黃江湖

【摘要】 目的：觀察腰椎手術(shù)中應(yīng)用脊柱后正中旁肌肉間隙入路在神經(jīng)根減壓和減少肌肉損害中的作用，進(jìn)一步評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)脊柱后正中旁肌肉間隙入路的優(yōu)勢(shì)。方法：選取2014年9月-2015年8月本院收治的行腰椎手術(shù)患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用脊柱后正中入路，觀察組采用脊柱后正中旁肌肉間隙入路。比較兩組手術(shù)前后的神經(jīng)根減壓效果（VAS評(píng)分），術(shù)中切皮暴露肌肉即刻（T1）、牽開(kāi)器松開(kāi)2 h（T2）的肌肉肌酸磷酸激酶值。結(jié)果：術(shù)后1、3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2時(shí)，兩組肌酸磷酸激酶水平均低于T1時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰椎手術(shù)中應(yīng)用脊柱后正中旁肌肉間隙入路可增強(qiáng)神經(jīng)根減壓效果并減少手術(shù)過(guò)程中的肌肉損害，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎手術(shù)； 脊柱后正中旁肌肉間隙入路； 神經(jīng)根減壓； 肌肉損害

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of posterior median paraspinal muscle gap approachon nerve root decompression and muscle damage reduction in lumbar surgery，and to evaluate the advantage of posterior median paraspinal muscle gap approach.Method：A total of 60 patients who underwent lumbar surgery in our hospital from September 2014 to August 2015 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group received posterior median spine approach，and observation group adopted posterior median paraspinal muscle gap approach.The effect of nerve root decompression（VAS score） before and after operation between two groups was compared，and the muscle creatine phosphokinase between two groups was measured when the muscles were immediately exposed and the retractor was just loosened 2 h.Result：After operation 1 month and 3 months，the VAS scores of two groups were lower than those of before operation，and the observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.At T2，the levels of muscle creatine phosphokinase in two groups were all lower than those of T1，and the observation group was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of posterior median paraspinal muscle gap approach in lumbar surgery can enhance the effect of nerve root decompression and reduce the muscle damage during operation，which is worth popularizing.

【Key words】 Lumbar surgery； Posterior median paraspinal muscle gap approach； Neural root decompression； Muscle damage

