胡志海 戴俊松

【摘要】 目的：探討不同手術(shù)方式治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：選擇2015年1月-2018年1月本院收治的110例股骨粗隆間骨折老年患者110例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各55例。觀察組采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療，對照組采用動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療，對比分析兩組手術(shù)及術(shù)后恢復指標、并發(fā)癥情況，同時評估兩組治療6個月后髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間與骨性愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.73%，顯著高于對照組的78.18%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折的效果更為理想，臨床應用價值較高，值得推廣借鑒。

【關(guān)鍵詞】 不同手術(shù)方式； 老年人； 股骨粗隆間骨折

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of different operative methods in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.Method：110 elderly patients with intertrochanteric fracture in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected，according to the random number table method，they were randomly divided into control group and observation group，55 cases in each group.The observation group was treated with proximal femoral nail antirotation（PFNA），the control group was treated with dynamic hip screw（DHS）.The recovery index and complications of the two groups were compared and analyzed，the hip joint function of the two groups was evaluated after 6 months of treatment.Result：Intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，and operative time and bone healing time were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The optimal rate of hip joint function was 92.73% in the observation group，significantly higher than 78.18% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of treatment of intertrochanteric fracture of the femur in the elderly with anti-rotation proximal nail is more ideal，the clinical application value is higher，which is worth using for reference.

【Key words】 Different surgical methods； Elderly； Intertrochanteric fractures

First-authors address：Leping Second Hospital，Leping 333300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.017

老年人髖部骨折是老年人常見的骨折類型，以股骨粗隆間骨折最為常見。老年人多合并多種基礎(chǔ)疾病，且身體功能減退，因而股骨粗隆間骨折治療難度也較大，需選擇合理的治療手段[1-2]。近年來，隨著骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，股骨粗隆間骨折的保守治療逐漸減少，而內(nèi)固定手術(shù)治療應用較多，可有效改善患者術(shù)后患肢功能及生活質(zhì)量。但是，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方式較多，需進一步探明更為可靠的術(shù)式[3-4]。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為股骨粗隆間骨折的常用內(nèi)固定術(shù)式，為此本研究擇取110例符合納入標準的股骨粗隆間骨折老年患者資料，比較以上兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2018年1月本院收治的110例股骨粗隆間骨折老年患者，納入標準：明確診斷股骨粗隆間骨折；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書；初次發(fā)病；年齡≥60歲。排除標準：嚴重骨質(zhì)疏松癥等不符合手術(shù)指征者；非首發(fā)的股骨粗隆間骨折；肝腎心肺功能嚴重衰竭者；無法耐受手術(shù)者；凝血功能異常者等。按照隨機分為對照組和觀察組，各55例。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用PFNA治療：腰硬聯(lián)合麻醉；C臂機下閉合復位；根據(jù)骨折位置在股骨大粗隆做縱切口；分離臀中肌顯露骨折端，大粗隆頂點稍外側(cè)空心骨錐鉆孔（前1/3及后2/3交界處），穿入導針，擴髓后，利用瞄準器置入帶連接器PFNA釘至股骨髓腔。側(cè)向瞄準桿及遠端瞄準器安裝螺旋刀片及遠端鎖釘，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，捶擊螺旋刀片至限深處；擰入主釘尾帽，透視檢查骨折復位及內(nèi)固定物情況，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組 采用DHS治療：腰硬聯(lián)合麻醉；牽引床牽引復位；C臂機透視下確診復位情況，滿意后，從患側(cè)大粗隆上方2 cm處向下做約10 cm的切口；切開并分離皮膚、肌肉及闊筋膜，暴露股骨大粗隆間外側(cè)及骨干上段部分；采用導針定位器引導置入導針，導針上方平行打入防旋導針；透視檢查導針位置和骨折復位是否滿意，確認無異常后，由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入直徑2 mm克氏針，繼而對鋼板與螺釘行安裝措施，擰進松質(zhì)骨螺釘并強化其方位的穩(wěn)定性；沖洗完畢后留置引流管，對手術(shù)切口行常規(guī)縫合措施。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 手術(shù)及術(shù)后恢復指標監(jiān)測 觀察并比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標（以術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥等為主）。術(shù)后患者每月來院復查，復查X線片，觀察兩組患者骨折骨性愈合時間。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能評估 兩組患者術(shù)后6個月，采用Harris髓關(guān)節(jié)評分量表評估髖關(guān)節(jié)功能改善情況[5]，該量表共有4個維度，即疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及肢體畸形，所對應分值分別為44、47、5、4分，總分0～100分，評分≥90分為優(yōu)、80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測 術(shù)后觀察患者骨折固定穩(wěn)定性、切口愈合情況及其他并發(fā)癥，對兩組并發(fā)癥發(fā)生率進行記錄，并進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組：男32例，女23例，年齡62～84歲，平均（74.18±11.03）歲，骨折類型按Evans分型標準：5例Ⅱ型、20例Ⅲ型，16例Ⅳ型、14例Ⅴ型。對照組：男31例，女24例，年齡62～86歲，平均（74.14±12.12）歲，骨折類型按Evans分型標準：3例Ⅱ型、21例Ⅲ型、19例Ⅳ型、12例Ⅴ型。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標及骨折骨性愈合時間比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間和骨性愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.73%，高于對照組的78.18%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者對于生活質(zhì)量要求相對較低，因而傳統(tǒng)治療該類骨折以保守治療為主，但是骨折愈合效果不佳，且長期臥床可導致臥床綜合征，老年患者死亡率較高，且生活質(zhì)量較差[6-7]。近年來。股骨粗隆間骨折的治療理念不斷更新，現(xiàn)代骨科研究認為早期手術(shù)和穩(wěn)定固定更有利于改善患者預后，因而鼓勵符合手術(shù)指征的老年患者，盡早采取有效的內(nèi)固定術(shù)式治療[8]。

