范周洪　李娟　聶少平　李平根

【摘要】 目的：研究經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：擷取本院收治的90例腰椎間盤突出癥患者，擷取時間為2015年3月-2017年3月，分組原則以抽簽法為主，分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。對照組予以釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，觀察組予以經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療。比較治療效果、手術(shù)情況、VAS評分、JOA評分以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與對照組治療效果比較，觀察組較好（P<0.05）；與對照組臥床活動時間比較，觀察組較短（P<0.05）；與對照組術(shù)中出血量比較，觀察組較少（P<0.05），與對照組JOA評分比較，觀察組較高（P<0.05）；與對照組VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組均較低（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可明顯促進腰椎間盤突出癥患者病情的改善，緩解疼痛，減少并發(fā)癥，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)； 腰椎間盤突出癥； 治療效果

Clinical Study on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy/FAN Zhouhong，LI Juan，NIE Shaoping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：033-036

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Method：90 patients with lumbar disc herniation admitted from March 2015 to March 2017 were divided into observation group（n=45） and control group （n=45）. The control group was treated with screw fixation system， and the observation group was treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. The curative effect， operative condition， VAS score， JOA score and complication rate were compared.Result：There was no significant difference in the operation time between two groups（P>0.05）.Compared with the control group，the effect of the observation group was better（P<0.05）.Compared with the control group，the bed time of the observation group was shorter（P<0.05）.Compared with the control group，blood loss of the observation group was less（P<0.05），and JOA score was highe than that of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，VAS score and the incidence of complications，the observation group were lower（P<0.05）.Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy can obviously promote the improvement of patients with lumbar disc herniation， relieve pain and reduce complications， which is worth learning from.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Lumbar disc herniation； Treatment effect

First-authors address：Yichun City Peoples Hospital，Yichun 336000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.008

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病，多以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的椎板開窗減壓術(shù)，創(chuàng)傷大且出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一定程度上延長了患者的恢復(fù)時間，大大降低了患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，成為了治療該病中的一項新技術(shù)，具有一定的優(yōu)勢[1]。本文筆者為了探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，特擷取本院收治的90例腰椎間盤突出癥患者查究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擷取本院收治的90例腰椎間盤突出癥患者，擷取時間為2015年3月-2017年3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI及CT均確診為腰椎間盤突出癥；（2）得到倫理委員會批準(zhǔn)；（3）研究前，家屬、患者均知情，并對《知情同意書》予以簽字；（4）年齡在18周歲以上（包括18周歲）[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、腎、肝等臟器合并重大疾病的；（2）哺乳期、妊娠期的女性；（3）腎功能、肝功能不健全的；（4）缺乏臨床資料的；（5）存在精神疾病、溝通障礙、意識不清醒的。（6）存在血液疾病、凝血功能障礙、重大感染以及免疫系統(tǒng)疾病的；（7）存在骨性腰椎管狹窄癥的[3]。分組原則以抽簽法為主，分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。觀察組男26例，女19例，年齡20～68歲，endprint

平均（44.06±23.15）歲；病程1～8年，平均（4.56±3.62）年。對照組男27例，女18例，年齡23～64歲，平均（43.52±20.06）歲；病程2～9年，平均（5.56±3.75）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 硬膜外麻醉，協(xié)助患者取俯臥位，切口位置選擇在腰骶部正中線，對兩側(cè)骶脊肌進行剝離，使得兩側(cè)椎板及棘突得以顯露，借助X線透視，將備好的椎弓根螺釘置入椎間隙上下椎體的椎弓根上，實施全椎板減壓術(shù)，將椎板去除，棘突制成骨粒，充分顯露椎間隙、神經(jīng)根及硬膜囊，將硬膜囊及神經(jīng)根牽開，將突出的髓核組織摘除，減壓神經(jīng)根管，松弛神經(jīng)根，用小骨刀或者小刮匙對椎板上軟骨、椎間隙髓核組織進行搔刮清理，將備好的骨粒置入，予以明膠海綿防止溢出骨粒，將內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)安裝，適當(dāng)進行加壓，對術(shù)野進行沖洗，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口[4-5]。

