢性腎衰竭維持性血液透析的高磷血癥患者能夠有效促進(jìn)患者炎癥因子水平恢復(fù)，降低患者血磷水平，提升臨床療效，安全性可靠，因此值得應(yīng)用與推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]靳政璽，張菁，王紅梅，等.不同透析方法對(duì)維持性血液透析患者骨代謝紊亂及成纖維細(xì)胞生長因子-23的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（2）：170-173.

[2]漆映輝，倪兆慧，曲曉璐，等.不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響[J].中國血液凈化，2016，15（2）：72-76.

[3]付群英，雷蕾，王穎，等.銀杏葉膠囊對(duì)終末期腎病維持性血液透析患者脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能、凝血功能及主要心腦血管不良事件的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（29）：3215-3218.

[4]鐘建，唐農(nóng)，史偉，等.溫陽通絡(luò)泄?jié)岱綄?duì)維持性血液透析患者血管鈣化的影響[J].中醫(yī)雜志，2016，57（7）：588-591.

[5]繆立英，金麗娜，沈建琴，等.西那卡塞對(duì)維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者血清FGF-23的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（13）：1447-1449.

[6]王菊，王海燕，張桂霞，等.慢性腎臟病患者血清25-羥維生素D水平及其影響因素分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，51（1）：106-109.

[7]唐新仿，尹忠誠，王曉玉，等.不同血液凈化方式對(duì)ESRD患者血清FGF-23清除效果觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（9）：802-804.

[8]趙文靜，褚以德，王寧寧，等.血清成纖維細(xì)胞生長因子23在維持性血液透析患者血管鈣化中作用的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2016，56（37）：104-106.

[9]劉睿.腎康注射液聯(lián)合血液透析治療對(duì)慢性腎功能衰竭患者腎功能、腎性貧血及細(xì)胞因子含量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（20）：2386-2389.

[10]尉芝苗，聶柳燕，周奇，等.碳酸鑭治療慢性腎臟病高磷血癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（12）：1394-1400.

[11]徐夢露，徐旭東，李雙，等.血液透析聯(lián)合結(jié)腸透析治療尿毒癥患者高磷血癥的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（4）：321-324.

[12]賈鳳玉，盧文婷，張洪彬，等.維持性血液透析患者骨鈣素和礦物質(zhì)與骨代謝紊亂指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].臨床腎臟病雜志，2017，17（7）：395-398.

[13]張金林.不同的透析膜對(duì)維持性血液透析患者血磷的清除情況[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（6）：61-63.

[14]徐巧瑩，趙蕙琛，李曉靜，等.碳酸司維拉姆輔助治療尿毒癥合并高磷血癥效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（26）：83-85.

[15]劉綏軍，邱慧鳴.鹽酸司維拉姆對(duì)糖尿病腎病患者血管鈣化的療效及機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（8）：1579-1581.

[16]李紅梅，劉素，陳建民，等.長期應(yīng)用碳酸鑭治療維持性血液透析高磷血癥患者的臨床療效及安全性[J].中國臨床研究，2017，30（9）：1201-1203.

[17]劉文花，胡文博，王曉瑞.低鈣透析液聯(lián)合活性維生素D及鹽酸司維拉姆治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床觀察[J].中國血液凈化，2014，13（7）：493-496.

[18]門鵬，唐惠林，周俊文，等.碳酸鑭在非透析慢性腎臟病患者中的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國新藥雜志，2016，25（2）：193-197.

[19]鄭慧，劉智楠.碳酸司維拉姆在慢性腎功能不全合并高磷血癥患者治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2016，56（14）：70-71.

[20]牛丹，呂佳，王曉培，等.司維拉姆治療維持性透析患者高磷血癥有效性和安全性觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（10）：1455-1457.