俞瑩+翁險峰

[摘要] 目的 探討3種不同加溫方法對2～3 h時長腹腔鏡手術(shù)患者的影響。方法 方便選取福建協(xié)和醫(yī)院2016年8—12月共5個月中66例行腹腔鏡手術(shù)的患者隨機分為3組，每組22例，分為500HW組、250HW組及JW組。每例患者每10 min監(jiān)測輸入患者端液體溫度tl及核心溫度te直至拔管；同時紀(jì)錄患者拔管時間、蘇醒時間，3組患者所花費的經(jīng)濟成本。結(jié)果 與JW組相比， 500HW組患者50 min后患者te由36.45°C顯著降低至35.67°C（P<0.05） ，此后亦逐漸下降，至180 min時則顯著降低至35.59°C（P<0.05）； 250HW組患者100 min時te由36.40°C顯著降低至35.61°C（P<0.05） ，此后亦逐漸下降，至180 min時則顯著降低至35.64°C（P<0.05）。與250HW組相比，500HW組在全麻插管70 min為35.73°C，此后的各時間點也均顯著降低（P<0.05）；3組患者拔管時間：500HW組為18.2 min顯著高于JW組的12.6 min和250HW組的13.8 min，而JW組和250HW組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 250 mL恒溫箱加溫組能提供和專用輸液加溫儀同樣的加溫效果，并在經(jīng)濟效益上提供潛在優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 核心溫度；腹腔鏡手術(shù)；圍術(shù)期低溫

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（b）-0074-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the effect of three different heating methods on patients with 2 to 3 hours long laparoscopic surgery. Methods 66 patients underwent laparoscopic surgery from August to December 2016 in this hospital were conveniently divided into three groups（n=22）： 500HW group， 250HW group and JW group. Each patient was monitored for every 10 minutes of input fluid temperature tl and core temperature te until extubation； the patients extubation time， recovery time， and the economic cost of the three groups were recorded. Results Compared to the JW group， in the 500HW group， the patients te decreased significantly from 36.45℃ to 35.67℃（P<0.05） at 50 min， and then decreased to 35.59℃（P<0.05） at 180 min（P<0.05）， and in 250HW group， the te was from 36.40℃ decreased to 35.61℃ at 100 min（P<0.05）， and decreased as time went by， to 35.64℃ at 180 min（P<0.05）. Compared with the 250HW group， the 500HW group was 35.73℃ in the general anesthesia for 70 min， and then decreased at each time point（P<0.05）. The extubation time in the three groups： 500HW group was 18.2 min， significantly longer than that of the JW group of 12.6 min， and 250HW was 13.8 min， there was no significant difference between the JW group and the 250 HW group. Conclusion The 250HW group can provide the same warming effect as the JW group and provide a potential advantage in economic benefits.

[Key words] Core temperature； Laparoscopic surgery； Peri-operative hypothermia

體溫被認(rèn)定為人體重要的五大生命體征之一。圍術(shù)期低溫（perioperative hypothermia）的定義是指圍術(shù)期患者核心溫度<36°C[1]，研究顯示圍術(shù)期低體溫與住院天數(shù)的延長和住院費用的增加有關(guān)[2-3]。因此圍術(shù)期對體溫的監(jiān)測和對低體溫的預(yù)防及治療至關(guān)重要。研究報道術(shù)中輸入恒溫箱的液體可有效減少圍術(shù)期低體溫發(fā)生率[4-5]。故該研究選取福建協(xié)和醫(yī)院2016年8—12月共5個月中66例時長為2～3 h的腹腔鏡手術(shù)患者，比較兩種不同加溫輸液方法的效果患者術(shù)中的體溫變化、拔管時間及經(jīng)濟效益。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：該研究得到福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會許可，研究前告知患者可能的益處、風(fēng)險，征得患者同意并簽署知情同意書。該研究選取在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室行全身麻醉且手術(shù)時長在2～3 h的腹腔鏡手術(shù)患者，年齡≥18歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外科術(shù)中使用灌洗液患者或術(shù)中輸入血制品患者；②術(shù)前腋溫≥37.5°C，或≤35°C患者；甲亢患者、肥胖癥患者（BMI≥30 kg/m2）及孕婦；③術(shù)前服用ACEI抑制劑或鈣離子通道阻滯劑患者。采用隨機數(shù)字表法將納入該研究的66例患者分為分為：①500 mL恒溫水箱組（500HW組）：500 mL液體置于溫度為41°C的恒溫箱中加熱，患者麻醉誘導(dǎo)后即開始輸入該液體；②250 mL恒溫水箱組（250HW組）：250 mL液體置于溫度為41°C的恒溫箱中加熱，患者麻醉誘導(dǎo)后即開始輸入該液體；③電子輸血輸液加溫儀（JW組）：患者麻醉誘導(dǎo)后即開始輸入經(jīng)電子輸血輸液加溫后的液體，每組22例。兩組患者在手術(shù)時間，年齡，體重，性別，術(shù)前體溫，術(shù)中輸液量及麻醉藥用量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。endprint