1.2.2 觀察組 術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢唑啉（國藥準(zhǔn)字H20045015，生產(chǎn)企業(yè)：悅康藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：0.5 g）2.0 g或克林霉素（國藥準(zhǔn)字H20013397，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇大紅鷹恒順?biāo)帢I(yè)有限公司，規(guī)格：4 mL∶0.6 g）1.2 g預(yù)防感染。取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)髂腰部墊高，髖膝關(guān)節(jié)屈曲。影像確定責(zé)任間隙、最大化顯露椎間孔。確定穿刺點：L4～5椎間隙穿刺點一般在L4～5棘間向頭端上移3～4 cm患側(cè)旁開11～13 cm 處；L5～S1間隙穿刺點一般在L5～S1棘間向頭端上移2～3 cm，患側(cè)旁開12～14 cm處。穿刺過程在影像監(jiān)測下進行：采用局部麻醉，于穿刺點以1%利多卡因作一直徑約2.5 cm皮丘，用18G套管穿刺針按椎間孔穿刺路徑逐層注射局麻藥，其中深筋膜層以局麻藥作直徑約3 cm環(huán)形浸潤，待進至相應(yīng)的上關(guān)節(jié)突部再次適量注射局麻藥以充分浸潤局部；調(diào)整穿刺方向經(jīng)安全三角區(qū)使穿刺針尖端抵至椎間盤后外側(cè)緣，退出針芯繼而經(jīng)套管置入彎針并刺入椎間盤內(nèi)中后部，注射約1 mL造影劑（碘佛醇）和亞甲蘭混合液（9∶1），對治療椎間盤髓核示蹤染色；退出彎針并調(diào)整穿刺針至下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后緣連線水平，換置導(dǎo)絲，于穿刺點部以導(dǎo)絲為中心做8 mm皮膚切口，順導(dǎo)絲由細(xì)到粗逐級插入導(dǎo)桿、磨鉆，并酌情剔除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，建立工作通道，最后安置工作套管（側(cè)位透視在相應(yīng)椎間孔下部、椎間隙后緣，正位透視過椎弓根內(nèi)緣近棘突部（圖1）。在水平位，工作套管前端應(yīng)位于椎體后緣。經(jīng)工作套管放置內(nèi)鏡觀察和辨識黃韌帶、出口神經(jīng)根、行走神經(jīng)根、髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、硬膜囊及椎間隙等組織結(jié)構(gòu)及病變情況，鏡下使用髓核鉗處理椎管內(nèi)突出椎間盤椎間盤、骨贅、黃韌帶等，使用低溫射頻止血、分離組織、行纖維環(huán)成型。待突出物去除、神經(jīng)根外膜血管充盈、神經(jīng)根和硬膜囊搏動明顯、止血徹底后結(jié)束鏡下操作，切口縫合1針（圖2），無菌包扎后送患者返回病房[6-7]。

圖1 術(shù)中工作套管安裝圖

圖2 手術(shù)切除的髓核

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 術(shù)后3 d，用Macnabs評分法評定治療效果，優(yōu)：疼痛癥狀基本消失，運動功能不受限，直腿抬高：陰性，可正常工作、生活，良：腰腿部存在輕微的疼痛感，運動功能輕微受限，直腿抬高：陰性，基本可正常生活，差：腰腿部的疼痛癥狀無明顯緩解，甚至存在加重的趨勢，運動功能嚴(yán)重受限，直腿抬高：陽性，生活不能自理[8]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.3.2 手術(shù)情況 手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.3.3 VAS評分 疼痛評分采用VAS評分法，10分的滿分，0分代表無痛、1～3分代表輕度疼痛、4～6分代表中度疼痛、7～10分代表劇烈疼痛[9]。

1.3.4 JOA評分 用JOA評分評定患者的腰部功能，分值在0～29分，分值越高，表明患者的功能障礙越小[10]。

1.3.5 并發(fā)癥 神經(jīng)損傷、退行性腰椎管狹窄、神經(jīng)根粘連發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組優(yōu)良率為95.6%，對照組為82.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.0500，P=0.0441<0.05）