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.032

腰椎骨折、腰椎滑脫癥、腰椎退行性病變以及椎間盤(pán)源性下腰痛是骨科常見(jiàn)疾病，臨床上主要使用手術(shù)治療[1-2]。目前，此類(lèi)腰椎手術(shù)常使用脊柱后正中入路[3]。研究發(fā)現(xiàn)，脊椎后正中入路在手術(shù)過(guò)程中需長(zhǎng)時(shí)間牽拉患者椎旁肌群，對(duì)患者椎旁肌群造成較大損傷，對(duì)于進(jìn)行椎弓板切除的患者，此入路往往限制操作，導(dǎo)致內(nèi)植物壓迫神經(jīng)，不能解除患者原有癥狀[1，4-5]。而脊柱正中旁肌肉間隙入路較正中入路無(wú)需牽拉患者椎旁肌群，在椎弓板切除術(shù)中顯露容易，內(nèi)植物置入準(zhǔn)確，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加解除患者癥狀的成功率[6]。本研究主要觀察腰椎手術(shù)中應(yīng)用脊柱后正中旁肌肉間隙入路在神經(jīng)根減壓和減少肌肉損害中的作用，進(jìn)一步評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)脊柱后正中旁肌肉間隙入路的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2015年8月本院收治的60例行腰椎手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)存在腰椎疾病，并伴有一側(cè)肢體疼痛或腰骶部疼痛，具有腰椎手術(shù)指征；患者既往無(wú)腰椎手術(shù)史；患者能夠配合完成相關(guān)檢查；患者及家屬對(duì)本研究方案均知情并簽署知情同意書(shū)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在高血壓、心律失常等心血管疾病或肝腎功能不全、中度以上貧血；既往有精神障礙、藥物成癮、麻醉藥過(guò)敏史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各30例。該方案通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后均取俯臥位，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度和心電圖，建立外周靜脈通路，使用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)麻醉，完成氣管插管后，使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚[丙泊酚6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.08～0.20 μg/（kg·min）]行麻醉維持，麻醉完成后開(kāi)始手術(shù)。（1）對(duì)照組采用脊柱后正中入路：于患者病變腰椎正中做一切口，逐級(jí)切開(kāi)皮膚、皮下組織直至腰背筋膜，鈍性分離找到相應(yīng)關(guān)節(jié)突并定位，使用椎弓根釘固定患者關(guān)節(jié)，X線透視確認(rèn)椎弓根釘置入準(zhǔn)確后，根據(jù)患者的病情采用相應(yīng)的操作，如切除棘間椎板、部分棘突，使用骨水泥強(qiáng)化，固定植骨融合等。（2）觀察組采用脊柱后正中旁肌肉間隙入路：于患者病變腰椎正中做一切口，逐級(jí)切開(kāi)皮膚、皮下組織直至有癥狀一側(cè)的腰背筋膜，確定多裂肌以及最長(zhǎng)肌位置，在兩者之間鈍性分離直達(dá)患者關(guān)節(jié)突，在分離過(guò)程中注意肌間隙中血管，可結(jié)扎避免過(guò)多出血，分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突，使用椎弓根釘固定患者關(guān)節(jié)，X線透視確認(rèn)椎弓根釘置入準(zhǔn)確后，根據(jù)患者的病情采用與對(duì)照組相同的相應(yīng)的操作。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）神經(jīng)根減壓效果評(píng)估：術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估患者疼痛，具體步驟為：評(píng)測(cè)人員使用A4紙一張，用直尺在紙上做一長(zhǎng)10 cm橫線，一端為0，一端為10，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，囑患者根據(jù)自身感受的疼痛感在橫線上標(biāo)一記號(hào)，計(jì)算此記號(hào)據(jù)0端距離評(píng)估患者疼痛程度。（2）患者肌肉損傷程度評(píng)估：分別在術(shù)中切皮暴露肌肉即刻（T1）、牽開(kāi)器松開(kāi)2 h（T2）提取患者肌肉標(biāo)本，所取標(biāo)本使用冰袋保溫，測(cè)定其肌酸磷酸激酶值并進(jìn)行對(duì)比，肌酸磷酸激酶值正常值50.0～310.0 U/L，越高代表肌肉損傷越重，越低代表肌肉損傷越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男16例，女14例；年齡30～75歲，平均（56.2±5.3）歲；影像檢查結(jié)果：腰椎滑脫8例，腰椎間盤(pán)突出12例，腰椎退行性病變10例。對(duì)照組男15例，女15例；年齡31～75歲，平均（57.1±5.7）歲；影像檢查結(jié)果：腰椎滑脫7例，腰椎間盤(pán)突出11例，腰椎退行性病變12例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組和對(duì)照組VAS評(píng)分均低于術(shù)前（t觀察組=14.14、18.37，P觀察組=0.00、0.00；t對(duì)照組=8.52、12.56，P對(duì)照組=0.00、0.00），且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肌酸磷酸激酶水平比較 T1時(shí)，兩組肌酸磷酸激酶水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2時(shí)，兩組肌酸磷酸激酶水平均低于T1時(shí)，且觀察組肌酸磷酸激酶低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腰椎手術(shù)是骨科常見(jiàn)手術(shù)，主要用于治療腰椎骨折、腰椎滑脫癥、腰椎退行性病變以及椎間盤(pán)源性下腰痛等。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)主要采用脊柱后正中入路，沿切口分離椎旁肌群，直達(dá)病變關(guān)節(jié)，在操作過(guò)程中，不僅要對(duì)椎旁肌群進(jìn)行剝離，還需持續(xù)牽拉壓迫，對(duì)椎旁肌群損傷較大，易導(dǎo)致缺血水腫，不利于患者恢復(fù)，甚至?xí)a(chǎn)生新的腰痛[8-12]。王翔等[13]研究表明，傳統(tǒng)入路可破壞腰椎穩(wěn)定性，增加術(shù)中出血，延緩患者早期活動(dòng)，不利于患者早期康復(fù)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加壓瘡、下肢深靜脈血栓等長(zhǎng)期臥床相關(guān)疾病的發(fā)生率。隨著對(duì)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷增加，脊椎后正中旁肌肉間隙入路逐漸應(yīng)用到腰椎手術(shù)當(dāng)中。脊椎后正中旁肌肉間隙入路無(wú)需大范圍剝離、牽拉椎旁肌群，對(duì)椎旁肌群損傷較小，可保護(hù)椎旁肌群功能[14-16]。姜睿等[17]通過(guò)對(duì)68例行胸腰椎手術(shù)的患者進(jìn)行觀察隨訪發(fā)現(xiàn)，椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)入路手術(shù)切口小，術(shù)中暴露清晰，出血量少，適用于大部分腰椎后路手術(shù)，如腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出癥等。本研究主要觀察腰椎手術(shù)中應(yīng)用脊柱后正中旁肌肉間隙入路在神經(jīng)根減壓和減少肌肉損害中的作用，進(jìn)一步評(píng)價(jià)脊柱后正中旁肌肉間隙入路的優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明兩組患者術(shù)后神經(jīng)根壓迫癥狀明顯減輕，即兩種手術(shù)入路均可有效改善患者癥狀，且采用脊柱后正中旁肌肉間隙入路進(jìn)行腰椎手術(shù)神經(jīng)根減壓效果優(yōu)于脊柱后正中入路，考慮其原因，主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)后正中入路在操作過(guò)程中需廣泛剝離椎旁肌群，且術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間對(duì)其進(jìn)行牽拉，導(dǎo)致其以及周?chē)M織缺血損傷，而椎旁肌群與維持脊柱穩(wěn)定性相關(guān)，椎旁肌群以及周?chē)M織的損傷可增加患者術(shù)后新的椎體退行性病變的發(fā)生，從而產(chǎn)生新的疼痛，導(dǎo)致患者疼痛改善有限[18-19]。T2時(shí)，兩組肌酸磷酸激酶水平均低于T1時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮其原因，可能是由于肌酸磷酸激酶主要存在于肌肉細(xì)胞當(dāng)中，當(dāng)肌肉受損時(shí)釋放入血，而使用脊柱后正中旁肌肉間隙入路進(jìn)行腰椎手術(shù)對(duì)患者椎旁肌肉損傷較少[20]，肌肉細(xì)胞中的肌肉磷酸激酶釋放入血較少所致，與以上結(jié)果相符。

綜上所述，腰椎手術(shù)中應(yīng)用脊柱后正中旁肌肉間隙入路可增強(qiáng)神經(jīng)根減壓效果并減少手術(shù)過(guò)程中的肌肉損害，值得推廣應(yīng)用。

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