1.2 研究方法

3組患者所輸乳酸鈉林格液體均經(jīng)上肢靜脈（20G）輸入。輸液速度參考現(xiàn)代麻醉學(xué)等輸液原則，麻醉誘導(dǎo)后1 h輸液量為10～15 mL/kg體重，此后輸液量為5～8 mL/（kg·h）。麻醉方式選取全憑靜脈誘導(dǎo)，使用咪達唑侖0.3 mg/kg（國藥準(zhǔn)字：H19990027），舒芬太尼0.3 mcg/kg（進口注冊證號：H20150125），丙泊酚1 mg/kg（進口藥品注冊證號：H20160352），順阿曲庫胺2 mg/kg（國藥準(zhǔn)字：H20090202），插管成功后選擇靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷1.0%～1.5%（國藥準(zhǔn)字：H20070172），根據(jù)血壓調(diào)整，微注泵2 mg/（kg·h）輸入丙泊酚，0.1 mcg/（kg·h）輸入瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20123422），每45 min追加順阿曲庫胺4 mg，至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸七氟烷，加大新鮮氣體流量排凈七氟烷，縫皮結(jié)束時停用靜脈麻醉藥丙泊酚及瑞芬太尼。

1.3 檢測指標(biāo)

患者入室時即根據(jù)手術(shù)室溫度記錄板所示溫度記錄手術(shù)室溫度t1，出室時再次記錄手術(shù)室溫度t2；并紀(jì)錄輸入患者端液體溫度tl；所有患者體溫測定均采用核心溫度te，核心溫度測量均為食道溫度測量，溫度計由鼻腔置入，置入深度控制在15 cm左右。麻醉誘導(dǎo)后（t1）體溫為所有患者靜脈注射咪達唑侖0.3 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg后測定及紀(jì)錄。麻醉誘導(dǎo)后每10 min測一次體溫。手術(shù)結(jié)束時和患者拔管時也分別紀(jì)錄患者體溫并紀(jì)錄每1例患者術(shù)畢至拔管時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，并采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前3組患者基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而如表2所示3組各時間點t1比較，與JW組相比， 250HW組和500HW組患者tl在全麻插管后各時間點均顯著降低（P<0.01）， JW 組患者各時間點 tl差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與250HW組相比，500HW組在全麻插管后10、20、30、40、60 min以及80 min之后的各時間點均顯著降低（P<0.05）；50、70、140、170 min 3組tl差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3組各時間點te比較， 與JW組相比，在全麻插管后50 min～拔管，500HW組患者te在各時間點均顯著降低（P<0.05），50～90 min 250HW組與JW組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；100 min～拔管250HW組患者te較JW組均顯著降低（P<0.05）；JW組組內(nèi)比較，在全麻插管0～30 min，160～180 min患者te與全麻插管時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；其余時間點均顯著下降（P<0.05）。與250HW組相比，500HW組在全麻插管70 min及以后的各時間點均顯著降低（P<0.05）；250HW組與全麻插管后0 min相比，插管30 min后各時間點te均顯著下降（P<0.05），插管0～20 min各時間點te差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；250HW組組內(nèi)比較，在全麻插管0～20 min患者te與全麻插管時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），30 min及以后的各時間點均顯著降低（P<0.05）。500HW組與全麻插管后0 min相比，插管30 min及以后各時間點te均顯著下降（P<0.05），插管0～10 min各時間點te差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），20min及以后的各時間點均顯著降低（P<0.05）。

3組患者輸液加溫產(chǎn)生的經(jīng)濟費用：JW組為400.6元；250HW組為29.3元；500HW組為8.2元。JW組顯著高于250HW組和500HW組（P<0.01），250HW組著高于500HW組（P<0.01）。

3組患者拔管時間：JW 組平均拔管時間為12.6 min；250HW組為13.8 min；500HW組為18.2 min，500HW組拔管時間顯著高于JW組和250HW組（P<0.05），JW組和250HW組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

體溫恒定是預(yù)防和降低圍術(shù)期并發(fā)癥的重要措施。采取各種可能措施維持患者圍術(shù)期體溫已成為麻醉醫(yī)生圍術(shù)期管理的重要技術(shù)。目前常用保溫措施中，液體加溫治療由于其方便實施等特點常用于中短手術(shù)患者，研究[6]指出在室溫環(huán)境下輸入1 L未加溫液體患者核心溫度下降約0.25°C。這提示患者靜脈輸液應(yīng)盡量采用液體加溫，從而最大程度降低圍術(shù)期低體溫溫的發(fā)生率。