老年股骨粗隆間骨折患者，多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥及內(nèi)科疾病，內(nèi)固定手術(shù)的治療要求多、難度大，需進一步降低手術(shù)風險，提高手術(shù)效果，縮短患者臥床時間，避免長期臥床增加患者并發(fā)癥及死亡風險[9-10]。當前，內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)實現(xiàn)了多種骨折的穩(wěn)定固定，可有效保護患者患肢功能，而多種內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)應用于老年人股骨粗隆間骨折治療中，并為早期康復鍛煉創(chuàng)造了良好機會，患者骨折愈合時間大大縮短，臥床及相關(guān)并發(fā)癥風險明顯降低，療效可靠[11-12]。PFNA是新一代股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，采用螺釘順應生理負重力線進行內(nèi)固定，與人體骨骼力學特點較為相符，可有效防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，固定效果較為穩(wěn)定[13-14]。DHS為高強度套筒式鋼板結(jié)構(gòu)固定系統(tǒng)，具有動靜力加壓特征，臨床應用較為廣泛，老年股骨粗隆間骨折中應用也較多，但是文獻[15-16]報道提示其手術(shù)創(chuàng)口大、組織損傷大、出血多，非理想術(shù)式。文獻[17-20]報道顯示，PFNA術(shù)式切口小、肌肉組織損傷小、操作難度較小，且固定效果可靠，在術(shù)后并發(fā)癥控制和預后功能恢復方面優(yōu)于DHS。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間和骨性愈合時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組（P<0.05），可知PFNA術(shù)后患者康復效果更好，康復速度顯著提升，有效避免了長期臥床問題，同時PFNA術(shù)式并發(fā)癥風險更低，患者手術(shù)安全性相對較高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（92.73%）顯著高于對照組（78.18%），差異統(tǒng)計學意義（P<0.05），可知PFNA術(shù)式在髖部功能改善方面更為理想，預后佳，臨床療效優(yōu)于DHS。

綜上所述，采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折的效果更為理想，臨床應用價值較高，值得推廣借鑒。

參考文獻

[1]魏巍，李強，王廣宏，等.不同手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（21）：4164-4167.

[2]崔麗，潘連強，胡三保，等.髓內(nèi)針內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效的生物力學分析[J].北京生物醫(yī)學工程，2017，36（1）：95-98.

[3]陶訓勛，陶新兵，江華，等.2種手術(shù)方法治療老年外側(cè)壁非完整型股骨粗隆間骨折的早期療效比較[J].安徽醫(yī)學，2017，38（3）：320-323.

[4]王汝武，衣英豪，李祥義，等.3種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（4）：382-383.

[5]顧軍，殷建，江濤，等.PFNA、DHS、ALP治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（3）：319-321.

[6]王煜，李志君，鄭玉鵬，等.PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14（4）：20-23.

[7]朱立軍，李曉飛，劉超，等.不同手術(shù)方法治療高齡股骨粗隆間骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2017，30（7）：607-611.

[8]林凡國，孫永明，華俊，等.骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016，26（8）：127-130.

[9]孫群周，阮成群，李光明，等.重建股骨距與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨傷，2016，29（8）：684-688.

[10]趙新勇，張玉宏，杜躍華.兩種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].實用骨科雜志，2016，22（1）：64-66.

[11]黃志勇，羅劍，尹國棟，等.PFNA和人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（12）：738-741.

[12]許慶利，范勇，王興元，等.PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（2）：106-110.

[13]賈真，林漲源.PFNA與ALP內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（6）：581-584.

[14]郭立平.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（4）：231-233.

[15]徐宏偉，楊成林，盧永偉，等.新材料InterTan治療52例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（3）：512-514.

[16]侯勇，李經(jīng)坤，司萌，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（3）：164-168.

[17]陳宇翔，唐佩福.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的研究進展[J].解放軍醫(yī)學院學報，2017，38（2）：171-174.

[18]魏建仝，鄭小龍，蘇秦柳曄，等.兩種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13（4）：60-64.

[19]何玉祥，李明.PFNA治療不同AO分型的股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].中國臨床研究，2016，29（3）：357-359.

[20]李貴堅，劉培倦，羅佳武，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者嚴重粉碎移位股骨粗隆間骨折的效果[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（18）：91-93.