彭光華　杜傳策　鐘久慶

[摘要]目的 探討有無負壓吸引輸尿管軟鏡碎石技術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。方法 將已獲專利的可測量腎盂壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘（簡稱測壓吸引鞘）及腔內(nèi)灌注吸引壓力監(jiān)測控制平臺（簡稱平臺）設(shè)備與傳統(tǒng)輸尿管鏡鞘進行比較，對2016年1月～2017年3月我科室收治的96例直徑<2 cm的腎結(jié)石患者的臨床資料進行分析、比較，其中使用測壓吸引鞘連接壓力監(jiān)測控制平臺的智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓治療組的患者（A組）48例，無負壓吸引的輸尿管鏡鞘治療組的患者（B組）48例，比較兩組患者的術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 A組患者的手術(shù)時間短于B組，清石率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前，兩組的血清降鈣素原（PCT）及內(nèi)毒素（ET）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組24 h內(nèi)的PCT及 ET水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在預(yù)防腎盂高壓及提高碎石清石率方面，有壓力監(jiān)控及調(diào)節(jié)在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的效果顯著、優(yōu)勢明顯。

[關(guān)鍵詞]智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓；壓力反饋；輸尿管軟鏡；腎結(jié)石

[中圖分類號] R692.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（b）-0004-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of flexible uretroscopy lithotripsy treating renal calculus with or without pressure suction.Methods Patented measurable pressure of the renal pelvis ureteroscopic attraction sheath （abbreviated as pressure measuring sheath） and intraluminal perfusion pressure monitoring and control platform （abbreviated platform） equipment was compared with traditional ureteroscopic sheath.Clinical data of 96 patients with renal calculus （diameter<2 cm） treated in our department from January 2016 to March 2017 was analyzed and compared.Among tnem，group A （n=48） and group B （n=48） was given the platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath and traditional sheath without pressure suction respectively.The related indexes before and after operation were compared in patients between the two groups.Results The operation time in group A was shorter than that in group B，and the stone clearance rate was significantly higher than that of group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Before operation，serum procalcitonin （PCT） and endotoxin （ET） between the two groups were not statistically significant difference （P>0.05），after operation，there was a statistical difference of PCT and ET level within 24 hours between the two groups （P<0.05）.Conclusion Flexible ureteroscopy lithotripsy applied to the patented platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath has the obvious effect and a significant advantage of preventing the high pressure of renal pelvis and increasing the percentage of clearance rate.

[Key words]Automatically measure pressure of renal pelvic；Reflex of pressure；Flexible ureteroscope；Renal calculus

目前應(yīng)用輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石已越來越廣泛，而術(shù)中灌注流量大小是決定碎石效率、術(shù)野清晰度的一個重要因素，但高流量灌注容易導(dǎo)致腎盂高壓，腎盂內(nèi)壓（renal pelvic pressure，RPP）>30 mmHg會導(dǎo)致腎盂淋巴及靜脈系統(tǒng)反流，造成灌注液體及細菌、內(nèi)毒素（ET）等進入人體血液，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴重者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥危及生命，因此，如何提高灌注流量又能預(yù)防腎盂高壓是需解決的關(guān)鍵問題。我們前期的研究已證實，采用負壓吸引技術(shù)能有效降低微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)中的RPP，顯著提高手術(shù)安全性和效率，受此啟發(fā)我院針對上述問題自主研發(fā)專利產(chǎn)品即可測量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘及腔內(nèi)灌注吸引壓力監(jiān)測控制平臺設(shè)備，目前已被應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年1月～2017年3月在我院泌尿外科直徑<2 cm的腎結(jié)石患者的臨床資料。入選標(biāo)準：①直徑<2 cm的腎結(jié)石；②術(shù)前患者均留置輸尿管D-J管2周以上，無明顯尿路感染表現(xiàn)；③無明顯輸尿管狹窄和先天畸形；④無糖尿病等易感因素；⑤無腎功能不全。符合上述標(biāo)準的入組患者共96例，其中使用測壓吸引鞘連接壓力監(jiān)測控制平臺的智能監(jiān)控RPP治療組的患者（A組）48例，無負壓吸引的輸尿管鏡鞘治療組的患者（B組）48例，該研究通過醫(yī)學(xué)倫理會批準，參與研究的患者均簽署知情告知書。兩組入組患者的一般資料見表1。觀察指標(biāo)包括性別、年齡、結(jié)石負荷、術(shù)前血降鈣素（PCT）及術(shù)前ET，兩組的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組手術(shù)采用全身麻醉插管，患者取健側(cè)斜仰臥位，該體位結(jié)石往腎盂部集中而減少尋找結(jié)石時間，利于持續(xù)碎石。

A組（智能監(jiān)控RPP的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)治療組）手術(shù)方法如下。