3組患者術(shù)中核心溫度及拔管時間是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題，該研究首先比較了3組患者各時間點te，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，與全麻誘導(dǎo)相比，JW組下降并不明顯，且僅有1例患者出現(xiàn)了低體溫，而500 mL加溫組在全麻誘導(dǎo)50 min后則明顯降低（>0.2°C），彭順平等[6]的研究顯示輸入500 mL加溫液體，在為期1h的手術(shù)術(shù)后患者核心溫度較麻醉誘導(dǎo)前降低約1°C， 滿虹[7]則發(fā)現(xiàn)在全麻誘導(dǎo)后90 min，患者核心溫度的降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義，國內(nèi)外研究通常選取的時間間隔較長，因此患者具體在何時出現(xiàn)核心溫度的降低并無文獻報道，該研究將紀(jì)錄時間縮短至10 min，可能能更及時發(fā)現(xiàn)體溫的變化，該研究中輸入500 mL加溫液體的患者核心溫度下降較部分文獻早，推測原因可能與手術(shù)方式不同有關(guān)，已有文獻證實[8]，腹腔鏡手術(shù)由于體內(nèi)持續(xù)注入二氧化碳氣體、 部分手術(shù)術(shù)中開放腹腔導(dǎo)致熱量喪失等因素，易出現(xiàn)體溫降低。既往研究未對250 mL液體加溫進行報道，該次的研究發(fā)現(xiàn)250 mL加溫組在全麻誘導(dǎo)后的80 min出現(xiàn)了核心溫度>0.2°C的降低，這一結(jié)果可能提示在大于50 min而小于80 min的手術(shù)使用500 mL加溫液體效果可能差于250 mL加溫液體。與此相比，3組患者拔管時間相比，與JW組相比，250HW組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，500HW組則顯著延長。既往文獻[8]認(rèn)為500 mL加溫液體能顯著縮短患者拔管時間，然后在與溫液管加溫進行對比時，實驗結(jié)果則并不一致，該研究中，500HW組拔管時間較溫液管加溫組顯著升高，推測這可能與該研究選取對象為接受腹腔鏡手術(shù)患者及該院腹腔鏡手術(shù)患者平均年齡較高等因素有關(guān)。而該研究同時發(fā)現(xiàn)，與JW組相比，250HW組患者的核心溫度出現(xiàn)了顯著下降，但在蘇醒時間和拔管時間上并沒有出現(xiàn)顯著的延長，這一發(fā)現(xiàn)可能能進一步改善恒溫箱加溫液體對拔管時間的影響。

腹腔鏡術(shù)中輸液量目前無統(tǒng)一的結(jié)論，該次參考快速康復(fù)外科輸液相關(guān)文獻，選擇限制性輸液進行補液， 2～3 h的手術(shù)中患者的輸液量多控制在1.5～2 L以內(nèi)。3組各時間點tl比較，結(jié)果顯示在手術(shù)結(jié)束時，500HW和250HW之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，JW組和500HW 、25HW組均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。最后對比3組的經(jīng)濟效益，JW組患者相關(guān)花費顯著高于余下兩組。

綜上所述，中等時長腹腔鏡手術(shù)采用250 mL恒溫箱液體加熱能升高患者術(shù)后核心溫度，降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率同時節(jié)約了經(jīng)濟成本，可嘗試推廣。

[參考文獻]

[1] 喻麗麗，欒昕.全麻患者圍術(shù)期保溫護理對患者應(yīng)激及蘇醒狀況的效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（10）：94-96

[2] 劉元佳.圍手術(shù)期低體溫的危害及護理預(yù)防[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（35）：210.

[3] 靳紅緒，黃立寧，王忠義.加速康復(fù)外科策略對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志2016， 32（12）：1149-1153.

[4] 李淑賢，朱玉賢，哈娟.術(shù)中輸注加溫液體對腹腔鏡下膽囊切除老年患者體溫影響的觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（4）：361-363

[5] 潘繼品，邱飛梅，盧珺.兩種方法治療圍術(shù)期低溫寒戰(zhàn)比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013（11）：9-10

[6] 彭順平，謝艷麗，劉蔚.不同加溫液體放置在醫(yī)用恒溫箱內(nèi)的實際溫度調(diào)查研究[J].護理研究，2016，30（28）：3572-3573.

[7] 滿虹.術(shù)中保溫護理措施對患者核心體溫的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（1）：213.

[8] 蔡薈，李秀儒. 腹腔鏡術(shù)中低體溫對機體的影響及預(yù)防措施[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015（12）：108-109.

（收稿日期：2017-07-19）endprint