2.2 手術(shù)情況 觀察組術(shù)中出血量比對照組少（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

2.3 VAS評分 觀察組術(shù)后3、6、9 d的VAS評分均比對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.4 JOA評分 觀察組術(shù)后1、3、6個月的JOA評分均比對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.5 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，對照組為20.0%，觀察組遠(yuǎn)高于對照組（ 字2=5.0748，P=0.0242<0.05）

3 討論

當(dāng)前，隨著人們生活壓力的逐漸增大以及生活習(xí)慣、坐姿的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢，嚴(yán)重威脅到了人們的生命健康。該病是由于腰椎間盤出現(xiàn)了退行性病變，或是受到外力造成腰椎間盤外力與內(nèi)力失衡，纖維環(huán)突然發(fā)生破裂，造成腰椎間盤的髓核突出，進而發(fā)為此病[11-12]。患者最主要的癥狀是腰腿疼，是由于馬尾神經(jīng)、脊髓、血管以及神經(jīng)根受到壓迫所致。當(dāng)前臨床治療該病的方法多種多樣，主要有理療、針灸、按摩以及牽引等，但是上述方法取得的治療效果不盡人意，且容易復(fù)發(fā)[13-14]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法并發(fā)癥的發(fā)生率很大，部分患者不耐受，尤其是老年患者，所以尋求一種安全的、高效的手術(shù)方法是當(dāng)前廣大臨床醫(yī)護人員廣泛關(guān)注的內(nèi)容[15]。endprint

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可在椎間孔鏡下找出突出的髓核，有效的減輕了椎間盤的張力，使得神經(jīng)根的壓迫得以解除，對相應(yīng)的軟組織、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)根具有一定的保護效果，同時緩解了患者腰腿痛等一系列臨床癥狀。該手術(shù)具有一定的微創(chuàng)化效果，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，該手術(shù)逐漸適用于游離型、脫出型以及突出型的腰椎間盤突出癥[16]。本研究結(jié)果顯示，治療效果：觀察組的優(yōu)良率為95.6%、對照組為82.2%，VAS評分：觀察組的遠(yuǎn)比對照組的低，觀察組的JOA評分遠(yuǎn)比對照組的高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該手術(shù)方法與小切口開窗手術(shù)比較，腰椎后方的結(jié)構(gòu)和組織得到了很好的保留，使得脊柱的穩(wěn)定性顯著增加，脊柱的活動度所受影響較小，患者術(shù)后的恢復(fù)速度極快，可盡早的下地活動，及早的進行功能鍛煉，大大縮短了治療時間，同時減輕了家屬以及患者的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[17]。故本文研究示，觀察組的術(shù)中出血量遠(yuǎn)比對照組的少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時間兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該手術(shù)方法不需要對硬膜囊以及神經(jīng)根進行分離，椎管內(nèi)的神經(jīng)以及組織所受的影響較小，所以術(shù)后椎管出現(xiàn)粘連、出血的概率極小，安全性更高，廣大患者易于接受，同時也適用于老年患者[18]。與以前椎間盤內(nèi)間接減壓的Yess技術(shù)相比，Tessys技術(shù)用磨鉆逐級擴大椎間孔，可避免工作通道擠壓出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)，而且工作通道安置在椎管內(nèi)，可直接摘除突出髓核減壓、顯露并松解神經(jīng)根，效果確切[3]。該技術(shù)創(chuàng)傷小、神經(jīng)干擾輕、不需導(dǎo)尿。術(shù)后第1天即可下床活動。故本文研究示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%低于對照組的20.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證實了經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥患者治療中的價值，在臨床中具有較大的推廣力度。Tessys技術(shù)椎間孔鏡下治療腰椎間盤癥，可以減少醫(yī)療資源的消耗，減輕社會負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效益。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者予以經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，患者的病情可見明顯改善，恢復(fù)速度顯著提升，有效減少了并發(fā)癥，效果確切，安全性更高，廣大患者值得信賴并予以推廣。

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（收稿日期：2017-10-13） （本文編輯：程旭然）endprint