1.2.1 新設(shè)備簡介 具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺（圖1）包括主控單元、灌注裝置、吸引裝置、壓力反饋裝置。平臺可以設(shè)定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值（20 mmHg）和極限值（30 mmHg）。平臺主控單元通過壓力反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)負壓吸引壓力并能實時顯示RPP?？蓽y量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘（圖2）內(nèi)徑F12，外徑F14，長度20～45 cm，吸引鞘的前端內(nèi)設(shè)有壓力感受器，后端有兩個連接通道，分別連接到壓力監(jiān)控反饋裝置及負壓吸引裝置，吸引通道在碎石過程中具有主動吸出碎石作用，壓力監(jiān)測反饋通道能實時監(jiān)測并反饋自動調(diào)節(jié)RPP。該系統(tǒng)通過吸引鞘的壓力感受器收集的壓力值反饋至平臺主控單元，智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負壓吸引壓力，使RPP維持在安全的腔內(nèi)壓力值，當(dāng)結(jié)石粉末或血凝塊等因素堵塞而導(dǎo)致RPP迅速升高超過警戒壓力值時，平臺會報警提醒，若RPP超過極限值，平臺會自動停機。

1.2.2 手術(shù)方法 用wolf輸尿管鏡先將留置的D-J管給予拔除，再沿斑馬導(dǎo)絲置入測壓吸引鞘，然后置入F8.5電子輸尿管軟鏡確認測壓鞘一端到達腎盂后即將測壓吸引鞘的測壓接口及吸引接口分別通過壓力傳感器和吸引管與平臺連接好，平臺選擇全自動模式，調(diào)節(jié)好參數(shù)，設(shè)置平臺全自動模式：灌注流量（50～100 ml/min），RPP控制值（-15～-2 mmHg），RPP警戒值（20 mmHg），RPP極限值（30 mmHg）。然后置入軟鏡進行觀察，確認結(jié)石位置后再置入科醫(yī)人200 μm規(guī)格光纖，功率大小通常為0.6～0.8 J/25～30 Hz，因患者取健側(cè)斜仰臥位時，患側(cè)腎盂部為最低位置，結(jié)石及碎石容易往腎盂部集中，大大縮短尋找結(jié)石的時間，術(shù)中可采用“崩落空場碎石法”，以利達到原位粉末化碎石效果，要求處理后的碎石顆粒直徑盡量<2 mm，碎石顆粒小于鏡鞘間隙同時吸引取出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑顆粒可通過退鏡逐步吸出，碎石過程中間歇性小幅度移動鏡體或退鏡以防較多碎石停留在鞘內(nèi)形成卡壓鏡體現(xiàn)象，鏡下仔細觀察碎石已在2 mm左右或以下，碎石殘留負荷量較少，估計術(shù)后能自行排石干凈時則無需再反復(fù)通過退鏡吸引取石，留置4.6FD-J管。

B組（無負壓吸引的輸尿管鞘治療組）手術(shù)方法： 同A組所述方法先拔除D-J管及留置F12或F14輸尿管軟鏡鞘，置入電子輸尿管軟鏡進行觀察，采用生理鹽水滴注，手動控制滴速，找到結(jié)石后用科醫(yī)人200 μm鈥激光進行碎石，設(shè)置功率0.6～0.8 J/25～30 Hz.光纖對準結(jié)石，進行碎石，將結(jié)石盡量粉碎至2 mm左右，術(shù)中沖水與抽水相配合以滿足碎石視野清晰及盡量避免腎盂高壓等風(fēng)險，碎石通過軟鏡鞘沖出體外，并使用cook套石籃將直徑3 mm左右碎石套住從輸尿管軟鏡鞘內(nèi)取出體外以減少結(jié)石殘留，碎石取石后常規(guī)留置F4.6D-J管。

兩組手術(shù)均由同一手術(shù)者完成，兩組輸尿管鞘均能滿意置入到腎盂處，術(shù)中、術(shù)后注意觀察患者的生命體征變化情況，術(shù)后24 h內(nèi)行血常規(guī)、電解質(zhì)、降鈣素原、內(nèi)毒素等檢查。術(shù)后3 d、1個月，復(fù)查腹部平片了解結(jié)石殘留情況，碎石直徑>4 mm定為殘留結(jié)石，直徑≤4 mm認為無臨床意義殘石，因此歸納為結(jié)石清除[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時間，住院時間，術(shù)后24 h內(nèi)PCT、ET的變化，術(shù)后3 d、1個月的殘石率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)+標(biāo)準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均按預(yù)定手術(shù)方式完成手術(shù)，術(shù)后3 d、1個月，復(fù)查腹部平片提示，A組的清石率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中A組術(shù)后3 d復(fù)查KUB有殘石的僅3例，清石效果圖見圖3；術(shù)后住院時間：A組最長5 d，最短1 d。血PCT是目前公認的診斷膿毒血癥的重要指標(biāo)，A組PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴術(shù)后發(fā)熱1例，提示合并細菌感染，B組PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴術(shù)后發(fā)熱共7例，1例術(shù)后生命征欠平穩(wěn)，PCT>0.5 ng/ml，考慮膿毒血癥，轉(zhuǎn)入ICU治療3 d后安返病房。兩組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后3 d殘石率、術(shù)后1個月殘石率、術(shù)后24 h內(nèi)PCT及E比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近些年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，用于上尿路結(jié)石的治療也越來越廣泛。軟鏡聯(lián)合鈥激光治療直徑<2 cm的腎結(jié)石尤為適宜[2-5]，由于軟鏡工作通道較小、灌注液引流通道迂曲狹長、操作過程中系統(tǒng)相對封閉，操作不慎，RPP容易發(fā)生變化，臨床上，已有不少軟鏡碎石術(shù)中術(shù)后導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的報道，原因可能與術(shù)中RPP過高，或碎石持續(xù)時間過長有關(guān)[6-8]，因此在輸尿管軟鏡碎石過程中監(jiān)測和控制RPP的變化非常必要，尋找一種能實時監(jiān)測RPP的方法也就具有重要的臨床意義。endprint

我們前期的研究已證實，采用負壓吸引技術(shù)能有效降低微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)中的RPP，顯著提高手術(shù)安全性和效率[9-12]，受此啟發(fā)并針對上述輸尿管軟鏡碎石問題我科室自行研發(fā)出醫(yī)用灌注吸引平臺和可測量RPP的輸尿管軟鏡吸引鞘，將兩者應(yīng)用于輸尿管軟鏡碎石術(shù)中。為進一步探討兩種不同輸尿管軟鏡技術(shù)在治療腎結(jié)石的臨床效果，1年多來運用上述兩種不同輸尿管軟鏡技術(shù)對直徑<2 cm的腎結(jié)石碎石術(shù)進行臨床對比研究，術(shù)前均留置D-J管2周以上，對輸尿管進行擴張，提高軟鏡鞘置入及手術(shù)成功率[13]，研究發(fā)現(xiàn)，使用智能監(jiān)控RPP的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)組因術(shù)中灌注流量大，視野清晰，健側(cè)斜仰臥位時，腎盂部位置最低，有利于持續(xù)原位粉末化碎石，大大提高碎石清石效率大大提高，保持手術(shù)連續(xù)性，最快1例碎石清石僅8 min，清石率>90%，而傳統(tǒng)人工注水法輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)組，因無測壓功能，術(shù)中灌注量較少，需間斷抽吸減壓，實際過程中往往術(shù)者和助手難以高度協(xié)調(diào)，容易造成因灌注少視野欠清晰，碎石清石速度慢，清石率相對較低，或者因灌注抽水失衡造成腎盂內(nèi)高壓，而RPP變化可以導(dǎo)致術(shù)后感染性并發(fā)癥，甚至尿源性膿毒血癥的發(fā)生。這主要是由于尿路結(jié)石，特別是感染性結(jié)石內(nèi)部含有數(shù)量較多的細菌和ET[8]。ET在腎盂高壓下反流入血是造成早期炎癥反應(yīng)綜合征的主要原因。操作亮等[14]報道，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中RPP的持續(xù)時間很重要，術(shù)后發(fā)熱與碎石術(shù)中帶來的RPP短暫性增高不相關(guān)，但是腎盂高壓（≥4.00 kPa）持續(xù)到一定程度（60 s），將會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率增高。袁蔭田等[15]也指出，輸尿管軟鏡術(shù)中存在腎盂反流并引起相關(guān)并發(fā)癥，腎盂反流的發(fā)生與術(shù)中腎盂高壓、高壓持續(xù)時間等因素相關(guān)，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)中灌注壓力高及手術(shù)時間長相關(guān)[16-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)使用輸尿管軟鏡鞘治療組，盡管部分碎石也通過套石籃套石從鏡鞘取出，但總體碎石殘留偏多，清石率偏低，平均手術(shù)時間較長，此外因無法實時監(jiān)測RPP，術(shù)中易出現(xiàn)腎盂高壓而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高，該組術(shù)后出現(xiàn)敗血癥1例，細菌感染合并反復(fù)發(fā)熱多例，手術(shù)風(fēng)險及平均手術(shù)時間明顯高于智能監(jiān)控RPP軟鏡吸引取石組，清石率明顯低于智能控壓組，這些結(jié)果提示智能監(jiān)控RPP的軟鏡吸引取石術(shù)治療直徑<2 cm的腎結(jié)石較之使用傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘治療優(yōu)勢明顯，隨著研究深入及設(shè)備的進一步更新，智能監(jiān)控RPP下的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)范圍可能將不斷增大。

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（收稿日期：2017-08-22 本文編輯：許俊琴）endprint